/
/

Hypokalemisk periodisk paralys

  • Diagnos: Hypokalemisk periodisk paralys
  • Synonymer: HypoPP

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-02-26
Version: 1.2

ICD-10

G72.3A

Sjukdom/tillstånd

Hypokalemisk periodisk paralys (HypoPP) tillhör en grupp ärftliga sjukdomar som karaktäriseras av episoder av tillfällig (periodisk) muskelsvaghet eller förlamning (paralys). Hypokalemisk betyder att mängden kalium i blodet är minskad i samband med paralysattackerna. Attackerna börjar vanligen under barndomen eller uppväxtåren och kan ibland leda till en bestående muskelsvaghet senare i livet. Vissa personer med hypokalemisk periodisk paralys har också en något ökad risk för att utveckla malign hypertermikänslighet, ett akut livshotande tillstånd som kan uppstå om man sövs med vissa narkosmedel.

Sjukdomar med tillfälliga förlamningssymtom är kända sedan 1700-talet, men den första beskrivningen av periodiska paralyser gjordes av den tyske neurologen Karl Friedrich Otto Westphal 1885.

Även förhöjd kaliumhalt (hyperkalemi) kan leda till periodiska paralyser. I Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns separata material om hyperkalemisk periodisk paralys och malign hypertermikänslighet.

Förekomst

Hypokalemisk periodisk paralys anses internationellt vara den vanligaste av de medfödda periodiska paralyssjukdomarna. Den exakta förekomsten är inte känd, men man uppskattar att sjukdomen finns hos högst 1 av 100 000 personer. Detta innebär att det i Sverige finns färre än 100 personer med sjukdomen.

Orsak

Hypokalemisk periodisk paralys kan i dag ha två orsaker: typ I (hypoPP-1) orsakas av en förändring (mutation) i arvsanlaget (genen) CACNA1S på kromosom 1 (1q32.1), och typ II (hypoPP-2) orsakas av en förändring i SCN4A på kromosom 17 (17q23.1-q25.3). Mutationer vid typ 1 är vanligast och finns hos cirka 70 procent av alla med sjukdomen, medan cirka 10 procent har en mutation i SCN4A. Hos resterande cirka 20 procent med symtom typiska för hypokalemisk periodisk paralys har ingen mutation i dessa två gener kunnat påvisas.

Skelettmusklernas sammandragningar styrs av jonkanaler som släpper igenom natrium och kalcium i lämpliga mängder. CACNA1S styr bildningen av (kodar för) ett protein som är en del av kalciumjonkanalen, och SCN4A kodar för ett protein som är en del av natriumjonkanalen. Dessa två proteiner liknar varandra till strukturen.

Figur: Natriumjonkanalen är en stor molekyl belägen i muskelfiberns cellmembran.

Figur: Natriumjonkanalen är en stor molekyl belägen i muskelfiberns cellmembran. Den består av fyra subenheter arrangerade parvis runt en central öppning.

När receptorer i muskeln binder den signalsubstans som frisläppts från en nerv öppnas kortvarigt natriumkanalen och släpper in positivt laddade natriumjoner i muskelcellen. Detta startar en kedja av händelser där frisättning av kalcium som binds till och inaktiverar ett muskelavslappande proteinkomplex (troponin/tropomyosin) leder till att muskeln retas till sammandragning. Under återhämtningsfasen efter en muskelsammandragning är natriumkanalen stängd. För att snabbt återställa spänningsskillnaden mellan cellens in- och utsida öppnas då i stället kaliumkanaler, och positivt laddade kaliumjoner strömmar ut ur cellen. Mutationer i gener som kodar för olika jonkanaler medför att dessa inte kan reglera transporterna för respektive jon på ett normalt sätt, vilket får konsekvenser för skelettmusklernas förmåga att dra ihop sig respektive att slappas av efter en sammandragning.

Det är inte fullständigt känt på vilket sätt vissa mutationer i CACNA1S och SCN4A leder till att muskelcellen blir oretbar vid hypokalemi.

En mutation i CACNA1S förändrar funktionen av kalciumjonkanalen i skelettmuskelcellerna men kommer även indirekt att påverka kaliumkanaler och därigenom minska muskelcellens retbarhet, framför allt vid samtidig påverkan av insulin.

Vid en mutation i SCN4A förändras funktionen av natriumjonkanalen, vilket medför att den inte lika snabbt återställs efter aktivering. Det har nyligen (2007) även visats att ökat inflöde av vätejoner (protoner) vid vissa mutationer i SNC4A ytterligare kan minska muskelcellens retbarhet och leda till förlamning.

Det finns också mutationer i CACNA1S som kan aktivera en annan jonkanal, ryanodinreceptorn, på felaktigt sätt och utlösa en malign hypertermireaktion. Då öppnas den spänningskänsliga kalciumjonkanalen alltför snabbt och läcker okontrollerat ut kalcium, varvid koncentrationen av kalcium ökar inne i cellen. Detta leder i sin tur både till en mycket hastig ökning av ämnesomsättningen i cellen, ökad värmeproduktion, ökad halt av mjölksyra (laktat) och till en muskelsammandragning. Hypertermireaktionen utlöses när muskelfibern exponeras för så kallad halogenerad narkosgas, det vill säga halotan, isofluran, sevofluran, desfluran, enfluran eller något av dessa narkosmedel i kombination med det muskelavslappnande läkemedlet suxameton (succinylkolin).

Ärftlighet

Hypokalemisk periodisk paralys nedärvs genom autosomal dominant nedärvning. Om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Mutationen har varierande genomslagskraft (penetrans), vilket innebär att enstaka personer som är bärare av sjukdomsorsakande mutationer inte får symtom. Detta är vanligare hos kvinnor.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

Symtom

Symtomen börjar oftast i barndomen eller under uppväxtåren, oftast kring puberteten, och innebär kortvariga attacker eller längre episoder av muskelslapphet/muskelsvaghet eller förlamning som varar från några timmar upp till ett par dagar. Däremellan är man symtomfri. Oftast kommer attackerna tätast i 15-30-årsåldern för att därefter avta i frekvens med ökande ålder. Med tiden övergår episoderna i en mer ihållande svaghet, stelhet och allmän trötthet, som kan hålla i sig i längre perioder. Kvinnor med typ I har ofta lindrigare sjukdom med färre episoder och ibland inga alls under en graviditet.

Hypokalemisk periodisk paralys delas kliniskt in i två former: paralytisk och myopatisk (myo = muskel, pati = sjukdom) form. Oavsett form medför sjukdomen också en något ökad risk för att utveckla malign hypertermikänslighet.

Paralytisk form

Vid den paralytiska formen visar sig symtomen första gången mellan ett och 20 års ålder, i genomsnitt något tidigare vid hypokalemisk paralys typ I än vid typ II. Det finns personer med sjukdomen som bara har någon enstaka paralytisk episod, men vanligtvis är de återkommande.

Attackerna kommer med ojämna mellanrum när kaliumhalten i blodet sjunker, men det finns inget direkt samband mellan kaliumnivån och hur allvarlig svagheten blir. Paralysepisoderna kan komma med intervall på dagar, veckor eller månader och hos en del ännu glesare. De kan variera från lindrig svaghet i en hand, en fot eller i benen till en uttalad förlamning, som dock inte påverkar ansikts- eller andningsmuskler. Svagheten börjar ofta och är svårast i de muskler som man har använt mest dagen före. Vanligen drabbas armar och ben mest, men även bål- och ryggmuskler kan påverkas. Symtomen från benen är vanligen svårare än de från armarna.

Muskelsvagheten orsakas av svängningar i kaliumhalten i blodet. Kaliumhalten varierar över dygnet och kan vid alltför kraftiga svängningar ge muskelsvaghet hos alla människor, men hos personer med hypokalemisk periodisk paralys är tröskeln för att symtom ska utlösas betydligt lägre än hos andra. Ibland föregås en attack av förkänningar (prodromalsymtom) i form av stickningar, trötthet och oro. Utlösande faktorer kan vara påfrestningar och stress, men det vanligaste är kolhydratrika måltider, kyla, alkoholintag eller vila efter träning. Virusinfektioner, sömnbrist, vätskebrist, trötthet eller hormonsvängningar under menstruationscykeln är andra situationer som kan utlösa symtom. Symtomen uppträder typiskt tidigt på morgonen, ofta på morgonen dagen efter fysiska aktiviteter, och innebär att man vaknar med muskelförlamning. Trots att man är fullt vaken och fullt medveten kan attackerna vara så allvarliga att de kan misstas för medvetslöshet. Vanligen upphör en attack inom någon till några timmar, men den kan vara i flera dygn.

Vissa läkemedel kan också vara en utlösande faktor. De vanligaste är insulin och beta-2-stimulerare, men i enstaka fall har till exempel en kombination av antiinflammatoriska läkemedel och lokalbedövning varit utlösande. När en person med hypokalemisk periodisk paralys har börjat ta ett nytt läkemedel är det därför viktigt att tänka på risken att det kan utlösa en attack.

I de flesta fall återkommer muskelstyrkan mellan episoderna, men hos många skadas muskelvävnaden med tiden. Detta ger i sin tur en långsamt tilltagande muskelsvaghet i främst lår- och höftmuskler, och därigenom bestående funktionsnedsättningar.

Hjärtmuskeln är i sig inte drabbad, men vid svåra attacker med mycket låg kaliumnivå i blodet kan hjärtrytmen påverkas och då bli mycket långsam.

Myopatisk form

Den myopatiska formen förekommer hos cirka 25 procent av personer med hypokalemisk periodisk paralys. Den visar sig i 30-årsåldern i form av symtom på muskelsvaghet vid träning, särskilt i benen. Efter några decennier har återhämtningsperioderna blivit allt kortare, tills svagheten har blivit permanent och konstant och medför stora svårigheter att gå.

Malign hypertermikänslighet

Det är viktigt både för den som själv har fått diagnosen hypokalemisk periodisk paralys och för släktingar som kan bära på anlaget att inför en operation i narkos vara medveten om den något ökade risken för malign hypertermikänslighet. Symtomen visar sig bara i samband med sövning med de narkosmedel som kan utlösa en reaktion. Reaktionen kan variera mycket mellan olika personer. Gemensamt är någon form av symtom från muskler och att ämnesomsättningen påverkas. Därefter kan en mängd följdsymtom uppträda.

Diagnostik

Diagnosen ställs med hjälp av sjukdomshistorien och genom att mäta kaliumhalten i blodet, som är låg eller sjunker under en sjukdomsepisod. Nivån understiger inte alltid den normala. Det finns därför risk för att symtomen misstas för hyperkalemisk periodisk paralys. Mellan attackerna är natrium- och kaliumnivåerna ofta normala. Ofta går det att framkalla symtom genom att cykla på en träningscykel. Omedelbart därefter mäts muskelkraften och kaliumvärdet i blodet under vila.

Neurofysiologisk undersökning av muskelfunktionen (EMG) är normal mellan episoderna men kan ibland påvisa myopati hos de personer med sjukdomen som har fått en bestående svaghet.

En speciell neurofysiologisk undersökning kallad ”exercise test” kan också användas. Efter att man först fått aktivt arbeta med muskeln under fem minuter mäts muskelsvarets storlek vid elektrisk stimulering av den nerv som styr muskeln. Om muskelsvaret sjunker mer än 40 procent inom 40 minuter talar detta för en jonkanalsjukdom. Resultatet är dock inte specifikt för hypokalemisk periodisk paralys.

I vissa fall kan det ha betydelse att påvisa att attackerna orsakas av en sänkning av kaliumnivåerna i blodet. Genom att tillföra socker och insulin kan kaliumhalten sänkas så att en paralysattack utlöses, vilket bekräftar diagnosen. Att testet inte ger utslag utesluter däremot inte sjukdomen.

Ett vävnadsprov från muskel (muskelbiopsi) kan stärka diagnosen hos personer med den myopatiska formen av sjukdomen. Vanligen syns då håligheter (vakuoler) inne i muskelfibrerna.

En EKG-undersökning bör alltid ingå i utredningen för att utesluta andra sjukdomar med periodisk paralys och samtidig hjärtsjukdom, till exempel Andersen-Tawils syndrom. Om attackerna startar efter 20 års ålder utan att sjukdomen finns i släkten bör periodisk paralys associerad med giftstruma (tyreotoxisk periodisk paralys) i stället övervägas.

DNA-baserad diagnostik är i regel möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/stöd

Det finns ännu ingen botande behandling, utan insatserna inriktas på att förebygga attacker och att lindra symtomen när de kommer. Detta innebär att det är viktigt att identifiera vad det är som utlöser en attack och så långt som det är möjligt undvika det. Mycket kan också göras för att kompensera för funktionsnedsättningarna. Åtgärderna anpassas efter ålder och livssituation.

För att förkorta en episod och normalisera kaliumhalten i blodet tillförs kalium i tablettform eller intravenöst. Viktigt är att då inte ge kalium i glukos- eller natriumkloridlösning utan hellre i 5-procentig mannitollösning. Under intravenös behandling behöver kaliumkoncentrationen i blodet kontrolleras och hjärtat övervakas med EKG.

Acetazolamid är ett läkemedel som sänker nivån av natrium inne i muskelcellerna och kan reducera antalet attacker hos personer med hypokalemisk periodisk paralys typ I, men som kan ha motsatt effekt vid typ II. Läkemedel som ökar kaliumhalten i blodet, till exempel vissa vätskedrivande mediciner (spironolakton, triamteren) eller kaliumtabletter, kan också användas för att förebygga tillstånd av förlamning och minskar ofta svårighetsgraden av attackerna.

Det finns en risk för ökad muskelsvaghet före och efter narkos. Inför en operation är det viktigt att informera narkosläkaren om sjukdomen för att undvika onödiga komplikationer. Vissa muskelavslappnande medel kan medföra muskelfibernedbrytning (rabdomyolys) och bör undvikas. De som har en fastställd eller misstänkt risk för malign hypertermikänslighet får aldrig sövas med följande narkosmedel: desfluran, enfluran, isofluran, sevofluran, suxameton, halotan, efran (narkosmedel som inte längre används i Sverige men kan förekomma i andra delar av världen) samt eter (ett narkosmedel som inte längre används i västvärlden). Succinylkolin, ett muskelavslappande läkemedel som används under narkos, ska inte heller användas. Det finns många goda alternativa narkosmetoder.

Under operationen är det också viktigt att kontrollera halten av kalium i blodet, att undvika stora mängder glukos och natriumklorid i dropp samt att noga följa kroppstemperaturen, EKG och syra-basbalansen.

En grundläggande del i behandlingen är information om vad som kan utlösa en attack och vad man kan göra om symtom uppstår. Oftast går det att undvika eller minska risken genom att inte utsätta sig för sådant man vet utlöser symtom. Även förändringar i dieten kan förebygga förlamningstillstånden, till exempel att undvika mat som innehåller mycket kolhydrater och salt. För att få råd om lämplig kost behövs kontakt med dietist med kunskap om sjukdomen.

Barn med hypokalemisk periodisk paralys behöver kontakt med en barnläkare som samordnar kontroll och behandling med olika specialister. Under uppväxtåren behöver de kontakt med olika specialister, som barnneurolog, dietist och specialistläkare inom barnmedicin. I vuxen ålder behöver man motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.

Det är viktigt med en god grundkondition. Efter intensivt muskelarbete bör man undvika total vila och i stället trappa ned med en lättare aktivitet. En sjukgymnast ger råd om lämplig träning och individuellt anpassade träningsprogram. Personalen i förskola och skola måste informeras om lämpliga fysiska aktiviteter, anpassade till barnets förutsättningar.

Symtomen kan i olika grad inverka på förmågan att utföra dagliga aktiviteter i hemmet samt möjligheten att delta i arbets- och fritidsliv. Förändrade arbetssätt, anpassningar i miljön och tekniska hjälpmedel kan då behövas. Behoven kan analyseras av en arbetsterapeut.

Kunskap om sjukdomen behövs för att underlätta att ta ställning till olika utbildningar och lämpliga idrottsaktiviteter. Inför yrkesval bör man tänka på att undvika att utsätta sig för faktorer som kan utlösa symtom, till exempel intensiv fysisk ansträngning, fysisk och psykisk stress samt kyla. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till arbetsförmedlingen för vägledning.

Det är viktigt att vid behov tillgodose psykologiskt och socialt stöd. Detta stöd kan ges av en kurator och/eller en psykolog inom barn- och vuxensjukvården.

Resurser på riks- och regionnivå

Barn- och vuxenneurologer vid läns- och regionsjukhus kan fastställa diagnosen. Speciella enheter för neuromuskulär diagnostik finns vid universitetssjukhusen i Göteborg, Linköping, Stockholm, Uppsala och Örebro.

Utredning av malign hypertermikänslighet görs vid enheten för malign hypertermiutredning, anestesi- och intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset i Lund, tel 046-17 10 00, www.malignhypertermi.se.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. Vid centrumen finns expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper. Kontakta i första hand CSD i din region för att få vägledning, hänvisning och information. Länkar till respektive CSD finns under Kompetenscentrum ovanliga diagnoser.

Resurspersoner

Docent Christopher Lindberg, Neuromuskulärt Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post christopher.lindberg@vgregion.se.

Överläkare Björn Lindvall, Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se.

Docent Göran Solders, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00, e-post goran.solders@karolinska.se.

Intresseorganisationer

Neuroförbundet, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se. Inom Neuroförbundet finns en referensgrupp för muskelsjukdomar.

RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, S:t Eriksgatan 44, 3 tr (besöksadress), Box 8026, 104 20 Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@rbu.se, www.rbu.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte

--

Forskning

Forskning pågår bland annat i Tyskland, med syfte att hitta nya sjukdomsorsakande mutationer samt att förstå mekanismen bakom både nya och tidigare kända mutationer som orsakar paralysattackerna och den permanenta muskelsvagheten. Förhoppningen är att därigenom hitta bättre läkemedel för att behandla och förebygga konsekvenser av sjukdomen.

Ytterligare information

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under ”Mer hos oss” i högerspalten).

Litteratur

Alkaabi JM, Mushtaq A, Al-Maskari FN, Moussa NA, Gariballa S. Hypokalemic periodic paralysis: a case series, review of the literature and update of management. Eur J Emerg Med 2010; 17: 45-47.

Burge JA, Hanna MG. Novel insights into the pathomechanisms of skeletal muscle channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2012; 12: 62-69.

Cannon S. Pathomechanisms in channelopathies of skeletal muscle and brain. Annu Rev Neurosci 2006; 29: 387-415.

Engel AG, Lambert EH, Rosevear JW, Tauxe WN. Clinical and electromyographic studies in a patient with primary hypokalemic periodic paralysis. Am J Med 1965; 38: 626-640.

Fournier E, Arzel M, Sternberg D, Vicart S, Laforet P, Eymard B et al. Electromyography guides toward subgroups of mutations in muscle channelopathies. Ann Neurol 2004; 56: 650-661.

Griggs RC, Engel WK, Resnick JS. Acetazolamide treatment of hypokalemic periodic paralysis. Prevention of attacks and improvement of persistent weakness. Ann Intern Med 1970; 73: 39-48.

Hofer C, Zalunardo MP, Zollinger A. Total intravenous anaesthesia in a patient with familial hypokalaemic periodic paralysis. Anaesthesia 2001; 56:1082-1085.

Jurkat-Rott K, Mitrovic N, Hang C, Lerche H, Lehmann-Horn F, Mitrovic N. Voltage-sensor sodium channel mutations cause hypokalemic periodic paralysis type 2 by enhanced inactivation and reduced current. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 9549-9554.

Jurkat-Rott K,Weber MA, Fauler M, Guo XH, Holzher BD, Paczulla A et al. K+ -dependent paradoxical membrane depolarization and Na+ overload, major and reversible contributors to weakness by ion channel leaks. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106: 4036-4041.

Jurkat-Rott K, Holzherr B, Fauler M, Lehmann-Horn F. Sodium channelopathies of skeletal muscle result from gain or loss of function. Eur J Physiol 2010; 460: 239-248.

Matthews E, Labrum R, Sweeney MG, Sud R, Haworth A, Chinnery PF et al. Voltage sensor charge loss accounts for most cases of hypokalemic periodic paralysis. Neurology 2009; 72: 1544-1547.

Matthews E, Hanna MG. Muscle channelopathies: does the predicted channel gating pore offer new treatment insights for hypokalaemic periodic paralysis? J Physiol 2010; 588: 1879-1886.

Miller TM, Dias da Silva MR, Miller HA, Kwiecinski H, Mendell JR, Tawil R et al. Correlating phenotype and genotype in the periodic paralysis. Neurology 2004; 63: 1647-1655.

Raja Rayan DL, Hanna MG. Skeletal muscle channelopathies: nondystrophic myotonias and periodic paralysis. Curr Opin Neurol 2010; 23: 466-476.

Resnick JS, Engel WK, Griggs RC, Stam AC. Acetazolamide prophylaxis in hypokalemic periodic paralysis. N Engl J Med 1968; 278: 582-586.

Sansone V, Meola G, Links TP, Panzeri M, Rose MR. Treatment for periodic paralysis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD005045.

Westphal CF. Über einen merkwürdigen Fall von periodischer Lähmung aller vier Extremitäten mit gleichzeitigem Erlöschen der elektrischen Erregbarkeit während der Lähmung. Berl Klin Wochenschr 1885; 22: 489-491, 509-511.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: hypokalemic periodic paralysis, type 1; HOKPP1, hypokalemic periodic paralysis, type 2; HOKPP2

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: hypokalemic periodic paralysis

Författare/granskare/redaktion

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Christopher Lindberg, Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.

Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-02-26
Version: 1.2

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.