Publiceringsdatum: 2010-11-16
Version: 3.0
G72.3B Hyperkalemisk periodisk paralys
G71.1 Paramyotonia congenita
Hyperkalemisk (ökad mängd kalium) periodisk paralys (HyperPP) och paramyotonia congenita (medfödd muskelstelhet som ökar vid ansträngning), också kallad von Eulenburgs sjukdom, tillhör en grupp sjukdomar som ger tillfällig förlamning (periodiska paralyser). Tidigare har hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita beskrivits som två skilda sjukdomar. Det är numera klarlagt att dessa likartade sjukdomsformer beror på förändringar (mutationer) i samma arvsanlag (gen). Förlamningstillstånden beror på felaktigt fungerande jonkanaler i muskelfibrerna, se vidare under rubriken Orsak till sjukdomen.
Hyperkalemisk periodisk paralys beskrevs första gången i en avhandling av den svenska barnneurologen Ingrid Gamstorp 1956 under beteckningen ”adynamia episodica hereditaria”. Paramyotonia congenita beskrevs första gången 1886 av den tyske läkaren Albert von Eulenburg.
Den exakta förekomsten är okänd. Uppskattningsvis finns det högst en person per 100 000 invånare med hyperkalemisk periodisk paralys eller paramyotonia congenita. Detta betyder att det i Sverige finns färre än 100 personer med någon av sjukdomsformerna. Hyperkalemisk periodisk paralys är något vanligare än paramyotonia congenita.
Orsaken till hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita är en mutation i genen som styr tillverkningen av (kodar för) ett protein (SCN4A) som är en del av natriumjonkanalen i skelettmuskulaturen. Genen sitter på kromosom 17q23 och kallas också SCN4A. För närvarande känner man till nio olika mutationer i genen som ger upphov till hyperkalemisk periodisk paralys, och sju näraliggande mutationer i samma gen som ger upphov till den likartade sjukdomen paramyotonia congenita.
Natriumkanalen är en stor molekyl belägen i muskelfiberns cellmembran. Den består av fyra subenheter arrangerade parvis runt en central öppning, se figur nedan.
Figur. Natriumkanalen
När receptorer i muskeln binder signalsubstans som frisläppts från en nerv, öppnas normalt natriumkanalen och släpper in natriumjoner i muskelcellen. Detta startar en kedja av händelser som leder till att muskeln retas till sammandragning. Under återhämtningsfasen efter en muskelsammandragning är natriumkanalen stängd.
Vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita stängs inte natriumkanalen tillräckligt snabbt, och natriumjoner fortsätter därmed att strömma in i muskelcellen. Detta gör att muskeln först blir överretbar och stel (myotoni). Om natriumkanalerna förblir öppna tillräckligt länge blir muskeln sedan oretbar och därmed förlamad. Samtidigt strömmar kaliumjoner ut ur muskeln och koncentrationen av kalium i blodet stiger.
Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita ärvs genom autosomal dominant nedärvning. Om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.
Både vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita förekommer muskelstelhet och muskelsvaghet.
Vid hyperkalemisk periodisk paralys visar sig symtomen vanligen tidigt under barndomsåren, men ibland först i 20-årsåldern. Debutåldern kan variera även inom samma familj. Kännetecknande är plötsligt uppkommande muskelsvaghet som utvecklas till ett tillfälligt tillstånd av förlamning. Förlamningstillstånden kan vara från tio minuter upp till några timmar och upphör spontant. Hur ofta tillstånden med förlamning uppstår varierar, alltifrån någon gång varje dag till några gånger i veckan. Muskelsvagheten utlöses av vila efter muskelarbete, fasta, stress, infektioner och kyla. Det är vanligt att en sådan attack kommer tidigt på morgonen, före frukost. Svagheten i musklerna kan variera i omfattning och är ibland så uttalad att man tvingas sätta sig ned eller inta sängläge tills förlamningstillståndet upphör. Andningsfunktionen påverkas inte.
I inledningen av en attack är det vanligt med domningar, stickningar, muskelvärk och muskelstelhet (myotoni). Muskelstelheten är oftast mest uttalad i ögonlock, annan ansiktsmuskulatur samt i tunga och händer. Den förekommer också oberoende av den muskelsvaghet som finns vid sjukdomen och utlöses lätt av kyla.
Med åren, ofta efter 50-årsåldern, kommer attackerna vanligtvis glesare. Det är också vanligt att man med tiden utvecklar en lindrig och bestående muskelsvaghet. Män och kvinnor påverkas i lika grad. Under en graviditet är symtomen ofta tillfälligt svårare och kan komma oftare.
Trots att hjärtat är en muskel påverkas inte hjärtats retledningssystem. Förändringar i elektrokardiogram (EKG) och extraslag kan dock ses under en attack av svaghet i musklerna. Detta orsakas av den ökade mängden kalium i blodet.
Vid den mer ovanliga sjukdomsformen paramyotonia congenita är symtomen i stort desamma. Typiskt och speciellt för paramyotonia congenita är paradoxal myotoni, vilket innebär muskelstelhet som förvärras vid upprepat muskelarbete, till skillnad från muskelstelheten vid hyperkalemisk periodisk paralys och vissa andra muskelsjukdomar där stelheten avtar när man upprepar en rörelse. Muskelstelheten vid paramyotonia congenita är mest uttalad i händer och ansikte. Den utlöses lätt av kyla, exempelvis kallt vatten. Också vid denna sjukdomsform kan temporära tillstånd med muskelsvaghet och förlamning förekomma. Paramyotonia congenita kan visa sig redan i spädbarnsåldern.
Köldutlöst myotoni i ögonlocken styrker diagnosen. Med detta menas en stelhet i ögonlocksmusklerna, orsakad av kyla, som gör att man inte kan öppna ögonen. Om man blir svag i musklerna efter att ha tagit kaliumtabletter kan detta också styrka diagnosen.
Under en attack av muskelsvaghet ökar blodets kaliumhalt, ibland upp till mycket höga nivåer. Ofta går det att framkalla en attack genom att cykla på en träningscykel. Omedelbart därefter mäts muskelkraften och kaliumvärdet i blodet under vila.
Neurofysiologisk undersökning av muskelfunktionen (EMG) kan påvisa myotoni hos cirka hälften, framför allt om muskeln först kyls ned med is. Med en speciell neurofysiologisk teknik (”exercise test”) går det att påvisa typiska förändringar av storleken på det muskelsvar som utlöses av elektrisk nervstimulering före, under och efter muskelarbete. Även med denna metod ökar chansen att påvisa förändringar om muskeln först kyls.
DNA-baserad diagnostik är i regel möjlig. Fosterdiagnostik är möjlig om mutationen är känd i familjen.
Det finns ännu ingen botande behandling, utan den inriktas på symtomen. Mycket kan göras för att kompensera funktionsnedsättningarna, och åtgärderna anpassas efter ålder och livssituation.
Under uppväxtåren behöver barn med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita kontakt med olika specialister som en barnneurolog, dietist och specialistläkare inom barnmedicin. Det är viktigt att kontroll och behandling samordnas av en barnläkare med helhetssyn på barnet. I vuxen ålder behöver man motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.
Läkemedel som minskar kaliumhalten i blodet förebygger tillstånd av förlamning och minskar ofta svårighetsgraden, till exempel vissa vätskedrivande läkemedel (tiaziddiuretika), acetazolamid och diklorfenamid. Små doser av astmamedicinen salbutamol kan ha en positiv, men dessvärre snabbt övergående effekt på muskelsvagheten. Besvärande muskelstelhet kan behandlas med läkemedel som innehåller mexiletin. För några av dessa substanser krävs licens från Läkemedelsverket.
Personer med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita kan efter narkos få ett långvarigt förlamningstillstånd på flera timmar. Speciellt olämpligt är så kallade depolariserande muskelavslappnande medel och kolinesterashämmare. Inför en operation är det därför viktigt att informera narkosläkaren om sjukdomen för att undvika onödiga komplikationer.
En grundläggande del i behandlingen är information om vad som kan utlösa attacker och vad man kan göra om symtom uppstår. Oftast går det att undvika eller minska risken för attacker genom att undvika att utsätta sig för de faktorer som man vet utlöser symtom. Eftersom vissa läkemedel innehåller kaliumsalter är det viktigt att i så fall diskutera med sin läkare om det finns ett lämpligt alternativ.
Förändringar i dieten kan förebygga förlamningstillstånden. Kolhydratrik föda (rik på socker) bryter ofta en attack om man äter tidigt under attacken. Kolhydratrika och täta mellanmål, inte kraftiga måltider, är viktigt. Fasta ska undvikas, och den som vill gå ned i vikt bör göra detta under ledning av en dietist. Man bör också vara försiktig med alkohol, eftersom tillfälliga förlamningstillstånd kan uppstå när alkoholen går ur kroppen. För att få råd om lämplig kost behövs kontakt med dietist med kunskap om sjukdomen.
Det är viktigt med en god grundkondition. Efter intensivt muskelarbete bör man undvika total vila och i stället trappa ned med ett lättare arbete. En sjukgymnast ger råd om lämplig träning och individuellt anpassade träningsprogram. Personalen i förskola och skola måste informeras om bland annat lämpliga fysiska aktiviteter som är anpassade till barnets förutsättningar.
Symtomen kan i olika grad inverka på förmågan att utföra vissa dagliga aktiviteter i hemmet eller möjligheten att delta i arbets- och fritidsliv. Då behövs förändrade arbetssätt, anpassningar i miljön eller tekniska hjälpmedel som möjliggör att vara aktiv. Behoven kan analyseras med stöd av en arbetsterapeut.
Kunskap om sjukdomen underlättar att ta ställning till olika utbildningar och lämpliga idrottsaktiviteter. Inför yrkesval bör man tänka på att undvika att utsätta sig för faktorer som kan utlösa symtom, till exempel intensiv fysisk ansträngning, fysisk och psykisk stress samt kyla. Yrkesvägledning kan ges av arbetsförmedlingen, som också kan erbjuda möjligheter till arbetsprövning och hjälp till anpassade arbetsplatser.
Det är viktigt att vid behov tillgodose psykologiskt och socialt stöd. Detta stöd kan ges av kurator och/eller psykolog inom barn- och vuxensjukvården.
Varningskort
För att förhindra missbedömning och felbehandling kan alla med fastställd diagnos genom Neurologiskt Handikappades Riksförbund (NHR, se under rubriken Handikapporganisation) få ett kort att visa upp vid kontakt med sjukvården. Kortet bekräftar diagnosen och påminner om att särskild försiktighet måste iakttas vid till exempel narkos.
--
Kunskap om hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita finns på neuromuskulära enheter vid landets universitetssjukhus.
Docent Christopher Lindberg, Neuromuskulärt Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00, e-post christopher.lindberg@vgregion.se
Överläkare Björn Lindvall, Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se
Docent Göran Solders, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00, e-post goran.solders@karolinska.se
--
NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, fax 08-24 13 15, e-post nhr@nhr.se, www.nhr.se
--
--
Informationsfoldern Hyperkalemisk periodisk paralys (artikelnr 2010-10-11), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens publikationsservice, 106 30 Stockholm, fax 035-19 75 29, e-post publikationsservice@socialstyrelsen.se eller tel 075-247 38 80. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Brancati F, Valente EM, Davies NP, Sarkozy A, Sweeney MG, LoMonaco M et al. Severe infantile hyperkalemic periodic paralysis and paramyotonia congenita: broadening the clinical spectrum associated with the T704M mutation in SCN4A. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1339-1341.
Cannon SC. An expanding view for the molecular basis of familial periodic paralysis. Neuromusc Disord 2002; 12: 533-543.
Eulenburg A. Über eine familiare, durch 6 generationen verfolgbare Form congenitaler Paramyotonie. Neurologischer Centralblatt 1886; 12: 265-272.
Finsterer J. Primary periodic paralysis. Acta Neurol Scand 2008; 117: 145-158.
Fournier E, Viala K, Gervais H, Sternberg D, Arzel-Hezode M, Laforet P et al. Cold extends electromyography distinction between ion channel mutations causing myotonia. Ann Neurol 2006; 60: 356-365.
Gamstorp I. Adynamia episodica hereditaria. Acta Paediat (suppl. 108) 1956; 45: 1-126.
Hayward LJ, Sandoval GM, Cannon SC. Defective slow inactivation of sodium channels contributes to familial periodic paralysis. Neurology 1999; 52: 1447-1453.
Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis. Neurotherapeutics 2007; 4: 216-224.
Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. Complications of anaesthesia in neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005; 15: 195-206.
Kuntzer T, Flocard F, Vial C, Kohler A, Magistris M, Labarre-Vila A et al. Exercise test in muscle channelopathies and other muscular disorders. Muscle Nerve 2000; 23: 1089-1094.
Lehmann-Horn F. The basics of the familial periodic paralysis. Acta Myologica 2002; 21: 106-113.
Lehman-Horn F, Jurkat-Rott, Rudel R. Periodic paralysis: understanding channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 61-69.
Miller TM, Dias da Silva MR, Miller HA, Kwiecinski H, Mendell JR, Tawil R et al. Correlating phenotype and genotype in the periodic paralysis. Neurology 2004; 63: 1647-1655.
Ptacek LJ, Tawil R, Griggs RC, Meola G, McManis P, Barohn RJ et al. Sodium channel mutations in azetazolamide-responsive myotonia congenita, paramyotonia congenita, and hyperkalemic periodic paralysis. Neurology 1994; 44: 1500-1503.
Rudel R, Ricker K, Lehmann-Horn F. Genotype-phenotype correlations in human skeletal muscle sodium channel diseases. Arch Neurol 1993; 50: 1241-1248.
Sansone V, Meola G, Links TP, Panzeri M, Rose MR. Treatment for periodic paralysis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD005045.
Sillén A, Wadelius C, Sundvall M, Ahlsten G, Gustavson KH. Hyperkalemic periodic paralysis caused by recurring mutation in the adult muscle sodium channel alpha-subunit gene. Genetic Couns 1996; 7: 267-275.
Tawill R, McDermott MP, Brown R Jr, Shapiro BC, Ptacek LJ. McManis PG et al. Randomized trials of dichlorphenamide in the periodic paralysis. Ann Neurol 2000; 47: 46-53.
Vicart S, Sternberg D, Fontaine B, Meola G. Human skeletal muscle sodium channelopathies. Neurol Sci 2005; 26: 194-202.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Sökord: hyperkalemic periodic paralysis, gamstorp disease, hypp, paramyotonia congenita, von eulenburg
GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: hyperkalemic periodic paralysis
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2010-11-16
Version: 3.0
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.