-
Diagnos:
Herpes simplexencefalit
-
Synonymer:
Herpesencefalit, Encefalit orsakad av HSV-1 (HHV1) och HSV-2 (HHV2)
Innehåll
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 2.4
Herpes simplexencefalit är en ovanlig hjärninflammation som orsakas av herpes simplexvirus, ett vanligt förekommande virus. Det har varit känt sedan 1900-talets början att herpes simplexvirus inte bara orsakar infektion i hud och slemhinnor utan också kan infektera nervsystemet. I sällsynta fall kan en sådan infektion i nervsystemet ge upphov till en allvarlig hjärninflammation (encefalit) med risk för att hjärnvävnad förstörs.
Herpes simplexvirusets förmåga att ta sig till hjärnan och orsaka hjärninflammation beskrevs i studier av djurexperiment på 1920-talet. Först 1941 kunde den amerikanske läkaren MG Smith och hans medarbetare påvisa sambandet mellan herpes simplexvirus och den karaktäristiska sjukdomsbilden hos ett barn med hjärninflammation. Inte långt därefter kunde ett samband bekräftas i flera fall av encefalit hos vuxna, och så småningom kunde man konstatera att herpes simplexvirus är den vanligaste orsaken till svår sporadisk, icke-epidemisk encefalit. Sedan 1970-talet har utvecklingen inom molekylärbiologi bland annat lett till snabba och förbättrade diagnosmetoder samt till kunskap om hur virus förökar sig och hur det kan förhindras genom behandling med antivirala medel.
Särskilt informationsmaterial om neonatal herpes simplexencefalit (herpes simplexencefalit under nyföddhetsperioden) finns i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser.
Det har beräknats att 2-3 vuxna med normalt immunförsvar per miljon och år får herpes simplexencefalit, vilket innebär att mellan 20 och 30 personer insjuknar varje år i Sverige. Sjukdomen förekommer i alla åldrar, men cirka en tredjedel är i 20- till 30-årsåldern och mer än hälften är över 50 år.
Sjukdomen orsakas av herpes simplexvirus 1 och 2 (HSV-1 respektive HSV-2). Dessa beteckningar är fortfarande mer använda än de nya officiella namnen humant herpesvirus 1 och 2 (HHV1 respektive HHV2). Herpes simplexinfektioner är mycket vanliga. Ungefär 75 procent av den vuxna befolkningen har antikroppar mot viruset, vilket är tecken på att man har haft en herpes simplexinfektion. En förstagångsinfektion kan ge symtom men passerar ofta obemärkt. De flesta som bär på herpes simplexvirus är därför inte medvetna om att viruset ligger vilande (latent) i kroppen i nervknutarna (nervganglierna). Senare under livet kan det återuppväckas (reaktiveras) och ge upphov till återkommande symtom i huden eller slemhinnorna i form av blåsor. Herpes typ 1 finns oftast kring munnen (labial herpes eller läppherpes) och typ 2 i underlivet (genital herpes).
Herpes simplexencefalit hos vuxna orsakas oftast av herpes typ 1 och bara hos cirka 5 procent av typ 2. För det mesta är det fråga om en reaktiverad infektion, men personer med symtomgivande typ 1-infektioner i hud och slemhinnor drabbas inte oftare än andra av encefalit. Endast 6-10 procent av dem som får encefalit har haft återkommande läppherpes.
Varför virus återuppväcks och ger encefalit är inte klarlagt, men i en fransk studie, där man undersökte barn som haft encefalit orsakad av HHV1, fann man hos några få barn ärftliga defekter i det medfödda immunförsvaret. De hade förändringar (mutationer) i två olika arvsanlag (gener) kallade TLR3 och UNG93B. Det är inte känt hur ofta genförändringar kan ligga bakom insjuknande i herpesencefalit.
Herpes simplexencefalit är vanligen inte ärftligt.
Herpes simplexencefalit är en av de allvarligaste virusinfektionerna i hjärnan. Tidigare var dödligheten 70 procent, och de som överlevde fick svåra neurologiska funktionsstörningar. Genom att det har utvecklats bättre diagnosmetoder och läkemedel med effekt på virus (antivirala läkemedel), så att sjukdomen snabbare kan upptäckas och behandlas, har prognosen förbättrats avsevärt. Vid behandling med antivirala medel har dödligheten i det akuta skedet minskat till 10-20 procent.
Symtomen kan variera, men insjuknandet är ofta snabbt och omtumlande både för den som har insjuknat och för de anhöriga. För det mesta börjar sjukdomen med huvudvärk, hög feber, illamående och allmän sjukdomskänsla under 1-5 dagar. Därefter tillkommer neurologiska symtom, som personlighetsförändring, svårigheter att orientera sig i tid och rum, kramper och sänkt medvetande. Det kan också vara mer lokaliserade symtom, som att kraften i en kroppsdel blir nedsatt eller att talet påverkas så att det är svårt att finna och/eller att förstå ord. Minnesstörningar är också vanligt. Herpesblåsor på läpparna eller på andra ställen brukar inte finnas. Symtomen kan variera i intensitet, och ett eller flera av symtomen kan vara mer framträdande än de andra.
Efter det akuta skedet följer för det mesta en lång tid av rehabilitering. Det kan också innebära en omställning i livet utifrån de nya förutsättningarna. Ett år efter insjuknandet har ungefär hälften bara lindriga eller inga kvarstående besvär alls, medan cirka en tredjedel har påtagliga neurologiska besvär. På samma sätt som vid andra hjärnskador förändras symtomen efter encefalit sedan successivt. Vissa symtom som finns med från början avtar, medan andra problem kan tillstöta under läkningsförloppet.
Även när skadorna har bedömts som lindriga upplever man ofta mer eller mindre omfattande besvär. Det kan vara försämrat minne, svårigheter att hålla tråden vid läsning, ökad uttröttbarhet, koncentrationssvårigheter, nedsatt förmåga till nyinlärning, nedsatt initiativförmåga, ökade svårigheter att kontrollera humör och känslor samt störningar i relationerna med närstående. Andra besvär kan vara ljud- och/eller ljuskänslighet, påverkat luktsinne eller annat som kan innebära påfrestningar i det sociala livet och på arbetet. Ofta ändras symtomen över tid så att de blir mindre påtagliga och möjliga att kompensera för. Det är först efter en tid, många gånger efter månader eller år, som det blir tydligt för personer med sjukdomen och deras omgivning vad som kommer att bli bestående funktionsstörningar, som man måste lära sig att leva med.
Omkring 10 procent av dem som haft herpes simplexencefalit kan senare få återfall i hjärninflammation. Sjukdomen är då oftast lindrigare och symtomen brukar gå över snabbare. Med behandling går de oftast tillbaka helt och man återgår som regel till sin tidigare funktionsnivå.
Vid misstanke om herpes simplexencefalit tas prov på ryggvätskan (likvor) genom ett stick i ländryggen (lumbalpunktion). Provet visar tecken på inflammation genom ökad halt av vita blodkroppar och äggvita.
Datortomografi av hjärnan görs akut och påvisar ibland, men inte alltid, förändringar i hjärnan. Förändringarna finns vanligtvis i tinningloben och ibland i större områden av intilliggande delar av hjärnan, oftast mera uttalade på ena sidan. I det akuta skedet är datortomografi framför allt betydelsefull för att utesluta andra möjliga diagnoser, till exempel hjärnblödning eller tumör. När datortomografi görs senare i sjukdomsförloppet framträder herpes simplexencefalitförändringarna som regel tydligare. På en del håll finns möjlighet till undersökning med magnetkamera, som är känsligare och kan påvisa även tidiga, mindre tydliga förändringar.
EEG (elektroencefalogram) kan också visa på typiska förändringar i hjärnans aktivitet, motsvarande den del av hjärnan som är inflammerad.
För att säkerställa orsaken till hjärninflammationen skickas likvorprovet i det akuta skedet till viruslaboratoriet, som med PCR-teknik (polymerase chain reaction) undersöker om provet innehåller genmaterial från herpes simplexvirus (herpes simplexvirus-DNA). Resultatet kan som regel fås redan efter någon dag, och i de allra flesta fall av herpes simplexencefalit kan herpes simplexvirus-DNA påvisas. Endast i ett fåtal fall kan lumbalpunktionen behöva upprepas för ytterligare PCR-undersökning efter någon eller några dagar. I ett senare skede (efter 10-14 dagar) bekräftas diagnosen med undersökning av likvor och serum, som påvisar antikroppar mot herpes simplexvirus.
Vid misstanke om herpes simplexencefalit ges så tidigt som möjligt läkemedel mot virusinfektion direkt i blodet (intravenöst). Den intravenösa behandlingen fortsätter som regel i 14-21 dagar. Behandlingen har få biverkningar, men eftersom medicinen ges i höga doser måste olika blodprover tas. Bland annat kontrolleras njurfunktionen, eftersom antivirala läkemedel kan ha oönskade effekter vid nedsatt njurfunktion, och dosen kan behöva justeras.
Det kan bli nödvändigt med vård och övervakning på intensivvårdsavdelning i samband med insjuknandet. Vätskedrivande medel och kortison ges för att minska hjärnsvullnad, och vätskeintag och vätskeförluster kontrolleras noggrant. Ibland kan också mediciner mot kramper (antiepileptika) behövas. Denna medicin kan man sedan behöva ta förebyggande under en längre tid.
Efter det akuta skedet följer oftast en lång tids rehabilitering, som bör påbörjas redan på akutvårdskliniken (oftast infektionskliniken). Ett teamarbete, med läkare, sjuksköterska, kurator, arbetsterapeut och sjukgymnast, bör inledas så snart som möjligt för att skapa förutsättningar för bästa möjliga medicinska och psykologiska omhändertagande.
Under den akuta sjukdomstiden kan de närstående behöva kris- och stödsamtal med en kurator eller psykolog. I ett senare skede är det viktigt med information om det stöd som finns att få från samhället.
Inför utskrivningen från vårdavdelningen måste den fortsatta rehabiliteringen planeras, och det måste göras en uppskattning av behovet av hjälp i bostaden. Detta sker oftast på avdelningen, vid ett vårdplaneringsmöte i samråd mellan patient och närstående, kommunens biståndsbedömare, kurator och sjukvårdspersonal. Den fortsatta rehabiliteringen kan sedan ske på en slutenvårdsavdelning på en rehabiliteringsklinik, på en dagvårdsavdelning eller på en öppen mottagning.
Neuropsykologisk bedömning är nödvändig i efterförloppet för att kartlägga vilka psykologiska funktioner som är skadade och vilka som är opåverkade. Denna bedömning ligger till grund för hur rehabiliteringen planeras och genomförs.
Personer som har haft herpes simplexencefalit bör också komma på återbesök på infektionskliniken, det första året tätare, därefter som regel någon eller några gånger per år. I samband med läkarbesöket eller vid annat tillfälle kan uppföljande samtal med kurator ske.
För att underlätta för den som genomgått en herpes simplexencefalit att fungera i familjen och i samhället finns det olika kompensatoriska strategier och tekniker. Fasta rutiner är till exempel viktiga. En arbetsterapeut kan stödja och vägleda i hur man skapar struktur och ordning av olika dagliga aktiviteter och kan också prova ut de hjälpmedel som behövs.
För att längre fram kunna bearbeta de omtumlande händelserna i det akuta skedet kan det vara till god hjälp, både för den som själv är sjuk och för de närstående, om det förs en dagbok. I senare skeden kan den som är sjuk ha god hjälp av att själv föra dagbok till stöd för minnet.
Familjen och andra i det personliga nätverket är viktiga resurser för den som har haft herpes simplexencefalit. Den som är sjuk och/eller de närstående bör uppmuntras att ta kontakt med andra i samma situation. Samtal i grupp eller individuellt kan ge bra stöd i vardagslivet, inför kontakter med samhällets olika instanser och när det är dags för den som varit sjuk att återgå till arbetet. Det är också viktigt med information, både till den som själv är sjuk och till de närstående, om att rehabiliteringstiden kan vara lång, ibland upp till många månader. Under denna tid kan en viss psykisk obalans, uttröttbarhet och ökad stresskänslighet påverka även de närmast berörda. Det är en fördel om alla i omgivningen kan hjälpa till att minska antalet stressmoment för den som varit sjuk.
För att underlätta vardagen kan man använda olika former av kom-ihåg-hjälp. På arbetet kan man bära en magväska, där mobiltelefon, anteckningsblock, almanacka och minneslappar i olika färger förvaras. Olika färg på nycklarna är också bra. I hemmet är det praktiskt med en timer på spisen för att inte glömma att stänga av plattan, och mikrougn och vattenkokare kan ofta ersätta spisen. Det är också bra att förvara ett anteckningsblock och en penna vid telefonen och att ha en anslagstavla där var och en i hushållet noterar var de är anträffbara under dagen och när de kommer hem. Det sociala livet kan behöva begränsas till umgänge i mindre grupper.
Virologisk diagnostik genom påvisande av HSV-DNA och virusantikroppar är tillgänglig vid allt fler sjukhus. För närvarande sker diagnostiken vid virologiska laboratorier knutna till sjukhusen i Stockholm (Karolinska Universitetssjukhuset), Göteborg (Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska), Karlstad (Centralsjukhuset), Malmö (MAS), Uppsala (Akademiska sjukhuset) och Umeå (Norrlands universitetssjukhus).
Övriga diagnostiska resurser för EEG, datortomografi och magnetkameraundersökning finns på de flesta läns- och universitetssjukhus.
Kliniska specialister, som infektionsläkare, neurologer, intesivvårdsläkare och rehabiliteringsläkare, kan behöva samarbeta kring en patient med encefalit och finns vid de flesta läns- och universitetssjukhus i landet.
Rehabiliteringsmedicinska kliniker med särskild inriktning på rehabilitering efter hjärnskada finns vid eller är knutna till regionsjukhusen.
Docent Claes Ahlm, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00.
Med dr Elisabeth Aurelius, infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.
Docent Tomas Bergström, virologiska laboratoriet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 46 Göteborg, tel 031-342 10 00.
Docent Britt-Marie Eriksson, infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00.
Docent Silvia Schliamser, infektionskliniken, Universitetssjukhuset i Lund, 221 85 Lund, tel 046-17 00 00.
Professor Birgit Sköldenberg, infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.
Med dr Marie Studahl, infektionskliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.
--
Sällsynta diagnoser är en rikstäckande samarbetsorganisation för föreningar för små och mindre kända handikappgrupper. Syftet är att bevaka och ta tillvara smågruppernas gemensamma intressen.
Sällsynta diagnoser, besöksadress Sturegatan 4A, 3 tr, postadress Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, internetadress www.sallsyntadiagnoser.se.
Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft, besöksadress Nybohovsgränd 12, 1 tr, postadress 117 63 Stockholm, tel 08-447 45 30, e-post info@hjarnkraft.nu, internetadress www.hjarnkraft.nu
RTP, Riksförbundet för Trafik-, Olycksfalls- och Polioskadade, besöksadress Vintergatan 2, Sundbyberg, postadress Box 2031, 169 02 Solna, tel 08-629 27 80, fax 08-28 15 60, e-post info@rtp.se, internetadress www.rtp.se
NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, fax 08-24 13 15,
e-post nhr@nhr.se, internetadress www.nhr.se
Afasiförbundet i Sverige, Kampementsgatan 14, 115 38 Stockholm, tel 08-545 663 60, fax 08-545 663 79, e-post info@afasi.se, internetadress www.afasi.se
Det finns en internationell patientorganisation, Encephalitis Global, internetadress www.encephalitisglobal.org.
Utbildningar för samtliga yrkeskategorier om rehabilitering av hjärnskador innefattar även nödvändiga baskunskaper för rehabilitering av personer som genomgått herpes simplexencefalit.
En internationell studie pågår vid flera svenska centra, i samarbete med forskare i USA och Storbritannien, för att undersöka värdet av förlängd antiviral behandling vid herpes simplexencefalit. Svensk koordinator för studien är professor Birgit Sköldenberg, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.
Fortlöpande utveckling och förbättring av de virusdiagnostiska metoderna vid encefalit sker vid de virologiska laboratorierna (se under Resurser). Specialintresse finns vid laboratorierna i Göteborg och Stockholm (Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge) och Smittskyddsinstitutet.
En annan forskningslinje är att försöka fastställa den exakta mekanismen vid uppkomsten av hjärnskada vid herpes simplexencefalit och att hitta komplement till de antivirala läkemedlen i behandlingen av akut herpes simplexencefalit, till exempel medel med riktad anti-inflammatorisk effekt.
På Danderyds sjukhus pågår ett projekt vid neuropsykologiska mottagningen, rehabiliteringskliniken, med syfte att utveckla en behandlingsmodell för lättare hjärnskador för att skapa de bästa förutsättningarna i familje- och arbetsliv.
Den genetiska regleringen av immunförsvaret vid sjukdomen studeras bland annat av en fransk forskargrupp ledd av J-L Casanova. Forskarna har kunnat identifiera mutationer som orsakar olika specifika defekter i det medfödda immunförsvaret hos barn med herpes simplexencefalit.
Informationsfoldern Herpes simplexencefalit (artikelnr 2000-126-1125), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Information om förvärvade hjärnskador och rehabilitering
Vad är en förvärvad hjärnskada? En bok av Jan Magne Krogstad, översatt och bearbetad till svenska 2001. Den är på drygt 100 sidor och kan skrivas ut från internet i pdf-format, www.brackediakoni.se/filer/hjarnskadebok.pdf
Hjärnkoll - att träna minne, orientering och kommunikation. En bok av Rita Ehrenfors (2000) som kan beställas från Rehab Station Stockholm, tel 08-555 44 000, e-post receptionen.frosundavik@rehabstation.se
Från Riksförbundet för Trafik-, Olycksfalls- och Polioskadade (adress se under rubriken Handikapporganisation) kan bland annat följande beställas:
- Jag är fortfarande jag - en bok om hjärnskador och hur man kan gå vidare i livet. Boken har tagits fram i ett samarbete mellan Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade och Hjärnskadeförbundet Hjärnkraft (2004).
- Handbok för trötta - en hjälpreda för hjärnskadade (1997).
Aurelius E. Herpes simplex encephalitis. Early diagnosis and immune activation in the acute stage and during long-term follow-up. Scandinavian Journal of Infectious Diseases suppl 1993; 89: 3-62.
Aurelius E, Johansson B, Sköldenberg B, Staland A, Forsgren M. Rapid diagnosis of herpes simplex encephalitis by nested polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid. Lancet 1991; 337: 189-192.
Hjalmarsson A, Blomqvist P, Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis in Sweden, 1990-2001: incidence, morbidity, and mortality. Clin Infect Dis 2007; 45: 875-880.
Kamei S, Sekizawa T, Shiota H, Mizutani T, Itoyama Y, Takasu T et al. Evaluation of combination therapy using aciclovir and corticosteroid in adult patients with herpes simplex virus encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76: 1544-1549.
Sancho-Shimuzu V, Zhang SY, Abel L, Tardieu M, Rozenberg F, Jouanguy E et al. Genetic susceptibility to herpes simplex 1 encephalitis in mice and humans. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2007; 7: 495-505. Review.
Sköldenberg B. Herpes simplex encephalitis. Scandinavian Journal of Infectious Diseases suppl 1996; 100: 8-13.
Sköldenberg B, Forsgren M, Alestig K, Bergström T, Burman L, Dahlqvist E et al. Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex encephalitis. Randomised multicentre study in consecutive Swedish patients. Lancet 1984; 2: 2707-2711.
Sköldenberg B, Aurelius E, Hjalmarsson A, Sabri F, Forsgren M, Andersson B et al. Incidence and pathogenesis of clinical relapse after herpes simplex encephalitis in adults. J Neurol 2006; 253: 163-170.
Smith MG, Lennette EH, Reames HR. Isolation of virus of herpes simplex and the demonstration of intranuclear inclusions in a case of acute encephalitis. Am J Pathol 1941; 17: 55-68.
Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS, Schooley RT, Luby JP, Aoki FY et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in herpes simplex encephalitis. New England Journal of Medicine 1986; 314: 144-149.
Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res 2006; 71: 141-148. Review.
--
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinsk expert som skrivit underlaget är med dr Elisabeth Aurelius, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2008-12-18
Version: 2.4
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.