/
/

Herpes simplexencefalit

  • Diagnos: Herpes simplexencefalit
  • Synonymer: Herpesencefalit, Encefalit orsakad av HSV-1 (HHV1) och HSV-2 (HHV2)

Innehåll


Publiceringsdatum: 2015-02-04
Version: 3.1

ICD-10

G05.1* B00.4†

Sjukdom/skada/diagnos

Herpes simplexencefalit är en ovanlig hjärninflammation som orsakas av herpes simplexvirus, ett vanligt förekommande virus. Det har varit känt sedan 1900-talets början att herpes simplexvirus inte bara orsakar infektion i hud och slemhinnor utan också infekterar nervsystemet. I sällsynta fall kan en sådan infektion i nervsystemet ge upphov till en allvarlig hjärninflammation (encefalit) med risk för att hjärnvävnad skadas.

Herpes simplexvirusets förmåga att ta sig till hjärnan och orsaka hjärninflammation beskrevs i studier av djurexperiment på 1920-talet. Först 1941 kunde den amerikanska patologen Margaret Smith och hennes medarbetare påvisa sambandet mellan herpes simplexvirus och den karaktäristiska sjukdomsbilden hos ett barn med hjärninflammation. Inte långt därefter kunde ett samband bekräftas i flera fall av encefalit hos vuxna, och så småningom kunde man konstatera att herpes simplexvirus är den vanligaste orsaken till svår sporadisk, icke-epidemisk encefalit. De senaste decennierna har utvecklingen inom molekylärbiologi bland annat lett till snabba och förbättrade diagnosmetoder. Det har klarlagts hur virus förökar sig och hur det kan förhindras med läkemedel (antiviral behandling).

I den här texten beskrivs herpes simplexencefalit efter nyföddhetsperioden hos personer med normalt immunförsvar. Särskilt informationsmaterial om neonatal herpes simplexencefalit (herpes simplexencefalit under nyföddhetsperioden) finns i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

Det har beräknats att 2-4 personer med normalt immunförsvar per miljon och år får herpes simplexencefalit, vilket innebär att mellan 20 och 40 personer insjuknar varje år i Sverige. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men cirka en tredjedel insjuknar före 20- till 30-årsåldern och mer än hälften är över 50 år.

Orsak till sjukdomen/skadan

Det finns två typer av herpes simplexvirus: typ 1 (HSV-1) och typ 2 (HSV-2). Dessa beteckningar är fortfarande mer använda än de nya officiella namnen humant herpesvirus 1 och 2 (HHV1 respektive HHV2). Herpes simplexinfektioner är mycket vanliga. Ungefär 75 procent av den vuxna befolkningen har antikroppar mot viruset, vilket är tecken på att man har en herpes simplexinfektion. En förstagångsinfektion kan ge symtom men passerar ofta obemärkt. De flesta som bär på herpes simplexvirus är därför inte medvetna om att virus ligger vilande (latent) i de perifera känselnervernas cellkroppar (nervganglierna). Efter en första infektion kan sedan herpes simplexvirus återuppväckas (reaktiveras) och ge upphov till återkommande symtom i hud eller slemhinnor i form av blåsor. Herpes typ 1 finns oftast kring munnen (labial herpes eller läppherpes) och typ 2 i underlivet (genital herpes).

Herpes simplexencefalit hos vuxna orsakas oftast av herpes typ 1 och bara hos cirka 5 procent av typ 2. För det mesta är det fråga om en reaktiverad infektion, men personer med symtomgivande typ 1-infektioner i hud och slemhinnor drabbas inte oftare än andra av encefalit. Endast 6-10 procent av personer med encefalit har haft återkommande läppherpes.

Varför virus ger encefalit är inte klarlagt. Hos en del barn som insjuknat i herpesencefalit har man kunnat påvisa ärftliga defekter i det medfödda immunförsvaret.

Ärftlighet

Benägenheten att insjukna i herpes simplexencefalit är vanligen inte ärftlig.

Symtom

Herpes simplexencefalit är en av de allvarligaste virusinfektionerna i hjärnan. Tidigare var dödligheten 70 procent, och de som överlevde fick svåra neurologiska funktionsnedsättningar. Genom utveckling av snabba och känsliga metoder för diagnos samt effektiva antivirala läkemedel har prognosen förbättrats avsevärt. Vid behandling med antivirala medel har dödligheten i det akuta skedet minskat till 10-20 procent.

Symtomen kan variera, men insjuknandet är ofta snabbt och omtumlande både för den som har insjuknat och för de anhöriga. För det mesta börjar sjukdomen med huvudvärk, hög feber, illamående och allmän sjukdomskänsla under 1-5 dagar. Därefter tillkommer neurologiska symtom, som personlighetsförändring, svårigheter att orientera sig i tid och rum, kramper och sänkt medvetande. Det kan också vara mer lokaliserade symtom, som att talet påverkas så att det är svårt att finna och/eller att förstå ord eller att kraften i en kroppsdel blir nedsatt. Minnesstörningar är också vanliga. Herpesblåsor på läpparna eller på andra ställen brukar inte finnas. Symtomen kan variera i intensitet, och ett eller flera av symtomen kan vara mer framträdande än de andra.

Efter det akuta skedet följer för det mesta en lång tid av rehabilitering. Det kan också innebära en omställning i livet utifrån de nya förutsättningarna. Ett år efter insjuknandet har ungefär hälften bara lindriga eller inga kvarstående besvär alls, medan cirka en tredjedel har påtagliga neurologiska besvär. På samma sätt som vid andra hjärnskador förändras symtomen efter encefalit sedan successivt. Vissa symtom som finns med från början avtar, medan andra problem kan tillstöta under läkningsförloppet.

Kvarvarande symtom kan vara försämrat minne, svårigheter att hålla tråden vid läsning, ökad uttröttbarhet, koncentrationssvårigheter, nedsatt förmåga till nyinlärning, nedsatt initiativförmåga, ökade svårigheter att kontrollera humör och känslor samt störningar i relationerna med närstående. Luktsinnet kan också vara påverkat. Symtomen kan innebära påfrestningar i det sociala livet och på arbetet. Ofta ändras symtomen över tid så att de blir mindre påtagliga och möjliga att kompensera för. Det är först efter en tid, många gånger efter månader eller år, som det blir tydligt för personer med sjukdomen och deras omgivning vad som kommer att bli bestående funktionsnedsättningar, som man måste lära sig att leva med.

Personer som har haft en herpes simplexencefalit kan senare utveckla epilepsi, ibland lång tid efter att de tillfrisknat från den akuta encefaliten.

Omkring 10 procent av dem som haft herpes simplexencefalit kan senare få återfall i hjärninflammation. Sjukdomen är då ofta lindrigare och symtomen brukar gå över snabbare. Med behandling går de oftast tillbaka helt och man återgår som regel till sin tidigare funktionsnivå.

Diagnostik

Vid misstanke om herpes simplexencefalit tas prov på ryggvätskan (cerebrospinalvätskan) genom ett stick i ländryggen (lumbalpunktion). Provet visar tecken på inflammation med ökad halt av vita blodkroppar och äggvita.

Datortomografi (CT) av hjärnan görs akut och påvisar oftast förändringar i hjärnan. I ett tidigt skede är de dock inte alltid tydliga. Förändringarna finns vanligtvis i tinningloben och ibland i större områden av intilliggande delar av hjärnan. De är för det mesta mer uttalade på ena sidan. I det akuta skedet är datortomografi framför allt betydelsefull för att utesluta andra möjliga diagnoser, till exempel hjärnblödning eller tumör. När datortomografi görs senare i sjukdomsförloppet framträder herpes simplexencefalitförändringarna som regel tydligare. Oftast görs också en undersökning med magnetkamera (MR), som är känsligare och kan påvisa även tidiga, mindre tydliga förändringar.

EEG (elektroencefalogram) kan visa på typiska förändringar i hjärnans aktivitet, motsvarande den del av hjärnan som är inflammerad. Undersökningen kan också påvisa aktivitet som ökar sannolikheten för epileptiska anfall (epileptiform aktivitet).

För att säkerställa orsaken till hjärninflammationen skickas ryggvätskeprovet i det akuta skedet till viruslaboratoriet, som med PCR-teknik (polymerase chain reaction) undersöker om provet innehåller genmaterial från herpes simplexvirus (herpes simplexvirus-DNA). Resultatet kan som regel fås redan efter någon dag, och i de allra flesta fall av herpes simplexencefalit kan herpes simplexvirus-DNA påvisas. I vissa fall kan lumbalpunktionen behöva upprepas för ytterligare PCR-undersökning efter någon eller några dagar. I ett senare skede (efter 10-14 dagar) kan diagnosen bekräftas med undersökning av ryggvätska och serum, som påvisar antikroppar mot herpes simplexvirus.

Vid förnyade symtom på encefalit är det viktigt att ta reda på om virus kan påvisas med DNA-analys eller om det finns en annan orsak, som autoimmun inflammation, varvid autoantikroppar kan påvisas.

Behandling/åtgärder

Vid misstanke om herpes simplexencefalit ges så tidigt som möjligt läkemedel mot virusinfektion direkt i blodet (intravenöst). Den intravenösa behandlingen fortsätter som regel i 14-21 dagar. Behandlingen har få biverkningar, men eftersom medicinen ges i höga doser måste olika blodprover tas. Bland annat kontrolleras njurfunktionen, eftersom antivirala läkemedel kan ha oönskade effekter vid nedsatt njurfunktion, och dosen kan behöva justeras. Oftast görs ett ryggvätskeprov innan den antivirala behandlingen avslutas. Om det då fortfarande påvisas herpes simplexvirus-DNA kan behandlingen förlängas.

Det kan bli nödvändigt med vård och övervakning på intensivvårdsavdelning i samband med insjuknandet. Vätskedrivande medel och kortison kan ges för att minska hjärnsvullnad, och vätskeintag och vätskeförluster kontrolleras noggrant. Ibland kan också läkemedel mot epilepsi behövas. Denna medicin kan man sedan behöva ta förebyggande under en längre tid.

Efter det akuta skedet följer oftast en lång tids rehabilitering. För att det medicinska och psykologiska omhändertagandet ska bli så bra som möjligt är det viktigt att insatserna påbörjas så snart som möjligt, helst redan på akutvårdskliniken (oftast infektionskliniken). Rehabiliteringen bör skötas av ett team med läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och fysioterapeut (sjukgymnast).

Under den akuta sjukdomstiden kan de närstående behöva kris- och stödsamtal med en kurator eller psykolog. I ett senare skede är det viktigt med information om det stöd som finns att få från samhället.

Inför utskrivningen från vårdavdelningen måste den fortsatta rehabiliteringen planeras, och det måste göras en bedömning av behovet av hjälp i bostaden. Detta sker oftast på avdelningen, vid ett vårdplaneringsmöte i samråd mellan patient och närstående, kommunens biståndsbedömare, kurator och sjukvårdspersonal. Den fortsatta rehabiliteringen kan sedan ske på en slutenvårdsavdelning på en rehabiliteringsklinik, på en dagvårdsavdelning eller på en öppen mottagning.

Neuropsykologisk bedömning är nödvändig i efterförloppet för att kartlägga vilka psykologiska funktioner som är skadade och vilka som är opåverkade. Denna bedömning ligger till grund för hur rehabiliteringen planeras och genomförs.

Personer som har haft herpes simplexencefalit bör också komma på återbesök på infektionskliniken, det första året tätare, därefter som regel någon eller några gånger per år. I samband med läkarbesöket eller vid annat tillfälle kan uppföljande samtal ske. Barn som har genomgått en herpes simplexencefalit följs upp av barn- och ungdomshabiliteringen.

För att underlätta för den som genomgått en herpes simplexencefalit att fungera i familjen och i samhället finns det olika kompensatoriska strategier och tekniker. Fasta rutiner är till exempel viktiga. En arbetsterapeut kan stödja och vägleda i hur man skapar struktur och ordning av olika dagliga aktiviteter och kan också prova ut de hjälpmedel som behövs.

Det kan vara bra både för den som själv är sjuk och för de närstående att föra dagbok för att längre fram kunna bearbeta de omtumlande händelserna i det akuta skedet. I senare skeden kan den som är sjuk ha god hjälp av att själv föra dagbok till stöd för minnet.

Familjen och andra i det personliga nätverket är viktiga resurser för den som har haft herpes simplexencefalit. Den som är sjuk och/eller de närstående bör uppmuntras att ta kontakt med andra i samma situation. Samtal i grupp eller individuellt kan ge bra stöd i vardagslivet, inför kontakter med samhällets olika instanser och när det är dags för den som varit sjuk att återgå till arbetet. Det är också viktigt med information, både till den som själv är sjuk och till de närstående, om att rehabiliteringstiden kan vara lång, ibland upp till många månader. Under denna tid kan en viss psykisk obalans, uttröttbarhet och ökad stresskänslighet påverka även de närmast berörda. Det är en fördel om alla i omgivningen kan hjälpa till att minska antalet stressmoment för den som varit sjuk.

Praktiska tips

För att underlätta vardagen finns det många olika kognitiva hjälpmedel. Rehabiliteringsteamet kan ge råd om vad som är lämpligt.

Resurser på riks-/regionnivå

Virologisk diagnostik genom påvisande av HSV-DNA och virusantikroppar är tillgänglig vid flera sjukhus.

Rehabiliteringsmedicinska kliniker med särskild inriktning på rehabilitering efter hjärnskada finns vid eller är knutna till regionsjukhusen.

Resurspersoner

Docent Claes Ahlm, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00.

Med dr Elisabeth Aurelius, infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.

Docent Tomas Bergström, virologiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 46 Göteborg, tel 031-342 10 00.

Docent Britt-Marie Eriksson, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00.

Överläkare Märta Berthold Lindstedt, rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm tel 08-585 800 00.

Docent Silvia Schliamser, infektionskliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund, tel 046-17 00 00.

Docent Marie Studahl, infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Docent Ronny Wickström, neuropediatriska enheten, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

--

Intresseorganisationer

Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Sturegatan 4 A (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se, verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.

Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft, 117 63 Stockholm, tel 08-447 45 30, e-post info@hjarnkraft.nu, www.hjarnkraft.nu.

Personskadeförbundet RTP, Vintergatan 2, 172 69 Sundbyberg, tel 08-629 27 80, e-post info@rtp.se, www.rtp.se.

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.

Afasiförbundet i Sverige, Kampementsgatan 14, 115 38 Stockholm, tel 08-545 663 60, fax 08-545 663 60, e-post info@afasi.se, www.afasi.se.

Det finns en internationell patientorganisation, Encephalitis Global, www.encephalitisglobal.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

Utbildningar för samtliga yrkeskategorier om rehabilitering av hjärnskador innefattar även nödvändiga baskunskaper för rehabilitering av personer som genomgått herpes simplexencefalit.

Forskning och utveckling (FoU)

Fortlöpande utveckling och förbättring av de virusdiagnostiska metoderna vid encefalit sker på de virologiska laboratorierna (se under Resurser). Specialintresse finns vid laboratorierna i Göteborg (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) och Stockholm (Karolinska Universitetssjukhuset och Folkhälsomyndigheten).

En annan forskningslinje är att försöka klarlägga den exakta mekanismen vid uppkomsten av hjärnskada hos personer med herpes simplexencefalit. Bland annat studeras mekanismerna bakom den uttalade och ibland långvariga och/eller återkommande inflammationen i hjärnan som ses vid herpes simplexencefalit. Avsikten är att finna komplement till de antivirala läkemedlen i behandlingen av herpes simplexencefalit, till exempel medel med anti-inflammatorisk eller immunmodulerande (immunsvarspåverkande) effekt. I samarbete mellan infektionsläkare och farmakologisk och neuropsykologisk expertis studeras sambandet mellan halten av vissa ämnen i ryggvätskan och den kognitiva funktionsnedsättning som uppstår efter infektioner som herpes simplexencefalit.

Den genetiska regleringen av immunsvaret vid sjukdomen studeras bland annat av en amerikansk forskargrupp ledd av J-L Casanova. Forskarna har kunnat identifiera mutationer som orsakar olika specifika defekter i det medfödda immunförsvaret hos några barn med herpes simplexencefalit. Även genetiska egenskaper hos vuxna med herpes simplexencefalit studeras bland annat av forskare vid Karolinska Institutet och Sahlgrenska akademin.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Information om förvärvade hjärnskador och rehabilitering

Hjärnkoll – att träna minne, orientering och kommunikation. En bok av Rita Ehrenfors (2000) som kan beställas från Rehab Station Stockholm, tel 08-555 44 000, e-post annelie.olausson@rehabstation.se.

Från Personskadeförbundet RTP (adress se under rubriken Intresseorganisationer) kan följande beställas:

  • Handbok för trötta – en hjälpreda för hjärnskadade (1997).

Litteratur

Armangue T, Leypoldt F, Málaga I, Raspall-Chaure M, Marti I, Nichter C et al. Herpes simplex encephalitis is a trigger for autoimmune disease. Ann Neurol 2014; 75: 317-323.

Aurelius E. Herpes simplex encephalitis. Early diagnosis and immune activation in the acute stage and during long-term follow-up. Scandinavian Journal of Infectious Diseases suppl 1993; 89: 3-62.

Aurelius E, Johansson B, Sköldenberg B, Staland A, Forsgren M. Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis by nested polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. Lancet 1991; 337: 189-192.

Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis in Sweden, 1990-2001: incidence, morbidity, and mortality. Clin Infect Dis 2007; 45: 875-880.

Kamei S, Sekizawa T, Shiota H, Mizutani T, Itoyama Y, Takasu T et al. Evaluation of combination therapy using aciclovir and corticosteroid in adult patients with herpes simplex virus encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1544-1549.

Sancho-Shimuzu V, Zhang SY, Abel L, Tardieu M, Rozenberg F, Jouanguy E et al. Genetic susceptibility to herpes simplex 1 encephalitis in mice and humans. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 495-505. Review.

Schleede L, Bueter W, Baumgartner-Sigl S, Opladen T, Weigt-Usinger K, Stephan S et al. Pediatric herpes simplex virus encephalitis: a retrospective multicenter experience. J Child Neurol 2013; 28: 321-331.

Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases suppl 1996; 100: 8-13.

Sköldenberg B, Forsgren M, Alestig K, Bergström T, Burman L, Dahlqvist E et al. Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984; 2: 2707-2711.

Sköldenberg B, Aurelius E, Hjalmarsson A, Sabri F, Forsgren M, Andersson B et al. Incidence and pathogenesis of clinical relapse after herpes simplex encephalitis in adults. J Neurol 2006; 253: 163-170.

Smith MG, Lennette EH, Reames HR. Isolation of virus of herpes simplex and the demonstration of intranuclear inclusions in a case of acute encephalitis. Am J Pathol 1941; 17: 55-68.

Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, Schooley RT, Luby JP, Aoki FY et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. New England Journal of Medicine 1986; 314: 144-149.

Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res 2006; 71: 141-148. Review.

Wickström R, Fowler Å, Cooray G, Karlsson-Parra A, Grillner P. Viral triggering of anti-NMDA receptor encephalitis in a child – An important cause for disease relapse. Eur J Paediatr Neurol 2014; 18: 543-546.

Wong T, Yeung J, Hildebrand KJ, Junker AK, Turvey SE. Human primary immunodeficiencies causing defects in innate immunity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2013; 13: 607-613.

Databasreferenser

--

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är med dr Elisabeth Aurelius Dimberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2015-02-04
Version: 3.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Kontakt

Informationscentrum för ovanliga diagnoser

ovanligadiagnoser@gu.se
031-786 55 90

Följ oss på Twitter och Linkedin – information om nya och reviderade diagnoser med mera.

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.