/
/

Kennedys sjukdom

  • Diagnos: Kennedys sjukdom
  • Synonymer:

    Spinobulbär muskelatrofi, X-kromosombunden
    SBMA

Innehåll


Publiceringsdatum: 2016-02-02
Version: 5.0

ICD-10

G12.2

Sjukdom/tillstånd

Kennedys sjukdom är en ärftlig neuromuskulär sjukdom som kännetecknas av långsamt fortskridande muskelförtvining och muskelsvaghet. Sjukdomen förekommer i sin typiska form bara hos män och brukar utvecklas mellan 20 och 40 års ålder. Tidiga symtom är förstorade bröstkörtlar, lätt uttröttbar muskulatur (fatigue) och muskelkramper. Med tiden påverkas ansikts- och svalgmuskulatur vilket kan leda till problem med sväljning och tal. Symtomen är långsamt fortskridande, men livslängden påverkas inte. Hos några är symtomen så lindriga att det dröjer till sent i livet innan diagnosen fastställs.

Sjukdomen beror på nedsatt funktion av androgenreceptorn, ett protein som har till uppgift att svara på signaler från manligt könshormon (androgener). Skadade androgenreceptorer ansamlas i cellerna och stör signalerna mellan nervceller och muskler, vilket leder till att musklerna förtvinar.

Behandlingen inriktas på att lindra symtomen och kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår och det är viktigt med olika former av rehabiliteringsinsatser.

Symtomen vid Kennedys sjukdom har vissa likheter med dem vid amyotrofisk lateralskleros (ALS), men förloppet är betydligt lindrigare. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns ett separat informationsmaterial om amyotrofisk lateralskleros.

Sjukdomen beskrevs första gången 1968 av den amerikanske neurologen William R Kennedy. Sedan dess har ett 30-tal olika benämningar använts, till exempel spinobulbär muskelatrofi (SBMA) eller X-kromosombunden spinobulbär neuronopati.

Förekomst

Enligt internationell medicinsk litteratur förekommer Kennedys sjukdom hos cirka 3 personer per 100 000 invånare. Det motsvarar 250-300 personer i Sverige. Från Vasaregionen i västra Finland har en betydligt högre förekomst (15 per 100 000) rapporterats. Eftersom Kennedys sjukdom är sällsynt och symtomen ibland kan vara lindriga är det sannolikt att en del personer med sjukdomen ännu inte har fått rätt diagnos.

Orsak

Kennedys sjukdom orsakas av en förändring (mutation) i genen AR på X-kromosomen (Xq12). AR är en mall för tillverkningen av (kodar för) proteinet androgenreceptorn (AR). Ett område i AR uppvisar en instabilitet hos personer med sjukdomen, vilket beror på att det finns för många kopior av en speciell DNA-sekvens benämnd CAG. Normalt har alla människor 17-34 CAG-kopior. Personer med 37-62 kopior utvecklar Kennedys sjukdom. Personer med 35-37 kopior kan förbli friska eller utveckla en lindrig form av sjukdomen.

Det finns ett samband mellan antalet CAG-kopior och symtom genom att ett högt antal kopior medför tidigare symtomdebut och mer uttalad muskelsvaghet.

Androgenreceptorn är ett signalprotein som finns inuti cellerna (i cytoplasman) och som svarar på signaler från manligt könshormon (androgener). Androgenreceptorer finns i flera av kroppens vävnader och i centrala nervsystemet, samt i de nerver i hjärnstammen och ryggmärgen som styr musklerna (motorneuron). När manligt könshormon binder till androgenreceptorerna aktiveras de och vandrar till cellkärnan. Transporten in till cellkärnorna är beroende av testosteron. Inne i cellkärnan ger androgenreceptorerna aktiverande signaler till specifika gener, vilket gör att produktionen av vissa proteiner som är involverade i olika cellfunktioner ökar.

Vid Kennedys sjukdom fungerar androgenreceptorerna inte som de ska, vilket leder till att aktiverade men skadade receptorer ansamlas i cellerna, framför allt i cellkärnorna. Ansamlingen av förändrade androgenreceptorer i motorneuronen leder till celldöd och stör de elektriska och kemiska signaler som normalt utväxlas mellan nervceller och muskler, vilket i sin tur leder till att musklerna förtvinar. Framför allt är det de nedre motorneuronen som skadas vid sjukdomen. De nedre motorneuronen finns i hjärnstammen och i ryggmärgens främre del och förmedlar nervimpulser från hjärnan till ansiktets, halsens, bålens, armarnas och benens muskler. Ögonmusklernas motorneuron påverkas inte.

Även känselnerver och nerver som styr icke viljemässiga funktioner (autonoma nerver) som svettning, påverkas vid sjukdomen.

Eftersom de skadade androgenreceptorerna, utöver att de ansamlas, inte heller ger normala signaler till cellkärnan, kan effekten av manligt könshormon bli nedsatt. Det kan leda till förstorade bröstkörtlar, minskad skäggväxt och påverkan på sexuella funktioner.

Ansamling av skadade receptorer sker även i bukspottkörteln, vilket kan orsaka diabetes, samt i muskelvävnad vilket ytterligare påverkar muskelstyrkan.

En annan mutation i genen AR leder till sjukdomen androgenokänslighetssyndromet, se separat informationsmaterial i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Ärftlighet

Kennedys sjukdom orsakas av en muterad gen på X-kromosomen, som är en av de könsbestämmande kromosomerna. Män har en X-kromosom och en Y-kromosom, medan kvinnor har två X-kromosomer. X-kromosombundet recessivt ärftliga sjukdomar förekommer som regel bara hos män och nedärvs via vanligen friska kvinnliga bärare av en normal och en muterad gen. Sannolikheten för söner till kvinnliga bärare av en muterad gen att få sjukdomen är 50 procent, och för döttrar är sannolikheten 50 procent att bli friska bärare av en muterad gen.

En man med en X-kromosombundet recessivt ärftlig sjukdom kan inte överföra den till sina söner, men alla döttrar blir bärare av den muterade genen.

Hos döttrar till en man med Kennedys sjukdom har man påvisat en risk för att CAG-repetitionen är större än hos fadern (anticipation), vilket i sin tur kan medföra risk för en svårare sjukdom hos dessa döttrars söner än hos deras morfar. Ibland finns det därför inte några uppenbara symtom på sjukdomen hos äldre generationer i familjer där man påvisat Kennedys sjukdom hos en eller flera män i samma generation.

Hos kvinnor som bär den muterade genen i en av sina X-kromosomer kan ibland den andra, inte skadade X-kromosomen vara delvis inaktiverad. Dessa kvinnor kan få milda symtom, men utvecklar inte sjukdomen fullt ut.

Figur: X-kromosombunden recessiv nedärvning från frisk kvinna, med muterad gen

Figur: X-kromosombunden recessiv nedärvning från sjuk man, med muterad gen

Symtom

Symtomen vid Kennedys sjukdom brukar utvecklas mellan 20 och 40 års ålder. Tidiga symtom är förstorade bröstkörtlar, lätt uttröttbar muskulatur (fatigue) och muskelkramper. Ofta förekommer muskelkramper och skakningar i händerna många år innan svagheten utvecklas. Skakningarna ökar när man aktiverar musklerna och minskar i vila (postural tremor).

Musklerna försvagas och förtvinar sakta. Svagheten är inledningsvis främst lokaliserad till musklerna närmast bålen (proximalt) och kan till en början vara asymmetrisk. Små muskelryckningar (fascikulationer) i ansiktet, ben-, arm- och bålmuskulaturen är karaktäristiskt. Senreflexerna är oftast svaga eller saknas helt. Sjukdomen fortskrider långsamt och leder till gångsvårigheter och risk att ramla. Många med sjukdomen har kvar förmågan att gå livet ut, men cirka en tredjedel brukar med tiden använda rullstol vid förflyttningar. Livslängden påverkas inte.

Att sjukdomen påverkar förlängda märgen (bulbär påverkan) märks vanligtvis fem till tio år efter att symtomen i armar och ben visat sig. Ansiktsmusklerna blir svaga i kombination med att man får mer uttalade ryckningar runt munnen och i tungan. Man kan också få svårt att svälja (dysfagi) och att uttala ord tydligt (dysartri). Problem med att svälja saliv kan yttra sig som dregling. Svagheten i ansikts- och svalgmuskulaturen gör att svalg- och hostreflexen blir nedsatt, vilket i sin tur ökar risken för att bakterier från övre luftvägarna går ned i lungorna och orsakar lunginflammation.

Nedsatt påverkan av manligt könshormon kan yttra sig som förstorade bröstkörtlar (gynekomasti), minskad skäggväxt och nedsatt sexuell funktion. Ungefär hälften av de som har sjukdomen får minskad sexuell lust, nedsatt fertilitet, impotens och testikelförtvining. Spermieproduktionen kan påverkas och fertiliteten minska efter hand som sjukdomen fortskrider. Personer med lindriga symtom behöver inte ha någon påverkan på sexuell funktion eller fertilitet.

Diabetes förekommer hos cirka tio procent av alla med sjukdomen.

Kvinnor som bär den muterade genen i en av sina X-kromosomer kan utveckla symtom i form av fatigue, tremor eller muskelkramper.

Diagnostik

De karaktäristiska symtomen tillsammans med resultaten av en neurologisk undersökning ger misstanke om Kennedys sjukdom.

Neurofysiologisk undersökning med EMG (elektromyografi) visar tecken till kronisk denervation, vilket innebär att kontakten för de nerver som styr muskulaturen från ryggmärgen delvis är bruten. Ofta kan man även påvisa en lätt nedsättning av de perifera känselnervernas funktion.

Blodprov visar ofta något förhöjda värden av muskelenzymet kreatinkinas (CK). Halten av testosteron är normal eller något förhöjd.

Diagnosen bekräftas med DNA-analys.

I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning, vilket innebär information om sjukdomen och hur den ärvs. Bedömning av sannolikheten för att andra i familjen ska insjukna ingår också, liksom information om vilka möjligheter till diagnostik som då finns. Om mutationen i familjen är känd finns det för många ärftliga sjukdomar möjlighet till anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning.

Behandling/stöd

Det finns ingen behandling som botar Kennedys sjukdom, men symtomen kan behandlas på olika sätt och mycket kan göras för att lindra symtomen och kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår.

Män med Kennedys sjukdom behöver kontakt med specialister inom neurologi och endokrinologi. Testosteron eller annan androgen medicinering ska inte ges, eftersom det kan förvärra sjukdomen. Förstorade bröstkörtlar kan opereras. Vid störning av den sexuella funktionen kan stöd och behandling av en sexolog behövas.

Det är viktigt att talstörningar och svårigheter att svälja utreds och behandlas, och på många sjukhus finns särskilda team som ansvarar för detta. En logoped ger information och vägledning, ibland i kombination med röst- och talträning. Logopeden kan även lära ut en anpassad sväljningsteknik, och en dietist ger råd om hur maten bäst tillagas för att underlätta sväljningen. Ibland kan sväljningssvårigheterna bli så stora att man behöver en så kallad knapp (PEG, perkutan endoskopisk gastrostomi), en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen.

För att bevara funktionsnivån i musklerna så länge som möjligt behövs lämpliga aktiviteter och träning. Fysioterapi (sjukgymnastik) är därför en viktig del av behandlingen och lågintensiv regelbunden motion är också betydelsefullt. Ibland kan andningsgymnastik behövas.

Det är viktigt både för de som har Kennedys sjukdom och för deras närstående att få utförlig information om sjukdomen och att behovet av fortlöpande psykologiskt och socialt stöd tillgodoses. Här ingår även information om samhällets stödinsatser, till exempel hjälp i hemmet, hjälpmedel för förflyttning, personlig assistans och bostad med särskild service.

Beroende på hur omfattande den motoriska funktionsnedsättningen är kan olika anpassningar och hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen, till exempel vid på- och avklädning, måltider och förflyttning. Vid behov kan det bli aktuellt med anpassning av bostaden, av bil, av arbetsplatsen och av arbetsuppgifter. För att få hjälp med detta behövs kontakt med en arbetsterapeut.

Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i arbete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Forskning

Flera försök har gjorts med behandling med olika läkemedel som minskar effekten av testosteron. Tyvärr har ingen av dessa studier kunnat påvisa en varaktig effekt på symtomen.

I olika djurmodeller av Kennedys sjukdom pågår studier avseende effekt av genterapi, antingen genom att påverka själva mutationen (Cortes et al 2014), eller genom att minska effekten av de skadade androgenreceptorerna (Lieberman et al 2014).

Den europeiska databasen Orphanet samlar information om forskning som rör ovanliga diagnoser, www.orpha.net, sökord kennedy disease.

Den amerikanska databasen ClinicalTrials.gov samlar information om kliniska studier, https://clinicaltrials.gov, sökord kennedy disease.

Resurser på riks- och regionnivå

Diagnostik, behandling och uppföljning görs av specialister inom neurologi vid region- och länssjukhusen.

Centrum för sällsynta diagnoser är under uppbyggnad och utveckling vid universitetssjukhusen. Syftet är att öka kunskapen inom området och förbättra omhändertagandet av personer med sällsynta diagnoser. Information om det fortlöpande arbetet finns på Nationella funktionen sällsynta diagnosers (NFSD) webbplats.

Resurspersoner

Överläkare Christopher Lindberg, Neuromuskulärt Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post christopher.lindberg@vgregion.se.

Överläkare Björn Lindvall, Muskelcentrum, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se.

Docent Lars-Olof Ronnevi, neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, e-post lars-olof.ronnevi@karolinska.se.

Intresseorganisationer

Många intresseorganisationer kan hjälpa till att förmedla kontakt med andra som har samma diagnos och deras närstående. Ibland kan de även ge annan information, som praktiska tips för vardagen, samt förmedla personliga erfarenheter om hur det kan vara att leva med en ovanlig sjukdom. Intresseorganisationerna arbetar också ofta med frågor som kan förbättra villkoren för sina medlemmar, bland annat genom att påverka beslutsfattare inom olika samhällsområden.

Riksförbundet Sällsynta diagnoser verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar. Inom förbundet finns en särskild kontaktperson för Kennedys sjukdom.
Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Sturegatan 4 A (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se.

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.

I USA finns Kennedy’s Disease Association, e-post info@kennedysdisease.org, www.kennedysdisease.org.

Databasen Orphanet samlar information om intresseorganisationer, framför allt i Europa, www.orpha.net, sökord kennedy disease.

Kurser, erfarenhetsutbyte

Nationella funktionen sällsynta diagnoser (NFSD)har ett kalendarium på sin webbplats med aktuella kurser, seminarium och konferenser inom området ovanliga/sällsynta diagnoser, www.nfsd.se.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan laddas ner och skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Personliga berättelser om hur det är att leva med en ovanlig sjukdom och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbsidor (se under rubriken Intresseorganisationer). Även Nationella funktionen sällsynta diagnoser (www.nfsd.se) och Ågrenska (www.agrenska.se) har personliga berättelser och filmer på sina webbplatser, tillsammans med annan värdefull information.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: kennedy disease

GeneReviews, (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116
Sökord: spinal and bulbar muscular atrophy

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net
Sökord: kennedy disease

Litteratur

Adachi H, Katsuno M, Minamiyama M, Waza M, Sang C, Nakagomi Y et al. Widespread nuclear and cytoplasmic accumulation of mutant androgen receptor in SBMA patients. Brain 2005; 128: 659-670.

Atsuta N, Watanabe H, Ito M, Banno H, Suzuki K, Katsuno M et al. Natural history of spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA): a study of 223 Japanese patients. Brain 2006; 129: 1446-1455.

Banno H, Katsuno M, Suzuki K, Tanaka F, Sobue G. Pathogenesis and therapy of spinal and bulbar muscular atrophy (SBMA). Cell Tissue Res 2012; 349: 313-320.

Chahin N, Klein C, Mandrekar J, Sorenson E. Natural history of spinal-bulbar muscular atrophy. Neurology 2008; 70: 1967-1971.

Cortes CJ, Ling SC, Guo LT, Hung G, Tsunemi T, Ly L et al. Muscle expression of mutant androgen receptor accounts for systemic and motor neuron disease phenotypes in spinal and bulbar muscular atrophy. Neuron 2014; 82: 295-307.

Ferrante MA, Wilbourn AJ. The characteristic electrodiagnostic features of Kennedy’s disease. Muscle Nerve 1997; 20: 323-329.

Finsterer J. Perspectives of Kennedy’s disease. J Neurol Sci 2010; 298: 1-10.

Fischbeck KH. Developing treatment for spinal and bulbar muscular atrophy. Prog Neurobiol 2012; 99: 257-261.

Hanajima R, Terao Y, Nakatani-Enomoto S, Hamada M, Yugeta A, Matsumoto H et al. Postural tremor in X-linked spinal and bulbar muscular atrophy. Mov Disord 2009; 24: 2063-2069.

Hashizume A, Katsuno M, Suzuki K, Banno H, Suga N, Mano T et al. A functional scale for spinal and bulbar muscular atrophy: Cross-sectional and longitudinal study. Neuromuscul Disord. 2015; 25: 554-562.

Kennedy WR, Alter M, Ho Sung J. Progressive proximal spinal and bulbar muscular atrophy of late onset. Neurology 1968; 18: 671-680.

Lund A, Udd B, Juvonen V, Andersen PM, Cederquist K, Davis M et al. Multiple founder effects in spinal an bulbar muscular atrophy (SBMA, Kennedy disease) around the world. Eur J Hum Genet 2001; 9: 431-436.

Manganelli F, Iodice V, Provitera V, Pisciotta C, Nolano M, Perretti A et al. Small-fiber involvement in spinobulbar muscular atrophy (Kennedy’s disease). Muscle nerve 2007; 36: 816-820.

Mariotti C, Castellotti B, Pareyson D, Testa D, Eoli M, Antozzi C et al. Phenotypic manifestations associated with CAG-repeat expansion in the androgen receptor gene in male patients and heterozygous females: a clinical and molecular study of 30 families. Neuromuscul Disord 2000; 10: 391-397.

Niesen AD, Sprung J, Prakash YS, Watson JC, Weingarten TN. Case series: anesthetic management of patients with spinal and bulbar muscular atrophy (Kennedy’s disease). Can J Anaesth 2009; 56: 136-141.

Noto Y, Misawa S, Mori M, Kawaguchi N, Kanai K, Shibuya K et al. Prominent fatigue in spinal muscular atrophy and spinal and bulbar muscular atrophy: evidence of activity-dependent conduction block. Clin Neurophysiol 2013; 124: 1893-1898.

Orsucci D, Rocchi A, Caldarazzo Ienco E, Ali G, LoGerfo A, Petrozzi L et al. Myopathic involvement and mitochondrial pathology in Kennedy disease and in other motor neuron diseases. Curr Mol Med 2014; 14: 598-602.

Priesler N, Andersen G, Thøgersen F, Crone C, Jeppesen TD, Wibrand F et al. Effect of aerobic training in patients with spinal and bulbar muscular atrophy (Kennedy disease). Neurology 2009; 72: 317-323.

Rocchi A, Pennuto M. New routes to therapy for spinal and bulbar muscular atrophy. J Mol Neurosci 2013; 50: 514-523.

Suzuki K, Katsuno M, Banno H, Takeuchi Y, Atsuta N, Ito N et al. CAG repeat size correlates to electrophysiological motor and sensory phenotypes in SBMA. Brain 2008; 131: 229-239.

Tanaka F, Katsuno M, Banno H, Suzuki K, Adachi H, Sobue G. Current status of treatment of spinal and bulbar muscular atrophy. Neural Plast 2012; 2012: 369284. doi: 10.1155/2012/369284.

Udd B, Juvonen V, Hakamies L, Nieminen A, Wallgren-Pettersson C, Cederquist K et al. High prevalence of Kennedy’s disease in western Finland: is the syndrome underdiagnosed? Acta Neurol Scand 1998; 98: 128-133.

Författare/granskare/redaktion

Medicinsk expert som skrivit textunderlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet.

Informationscentrum för ovanliga diagnoser vid Göteborgs universitet har ansvarat för redigering, produktion och publicering av materialet.

Publiceringsdatum: 2016-02-02
Version: 5.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.