/
/

Hyperkalemisk periodisk paralys och Paramyotonia congenita

  • Diagnos: Hyperkalemisk periodisk paralys och Paramyotonia congenita
  • Synonymer: HyperPP, von Eulenburgs sjukdom

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-09-10
Version: 4.0

ICD-10

G72.3B Hyperkalemisk periodisk paralys
G71.1 Paramyotonia congenita

Sjukdom/skada/diagnos

Hyperkalemisk periodisk paralys, Hyper PP, och paramyotonia congenita också kallad von Eulenburgs sjukdom, tillhör en grupp sjukdomar som ger tillfällig förlamning. Med hyperkalemisk menas högre mängd kalium i blodet än normalt, med periodiska paralyser tillfälliga förlamningar och paramyotonia congenita innebär en medfödd muskelstelhet som ökar vid ansträngning. Tidigare har hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita beskrivits som två skilda sjukdomar. Det är numera klarlagt att dessa likartade sjukdomsformer beror på förändringar (mutationer) i samma gen. Förlamningstillstånden beror på felaktigt fungerande natriumjonkanaler i muskelfibrerna, se vidare under rubriken Orsak till sjukdomen.

Sjukdomar med tillfälliga förlamningssymtom är kända sedan 1700-talet, men den första beskrivningen av periodiska paralyser gjordes av den tyske neurologen Karl Friedrich Otto Westphal 1885. Hyperkalemisk periodisk paralys beskrevs första gången i en avhandling av den svenska barnneurologen Ingrid Gamstorp 1956 under beteckningen ”adynamia episodica hereditaria”. Paramyotonia congenita beskrevs första gången 1886 av den tyske läkaren Albert von Eulenburg.

Förekomst

Den exakta förekomsten är okänd. Uppskattningsvis finns det cirka 5-10 personer per 1 miljon invånare med hyperkalemisk periodisk paralys eller paramyotonia congenita. Detta betyder att det i Sverige finns färre än 100 personer med någon av sjukdomsformerna. Hyperkalemisk periodisk paralys är något vanligare än paramyotonia congenita.

Orsak till sjukdomen/skadan

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita orsakas av en förändring (en mutation) i genen SCN4A som styr tillverkningen av (kodar för) ett protein (SCN4A) som är en del av natriumjonkanalen i skelettmuskulaturen. Denna gen finns på kromosom 17q23. För närvarande (2014) känner man till nio olika mutationer i SCN4A som ger upphov till hyperkalemisk periodisk paralys, och sju närliggande mutationer i samma gen som ger upphov till den likartade sjukdomen paramyotonia congenita.

 

Figur. Natriumjonkanalen är en stor molekyl belägen i muskelfiberns cellmembran. Den består av fyra subenheter arrangerade parvis runt en central öppning.

Figur. Natriumjonkanalen är en stor molekyl belägen i muskelfiberns cellmembran. Den består av fyra subenheter arrangerade parvis runt en central öppning.

När receptorer (mottagare) i muskeln binder den signalsubstans som frisläppts från en nerv öppnas kortvarigt natriumjonkanalen och släpper in positivt laddade natriumjoner i muskelcellen. Detta startar en kedja av händelser där frisättning av kalcium som binds till och inaktiverar ett muskelavslappande proteinkomplex (troponin/tropomyosin) leder till att muskeln retas till sammandragning. Under återhämtningsfasen efter en muskelsammandragning är natriumjonkanalen stängd. För att snabbt återställa spänningsskillnaden mellan cellens in- och utsida öppnas då i stället kaliumkanaler, och positivt laddade kaliumjoner strömmar ut ur cellen.

Mutationer i gener som kodar för olika jonkanaler medför att dessa inte kan reglera transporterna för respektive jon på ett normalt sätt, vilket får konsekvenser för skelettmusklernas förmåga att dra ihop sig respektive att slappas av efter en sammandragning. Vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita stängs inte natriumjonkanalen tillräckligt snabbt, och natriumjoner fortsätter därmed att strömma in i muskelcellen. Detta gör att muskeln först blir överretbar och stel (myotoni) och om natriumjonkanalerna förblir öppna tillräckligt länge blir muskeln sedan oretbar och därmed förlamad. Samtidigt strömmar kaliumjoner ut ur muskeln och koncentrationen av kalium i blodet stiger.

Ärftlighet

Hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita ärvs genom autosomal dominant nedärvning. Om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, blir sannolikheten för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur. Autosomal dominant nedärvning

Symtom

Både vid hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita förekommer muskelstelhet och muskelsvaghet.

Vid hyperkalemisk periodisk paralys visar sig symtomen vanligen redan tidigt under barndomen, men ibland först runt 20-årsåldern. Debutåldern kan variera även inom samma familj. Kännetecknande är plötsligt uppkommande muskelsvaghet som successivt övergår i ett tillfälligt tillstånd av förlamning. Förlamningen kan vara från tio minuter upp till några timmar och upphör spontant. Det är vanligt att dessa förlamningsepisoder kommer på morgonen före frukost. Hur ofta tillstånden med förlamning uppstår varierar, alltifrån någon gång varje dag till några gånger i veckan. Utlösande faktorer kan vara intag av mat som innehåller rikligt med kalium (till exempel potatis, banan, apelsinjuice), påfrestningar och stress, men det vanligaste är fasta, kyla, alkoholintag eller vila efter träning. Virusinfektioner, sömnbrist, vätskebrist eller trötthet kan ibland utlösa svaghet.

I inledningen av en attack är det vanligt med domningar, stickningar, muskelvärk och muskelstelhet (myotoni). Muskelstelheten uppträder hos cirka hälften av alla med sjukdomen och är mest uttalad i ögonlock, annan ansiktsmuskulatur samt i tunga och händer. Muskelstelheten förekommer oberoende av den muskelsvaghet som finns vid sjukdomen och utlöses lätt av kyla.

Med åren, ofta efter 50-årsåldern, kommer attackerna vanligtvis glesare. Det är också vanligt att det med tiden utvecklas en lindrig och bestående muskelsvaghet i bäcken- och benmuskler. Män och kvinnor påverkas i lika grad, fast under en graviditet är symtomen ofta tillfälligt svårare och kan komma oftare.

Trots att hjärtat är en muskel påverkas vanligen inte hjärtats retledningssystem av attackerna. EKG-förändringar och extraslag kan dock ses ibland under en attack av svaghet i kroppens övriga muskler. Detta orsakas av den ökade mängden kalium i blodet i samband med attacken.

Vid den mer ovanliga sjukdomsformen paramyotonia congenita är symtomen i stort desamma. Typiskt och speciellt för paramyotonia congenita är paradoxal myotoni, vilket innebär muskelstelhet som förvärras vid upprepat muskelarbete, till skillnad från muskelstelheten vid hyperkalemisk periodisk paralys och vissa andra muskelsjukdomar där stelheten avtar när man upprepar en rörelse. Muskelstelheten vid paramyotonia congenita är mest uttalad i händer och ansikte. Den utlöses lätt av kyla, exempelvis kallt vatten. Också vid denna sjukdomsform kan temporära tillstånd med muskelsvaghet och förlamning förekomma. Paramyotonia congenita kan visa sig redan i spädbarnsåldern.

Diagnostik

Köldutlöst myotoni i ögonlocken styrker diagnosen. Med detta menas en stelhet i ögonlocksmusklerna, orsakad av kyla, som gör att man inte kan öppna ögonen.

Under en attack av muskelsvaghet ökar blodets kaliumhalt. Ofta går det att framkalla en attack genom att cykla på en träningscykel, omedelbart därefter mäts muskelkraften och kaliumvärdet i blodet under vila. Om man blir svag i musklerna efter att ha tagit kaliumtabletter kan detta också styrka diagnosen.

Undersökning av muskelfunktionen med hjälp av elektromyografi (EMG) kan påvisa myotoni hos cirka hälften, framför allt om muskeln först kyls ned. En speciell neurofysiologisk undersökning kallad ”exercise test” kan också användas. Efter att man först fått aktivt arbeta med muskeln under fem minuter mäts muskelsvarets storlek vid elektrisk stimulering av den nerv som styr muskeln. Om muskelsvaret sjunker mer än 40 procent inom 40 minuter talar detta för en jonkanalsjukdom. Resultatet är dock inte specifikt för hyperkalemisk periodisk paralys. Även med denna metod ökar möjligheten att påvisa förändringar om muskeln först kyls.

DNA-baserad diagnostik är i regel möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Insatserna inriktas på att förebygga attacker och att lindra symtomen när de kommer, eftersom det inte finns någon botande behandling. Detta innebär att det är viktigt att identifiera vad det är som utlöser en attack och så långt som det är möjligt undvika det. Mycket kan också göras för att kompensera för funktionsnedsättningarna. Åtgärderna anpassas efter ålder och livssituation. Under uppväxtåren behöver barn med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita kontakt med olika specialister som barnneurolog och dietist. Det är viktigt att kontroll och behandling samordnas av barnneurologen. I vuxen ålder behöver man motsvarande kontakter inom vuxensjukvården.

Läkemedel som minskar kaliumhalten i blodet förebygger tillstånd av förlamning och minskar ofta svårighetsgraden, till exempel vissa vätskedrivande läkemedel (tiaziddiuretika) och vissa läkemedel för ögonsjukdomen glaukom (acetazolamid). Små doser av astmamedicinen salbutamol kan ha en positiv, men dessvärre snabbt övergående, effekt på muskelsvagheten.

Besvärande muskelstelhet kan behandlas med hjärtrytmreglerande läkemedel som innehåller mexiletin. För denna medicin krävs licens från Läkemedelsverket.

Personer med hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita kan efter narkos få ett långvarigt förlamningstillstånd på flera timmar. Speciellt olämpligt är så kallade depolariserande muskelavslappnande medel och kolinesterashämmare. Inför en operation är det därför viktigt att informera narkosläkaren om sjukdomen för att undvika onödiga komplikationer.

En grundläggande del i behandlingen är information om vad som kan utlösa attacker och vad man kan göra om symtom uppstår. Oftast går det att minska risken för attacker genom att undvika att utsätta sig för de faktorer som man vet utlöser symtom. Eftersom vissa läkemedel innehåller kaliumsalter är det viktigt att diskutera med sin läkare om det finns ett lämpligare alternativ.

Kosten har betydelse och förändringar i dieten där man minskar intag av kaliumrik mat kan förebygga förlamningstillstånden. Kolhydratrik föda (rik på bland annat sockerarter) bryter ofta en attack om man äter tidigt under attacken. Kolhydratrika och täta mellanmål, men inte kraftiga måltider, är viktigt. En dietist med kunskap om sjukdomen kan ge råd om lämpligaste kosten. Fasta bör undvikas, och den som vill gå ner i vikt bör göra detta i samråd med sin dietist. Man bör också vara försiktig med alkohol, eftersom tillfälliga förlamningstillstånd kan uppstå när alkoholen går ur kroppen.

Det är viktigt med en god grundkondition. Efter intensivt muskelarbete bör man undvika total vila och i stället trappa ner med en lättare aktivitet. En fysioterapeut (sjukgymnast) med kunskap om sjukdomen kan ge råd om lämplig träning och individuellt anpassade träningsprogram. Personalen i förskola och skola måste informeras om lämpliga fysiska aktiviteter, anpassade till barnets förutsättningar.

Symtomen kan i olika grad inverka på förmågan att utföra dagliga aktiviteter i hemmet samt möjligheten att delta i arbets- och fritidsliv. Förändrade arbetssätt, anpassningar i miljön och tekniska hjälpmedel kan då behövas. Behoven kan analyseras tillsammans med en arbetsterapeut.

Kunskap om sjukdomen behövs för att underlätta att ta ställning till olika utbildningar och lämpliga idrottsaktiviteter. Inför yrkesval bör man tänka på att undvika att utsätta sig för faktorer som kan utlösa symtom, till exempel intensiv fysisk ansträngning, fysisk och psykisk stress samt kyla. Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till arbetsförmedlingen för vägledning.

Det är viktigt att tillgodose behovet av psykologiskt och socialt stöd till personer med sjukdomen och deras närstående. Detta bör erbjudas återkommande utifrån ålder och mognad samt fortlöpande i vuxen ålder.

Varningskort

För att förhindra missbedömning och felbehandling kan alla med fastställd diagnos få ett varningskort att visa upp vid kontakt med sjukvården. Kortet bekräftar diagnosen och påminner om att särskild försiktighet måste iakttas vid till exempel narkos. Kortet kan fås via Neuroförbundet (se under rubriken Intresseorganisationer).

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Kunskap om hyperkalemisk periodisk paralys och paramyotonia congenita finns på neuromuskulära enheter vid landets universitetssjukhus.

Resurspersoner

Barn och ungdomar

Professor Thomas Sejersen, Neropediatriken, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, 171 76 Stockholm, tel 08-517 773 42 e-post thomas.sejersen@ki.se.

Docent Niklas Darin, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Vuxna

Docent Christopher Lindberg, Neuromuskulärt Centrum, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00,
e-post christopher.lindberg@vgregion.se.

Överläkare Björn Lindvall, Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se.

Docent Göran Solders, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00, e-post goran.solders@karolinska.se.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Neuroförbundet, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se,  www.neuroforbundet.se.

Inom Neuroförbundet finns en referensgrupp för muskelsjukdomar (NMD).

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

--

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under ”Mer om oss” i högerspalten).

Litteratur

Bandschapp O, Iaizzo PA. Pathophysiologic and anesthetic considerations for patients with myotonia congenita or periodic paralyses. Paediatr Anaesth 2013; 23: 824-833.

Burge JA, Hanna MG. Novel insights into the pathomechanisms of skeletal muscle channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2012; 12: 62-69.

Cannon SC. An expanding view for the molecular basis of familial periodic paralysis. Neuromusc Disord 2002; 12: 533-543.

Eulenburg A. Über eine familiare, durch 6 generationen verfolgbare Form congenitaler Paramyotonie. Neurologischer Centralblatt 1886; 12: 265-272.

Finsterer J. Primary periodic paralysis. Acta Neurol Scand 2008; 117: 145-158.

Fournier E, Viala K, Gervais H, Sternberg D, Arzel-Hezode M, Laforet P et al. Cold extends electromyography distinction between ion channel mutations causing myotonia. Ann Neurol 2006; 60: 356-365.

Gamstorp I. Adynamia episodica hereditaria. Acta Paediat (suppl. 108) 1956; 45: 1-126.

Hayward LJ, Sandoval GM, Cannon SC. Defective slow inactivation of sodium channels contributes to familial periodic paralysis. Neurology 1999; 52: 1447-1453.

Hehir MK, Logigian EL. Electrodiagnosis of myotonic disorders.
Phys Med Rehabil Clin N Am 2013; 24: 209-220.

Jurkat-Rott K, Lehmann-Horn F. Genotype-phenotype correlation and therapeutic rationale in hyperkalemic periodic paralysis. Neurotherapeutics 2007; 4: 216-224.

Klingler W, Lehmann-Horn F, Jurkat-Rott K. Complications of anaesthesia in neuromuscular disorders. Neuromuscul Disord 2005; 15: 195-206.

Kuntzer T, Flocard F, Vial C, Kohler A, Magistris M, Labarre-Vila A et al. Exercise test in muscle channelopathies and other muscular disorders. Muscle Nerve 2000; 23: 1089-1094.

Lehman-Horn F, Jurkat-Rott, Rudel R. Periodic paralysis: understanding channelopathies. Curr Neurol Neurosci Rep 2002; 2: 61-69.

Miller TM, Dias da Silva MR, Miller HA, Kwiecinski H, Mendell JR, Tawil R et al. Correlating phenotype and genotype in the periodic paralysis. Neurology 2004; 63: 1647-1655.

Ptacek LJ, Tawil R, Griggs RC, Meola G, McManis P, Barohn RJ et al. Sodium channel mutations in azetazolamide-responsive myotonia congenita, paramyotonia congenita, and hyperkalemic periodic paralysis. Neurology 1994; 44: 1500-1503.

Renaud JM, Hayward LJ. Lessons learned from muscle fatigue: implications for treatment of patients with hyperkalemic periodic paralysis. Recent Pat Biotechnol 2012; 6: 184-191.

Sansone V, Meola G, Links TP, Panzeri M, Rose MR. Treatment for periodic paralysis. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1: CD005045.

Sillén A, Wadelius C, Sundvall M, Ahlsten G, Gustavson KH. Hyperkalemic periodic paralysis caused by recurring mutation in the adult muscle sodium channel alpha-subunit gene. Genetic Couns 1996; 7: 267-275.

Vicart S, Sternberg D, Fontaine B, Meola G. Human skeletal muscle sodium channelopathies. Neurol Sci 2005; 26: 194-202.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: hyperkalemic periodic paralysis, gamstorp disease, hypp, paramyotonia congenita, von eulenburg

GeneReviews (University of Washington)
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/
Sökord: hyperkalemic periodic paralysis, gamstorp disease, hypp, paramyotonia congenita, von eulenburg

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: hyperkalemic periodic paralysis, paramyotonia congenita of von Eulenburg

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är docent Göran Solders, Karolinska Universitetssjukhuset i Stockholm.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-09-10
Version: 4.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.