/
/

Kongenital aniridi

  • Diagnos: Kongenital aniridi
  • Synonymer: Medfödd aniridi, Aniridi

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-03-25
Version: 2.1

ICD-10

Q13.1

Sjukdom/skada/diagnos

Kongenital (medfödd) aniridi är en allvarlig ögonsjukdom, som ofta leder till uttalad synnedsättning. Aniridi betyder att hela eller delar av regnbågshinnan (iris) saknas, vilket leder till ljuskänslighet. Den främsta anledningen till synnedsättningen är att gula fläcken (makula), det område på näthinnan (retina) där vi har vårt centrala seende, är underutvecklad.

Sjukdomen är känd sedan början av 1800-talet.

Aniridi kan ingå som ett sjukdomstecken vid WAGR-syndromet och Gillespies syndrom. Om dessa båda sjukdomar finns särskild information i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

I Sverige finns medfödd aniridi hos cirka 2-3 personer per 100 000 invånare. Det totala antalet personer med aniridi i Sverige är cirka 200. Sjukdomen förekommer lika ofta hos båda könen.

Sedan slutet av 1970-talet ingår ögonscreening i de undersökningar som görs av alla barn redan från födseln. Detta innebär att sjukdomen numera upptäcks tidigt.

Orsak till sjukdomen/skadan

Medfödd aniridi orsakas av en förändring (mutation) i arvsanlaget (genen) med beteckningen PAX6 på den korta armen av kromosom 11 (11p13). PAX6 styr ögats utveckling och har också betydelse för bland annat utvecklingen av hjärnan och bukspottskörteln. Genen är en så kallad homeoboxgen, vilket betyder att den styr många andra gener. Vid aniridi finns PAX6 bara i en fungerande kopia i stället för två, som är det normala.

Vid en mutation av PAX6 påverkas många olika delar av ögat. Vissa förändringar finns redan vid födseln. Mutationen påverkar regnbågshinnan, linsen, hornhinnans ytskikt och ögats avflödesvägar (kammarvinkeln). Dessutom anläggs näthinnan (inklusive gula fläcken) och synnerven på ett felaktigt sätt, med olika grad av synnedsättning som följd. Förändringarna blir bestående men varierar mellan olika personer med aniridi.

Ärftlighet

Kongenital aniridi nedärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

Symtom

Vid kongenital aniridi saknas regnbågshinnan mer eller mindre. De flesta med aniridi saknar synlig regnbågshinna. Redan hos nyfödda går det att se att pupillen är onormalt stor och vanligtvis omgiven endast av rester av regnbågshinnan i den yttre delen. Avsaknad av regnbågshinna leder till stor ljuskänslighet.

Figur. Ögat i genomskärning

Figur. Ögat i genomskärning

Synnedsättning visar sig oftast tidigt hos barn med aniridi. Den beror på en medfödd underutveckling av näthinnan och då särskilt gula fläcken, den del av ögat där vi har vårt skarpaste seende. Synskärpan kan variera, men de flesta har en uttalad synnedsättning och behöver synhjälpmedel. Några kan dock ha en god synskärpa.

Oftast tillstöter komplikationer, vilket leder till att synförmågan ytterligare kan försämras. Nedan följer exempel på sådana komplikationer:

Hos personer med kongenital aniridi utvecklas ofta sjukliga förändringar, keratopati, i hornhinnan (cornea), framför allt i hornhinnans ytskikt (epitel). De finns hos de flesta med sjukdomen, även hos små barn.

Hornhinneepitelet nybildas genom hela livet med hjälp av specifika stamceller som finns i övergångszonen mellan hornhinnan och bindehinnan (conjunktiva), det så kallade limbusområdet. För att stamcellerna ska utvecklas normalt krävs att de befinner sig i en miljö som gör att den omogna stamcellen utvecklas till just en hornhinneepitelcell. PAX6 styr andra gener som i sin tur påverkar stamcellernas omgivning (stemcell niche). Vid en mutation i PAX6 fungerar inte de andra generna på ett korrekt sätt, vilket gör att stamcellerna bildar defekta epitelceller. Den naturliga barriären mellan hornhinnan och bindehinnan blir satt ur spel. Det gör det möjligt för bland annat blodkärl från bindehinnan att växa in över hornhinnans yta. Förändringarna börjar i hornhinnans yttre perifera del i form av molnlika grumlingar som innehåller blodkärl. De har ett speciellt utseende som är karaktäristiskt för aniridi. I senare stadier ökar grumlingarna i omfattning och närmar sig hornhinnans centrum med tilltagande synnedsättning som följd. Hornhinneförändringarna ger också upphov till smärtsamma sår på grund av bland annat försämrad läkningsförmåga.

Hos personer med aniridi utvecklas ofta grå starr (katarakt) tidigt i livet och kan komma redan hos små barn. Däremot är det ovanligt med medfödd grå starr. Fler än hälften av alla med aniridi får grå starr. Operation av katarakt är mer riskfylld vid aniridi, bland annat beroende på att linsens upphängningsapparat inte är normal. Linsen kan också vara förskjuten (luxerad).

Grön starr (glaukom) vid aniridi beror oftast på missbildningar i kammarvinkeln. Ögats näringsvätska bildas i den bakre kammaren, transporteras genom pupillen och lämnar ögat i den främre kammarvinkeln genom ögats avflödesvägar (trabekelverket och Schlemms kanal). Vid missbildningar fungerar avflödesvägarna inte som de ska, vilket gör att trycket i ögat stiger. Detta kan orsaka skador på synnerven (nervus opticus), vilket leder till ytterligare synnedsättning. Grön starr utvecklas hos mer än hälften av alla personer med kongenital aniridi och kräver ofta avancerad behandling. En del föds med grön starr (kongenitalt glaukom), men oftast utvecklas glaukomet under ungdomsåren eller i tidig medelålder (sekundärt glaukom). Vid kongenitalt glaukom är oftast avflödesvägarna i kammarvinkeln täckta av ett membran som innehåller blodkärl med utgångspunkt från regnbågshinnan, medan problemet vid sekundärt glaukom) snarast beror på att kammarvinkeln blockeras av resterna av regnbågshinnan. Vid båda typerna av grön starr kan dessutom Schlemms kanal saknas. Utan effektiv behandling kan grön starr leda till bestående synnedsättning eller blindhet.

Vid aniridi produceras tårar i normal mängd, men däremot saknar de den vidhäftande förmåga som normal tårvätska har. Personer med aniridi får därför lättare irritation på ögats yta, eftersom tårarna inte kan skydda den på normalt sätt.

Snabba, ofrivilliga ögonrörelser (ögondarr, nystagmus) finns ofta hos personer med medfödd synnedsättning. Ungefär tre fjärdedelar av alla med aniridi har någon form av nystagmus. Detta beror på underutvecklingen av gula fläcken och näthinnan, vilket leder till bristande förmåga att fästa blicken på en exakt punkt.

Diagnostik

Aniridi konstateras oftast i nyföddhetsperioden, eftersom stora delar av regnbågshinnan fattas och barnen blir ljuskänsliga. Pupillerna är mycket stora, och ofta syns bara en liten rest av regnbågshinnan. Det förekommer variationer, där endast mindre delar av regnbågshinnan saknas. Skillnader mellan de båda ögonen kan också förekomma.

Vid misstanke om sjukdomen ska barnet alltid undersökas av en ögonläkare. Små barn kan behöva undersökas under narkos. Så gott som alltid ses en underutveckling av den centrala delen av gula fläcken. Redan hos små barn går det att se specifika förändringar i den perifera delen av hornhinnan. Dessa förändringar är ofta avgörande för att diagnosen ska kunna ställas. Missbildningar i kammarvinkeln är också vanligt. Ögontrycket ska alltid mätas.

Om sjukdomen finns i släkten stärks misstanken. De flesta barn med aniridi har en förälder med sjukdomen.

DNA-analys för att påvisa mutationer i PAX6 bekräftar diagnosen. Barn med konstaterad aniridi, som inte har sjukdomen i släkten, ska gentestas, framförallt för att utesluta en större mutation som omfattar den närliggande genen WT1. En deletion som omfattar både PAX6 och WT1 kan leda till WAGR-syndromet (W står för Wilms tumör, en elakartad njurtumör som främst drabbar små barn, A är en förkortning för aniridi, G står för urogenitala missbildningar och R är en förkortning av mental retardation, det vill säga utvecklingsstörning).

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Personer med aniridi ska under hela livet regelbundet undersökas av en ögonläkare. En av anledningarna är att en begynnande grön starr ska upptäckas så tidigt som möjligt. Barn som har en förälder med sjukdomen ska tidigt undersökas av ögonläkare även om de inte har några symtom. Grön starr behandlas oftast i första hand med trycksänkande ögondroppar, men operation blir vanligtvis aktuell senare. Barn som föds med grön starr opereras oftast tidigt.

Hos personer med aniridi är ögonen mycket känsliga för ögonoperationer, till exempel operation av grå starr. En allvarlig komplikation är skador på hornhinnan med sårbildning och ökande grumlingar som följd. Innan läkare i samråd med patienten fattar beslut om en ögonoperation bör riskerna noga vägas mot nyttan.

Alla personer med aniridi bör behandlas med tårersättningsmedel (ögondroppar eller salvor), eftersom de egna tårarna för det mesta inte har en normal sammansättning. Tårersättningsmedel kan lindra värk och ljuskänslighet som beror på sprickbildningar på det yttersta skiktet av hornhinnan.

Ögondroppar ska vara utan konserveringsmedel, eftersom konserveringsmedel kan skada hornhinneepitelet.

Vid grumlingar av hornhinnan ger en vanlig hornhinnetransplantation ingen förbättring utan kan snarare försämra tillståndet. Däremot kan transplantation av nya stamceller till hornhinnan åstadkomma en förbättring under en längre tid. Efter operationen behövs långvarig behandling med läkemedel mot avstötning (immunosuppressiv behandling) i samma omfattning som vid andra organtransplantationer. Denna behandling kan ge en del biverkningar.

Om man har en synnedsättning behöver man synhabilitering för att få hjälp att använda sin synförmåga och/ eller lära sig tekniker som kompenserar för synnedsättningen. Glasögon ska provas ut om det behövs, medan kontaktlinser oftast är mindre lämpliga, eftersom hornhinnan är mycket känslig. Förstorande synhjälpmedel kan provas ut, som förstoringsglas, glasögon för närarbete, kikare, förstorande TV-system och anpassade datorer, samtidigt som barnen får träna att använda dem. Filterglasögon kan förbättra kontrastseendet och minska ljuskänsligheten. Belysningen kan också behöva anpassas.

Ofta behöver omgivningen anpassas för att kompensera för synnedsättningen. Det gäller den fysiska miljön, men lika viktig är den sociala miljön, det vill säga att personer i närmiljön har kunskap om hur de ska bemöta barnen och ungdomarna på ett bra sätt.

Barn med synnedsättning går i vanliga förskolor och skolor men behöver tillgång till anpassad pedagogik och lämpliga läromedel. Skolans personal har behov av kunskap och vägledning av en pedagog med synutbildning. Inom Specialpedagogiska skolmyndigheten finns sådana resurser, se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå.

Yrkesval och socialt liv kan påverkas av synnedsättningen. Åtskilligt kan dock göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för synnedsättningen. Pedagogiska, tekniska, psykologiska och sociala åtgärder anpassas efter ålder och livssituation.

Praktiska tips

Tips och råd till föräldrar samt information om bländningsskydd finns på Aniridi Sveriges hemsida, www.aniridi.se.

Resurser på riks-/regionnivå

Resurser för ögondiagnostik finns vid landets ögonkliniker, där även provtagning för genetisk diagnostik görs.

Genetisk diagnostik görs vid kliniskt genetiska avdelningar vid landets universitetssjukhus.

Resurscenter syn är ett nationellt resurscenter inom Specialpedagogiska skolmyndigheten, www.spsm.se. Centret är förlagt till Stockholm och Örebro. Här erbjuds specialpedagogisk utredning för barn och ungdomar med synnedsättning samt för barn och ungdomar med synnedsättning och ytterligare funktionsnedsättningar. Utredningen sker på hemorten och vid resurscentret i Stockholm eller Örebro och alltid i samverkan med lokala resurser.

Resurscenter syn/Stockholm, besöksadress Rålambsvägen 32 B, postadress Box 121 61, 102 26 Stockholm, tel 010-473 50 00, e-post rc.syn.stockholm@spsm.se.

Resurscenter syn/Örebro, besöksadress Eriksbergsgatan 3, 702 30 Örebro, postadress Box 9024, 700 09 Örebro, tel 019-676 21 00, fax 019-676 22 00, e-post rc.syn.orebro@spsm.se.

Resurspersoner

Med dr Ulla Edén, avd för oftalmologi, Hälsouniversitet, 581 85 Linköping, e-post ulla.eden@gmail.com

Professor Per Fagerholm, ögonkliniken, Universitetssjukhuset, 581 85 Linköping, e-post per.fagerholm@liu.se

Docent Anna Lundvall, S:t Eriks Ögonsjukhus, 112 82 Stockholm, tel 08-672 30 00, e-post anna.lundvall@sankterik.se

Överläkare Per Montan, S:t Eriks Ögonsjukhus, 112 82 Stockholm, tel 08-672 30 00, e-post per.montan@sankterik.se

Professor Kristina Tornqvist, avdelningen för oftalmologi, Lunds universitet, e-post kristina.tornqvist@med.lu.se

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Aniridi Sverige (se under Handikapporganisation/patientförening/motsvarande) arrangerar tillfällen för kunskapsutbyte.

Resurscenter syn Stockholm är ett nationellt resurscenter inom Specialpedagogiska skolmyndigheten, som bland annat anordnar kurser för föräldrar. Barn med grav synnedsättning deltar tillsammans med sina föräldrar i kurser före och under förskoletiden och inbjuds under grundskoletiden varje år att delta i ett gruppbesök under några dagar. Individuella utredningar för kartläggning av praktisk synfunktion, allmän utveckling och konsekvenserna av synnedsättningen görs av ett tvärfackligt lag. Skolbarn kan komma på individuella träningsbesök. För kontaktuppgifter se under rubriken Resurser på riks- och regionnivå.

Riksföreningen Aktiva Synskadade är en ideell förening som anordnar fritids- och lägerverksamhet, Box 42122, 126 15 Stockholm, tel 08-744 15 93, e-post kansli@aktivasynskadade.org, www.aktivasynskadade.org.

Handikapporganisation/patientförening/motsvarande

Aniridi Sverige, www.aniridi.se, e-post info@aniridi.se. Ordförande är Ivana Kildsgaard, tel 070 4357142, e-post ivana@aniridi.se. Aniridi Sverige är en rikstäckande förening av och för dem som lever med aniridi och deras närstående.

På europeisk nivå finns Aniridia Europe, www.aniridia.eu.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se.
Sällsynta diagnoser är ett riksförbund som verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

SRF, Synskadades Riksförbund, Sandsborgsvägen 52, 122 88 Enskede, tel 08-39 90 00, e-post info@srf.nu, www.srf.nu.

SGF, Svenska Glaukomförbundet, mobiltel 0702-91 56 66 (vardagar kl 9-10), e-post info@glaukomforbundet.se, www.glaukomforbundet.se.
Lokalföreningar finns i flera län. Kontakta SGF för närmare information.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

Resurscenter syn Stockholm anordnar kurser för förskole- och skolpersonal som är ansvariga för ett barn med synnedsättning. För mer information, se Specialpedagogiska skolmyndighetens hemsida, www.spsm.se.

Forskning och utveckling (FoU)

Forskning om hornhinneförändringar vid aniridi pågår vid avdelningen för oftalmologi (IKE), Hälsouniversitetet, Linköping.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Den norska patientorganisationen Aniridi Norge har gett ut en handbok med titeln "Om att leva med aniridi" (2011). Den finns i pdf-format på deras hemsida www.aniridi.no/handbok/.

Aniridi (2010). Broschyr från Senter for sjeldne diagnoser, Oslo universitetssykehus HF, Rikshospitalet, Postboks 4950 Nydalen, 0424 Oslo, Norge, tel 00 47 23 07 53 40, e-post sjeldnediagnoser@oslo-universitetssykehus.no. Broschyren finns som pdf på www.sjeldnediagnoser.no/docs/PDF/Diagnosefoldere/Aniridi_11_ny%20mal.pdf.

Från Senter for sjeldne diagnoser finns också ett dokument med frågor och svar från den europeiska konferensen om aniridi (Oslo 2012), www.sjeldnediagnoser.no/docs/PDF/Annet/Spoersmaal%20om%20aniridi.pdf.

På engelska finns boken Aniridia and WAGR syndrome: A guide för patients and their families (2010) av Jill Ann Nerby, Jessica J Otis. ISBN 0195389301.

Litteratur

Baulmann DC, Ohlmann A, Flugel-Koch C, Goswami S, Cvekl A, Tamm ER. Pax6 heterozygous eyes show defects in the chamber angle differentiation that are associated with a wide spectrum of other anterior eye segment abnormalities. Mech Dev 2002; 118: 3-17.

Edén U, Lagali N, Fagerholm P. Cataract development in Norwegian patients with congenital aniridia. Acta Ophtamol Scand 2014; 92: e165-167.

Edén U, Fagerholm P, Danyali R, Lagali N. Pathologic epithelial and anterior corneal nerve morphology in congenital aniridia keratopathy. Ophtalmology 2012; 119: 1803-1810.

Edén U, Riise R, Tornqvist K. Corneal involvement in aniridia. Cornea 2010; 10: 1096-1102.

Edén U, Iggman D, Riise R, Tornqvist K. Epidemiology of aniridia in Sweden and Norway. Acta Ophthal Scand 2008; 86: 727-729.

Edén U, Beijar C, Riise R, Tornqvist K. Aniridia among children and teenagers in Sweden and Norway. Acta Ophthal Scand 2008; 86: 730-734.

Fideliz de la Paz M, Alvarez de Toledo J, Barraquer RI, Barraquer J. Long-term visual prognosis of corneal and ocular surgery in patients with congenital aniridia. Acta Ophthalmol 2008; 86: 73.

Holland E J, Djalilian AR, Schwartz GS. Management of aniridic keratopathy with keratolimbal allograft: A limbal stem cell transplantation technique. Ophthalmol 2003; 110: 125-130.

Ihnatko R, Edén U, Lagali N, Dellby A, Fagerholm P. Analysis of protein composition and protein expression in the tear fluid of patients with congenital aniridia. J Proteomics 2013 ; 94: 78-88.

Jastaneiah S, Al-Rajhi AA. Association of aniridia and dry eyes. Ophthalmol 2005; 112: 1535-1540.

Jingxing OU, Lowes C, Collinson JM. Cytosceletal and cell adhesion defects in wounded and PAX6+/- corneal epithelia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 1415-1423.

Lagali N, Edén U, Utheim T, Chen X, Riise R, Dellby A et al. In vivo morphology of the limbal palisades of Vogt correlates with progressive stem cell deficiency in aniridia-related keratopathy. Invest Ophtalmol Vis Sci 2013; 54: 5333-5342.

Lee H, Khan R, O´Keefe M. Aniridia: current pathology and management. Acta Ophthalmol 2008; 86: 708-715.

Li W, Chen Y-T, Hayashida Y, Blanco G, Kheirkah A, He H et al. Down-regulation of pax 6 is associated with abnormal differentiation of corneal epithelial cells in severe ocular surface disease. J Pathol 2008; 214: 114-122.

Ramaesh K, Ramaesh T, Dutton G N, Dhillon B. Evolving concepts on the pathogenetic mechanisms of aniridia related keratopathy. Int J Biochem Biol 2005; 37: 547-557.

Ramaesh T, Ramaesh K, Collinson M, Chanas JM, Baljean D, West JD. Developmental and cellular factors underlying corneal epithelial dysgenesis in the PAX6+/- mouse model of aniridia. Exp Eye Res 2005; 81: 224-235.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: aniridia

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: aniridia

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är med dr Ulla Edén, avdelningen för oftalmologi, Hälsouniversitet i Linköping.

Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-03-25
Version: 2.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.