-
Diagnos:
Hereditär spastisk parapares
-
Synonymer:
Hereditär spastisk paraplegi, Strümpel-Lorrains syndrom
Innehåll
Publiceringsdatum: 2006-06-26
Version: 3.1
Hereditär spastisk parapares betyder ärftlig ökad muskelspänning med samtidig dubbelsidig muskelförsvagning. Sjukdomen beskrevs ursprungligen av den tyske neurologen Strümpel 1880 och är egentligen en grupp av sjukdomar med ett stort antal undergrupper med likartade symtom. Alla sjukdomarna är ovanliga, en del av dem mycket ovanliga. Hereditär spastisk parapares förekommer i alla åldrar, och alla vanliga ärftlighetsmönster finns representerade. Sjukdomarna i huvudgruppen kan delas upp i okomplicerade (”pure”, monosymtomatiska) och komplicerade (multisymtomatiska) former.
Informationen i denna text handlar om de okomplicerade formerna av hereditär spastisk parapares, som kännetecknas av långsamt fortskridande spastiska avvikelser i nedre kroppshalvan, utan svåra tilläggshandikapp.
Förekomsten i Sverige är inte kartlagd. I en irländsk studie från 2 000 anges förekomsten för den autosomalt dominanta formen av sjukdomen till 1,3 per 100 000 invånare.
Symtomen vid hereditär spastisk parapares orsakas av att de långa motoriska ledningsbanorna i ryggmärgen långsamt och fortskridande förtvinar. Ledningsbanorna leder styrsignaler från stora hjärnan ner till omkoppling i ryggmärgen.
Den exakta orsaken till varför de motoriska nervledningsstrukturerna förtvinar är okänd. Inom sjukdomsgruppen har fler än 100 olika skador (mutationer) identifierats inom ett 20-tal olika arvsanlag (gener). Det talar för att flera olika mutationer kan resultera i likartade - delvis identiska - sjukdomsbilder, men symtomen kan börja visa sig vid olika åldrar. Hos cirka 40 procent av personerna med de autosomalt dominant nedärvda formerna av sjukdomen finns mutationen i genen för äggviteämnet (proteinet) spastin. Genen har beteckningen SPG4. Mutationer i andra gener ger bland annat förändringar i proteinerna atlastin (SPG3A) och paraplegin (SPG7).
De genmutationer som orsakar hereditär spastisk parapares kan nedärvas på olika sätt. Inom samma familj är mutationen identisk.
A. Autosomalt dominant nedärvning innebär att om den ena föräldern har sjukdomen blir risken för såväl söner som döttrar att ärva den 50 procent. De barn som inte fått den skadade genen blir friska och riskerar inte att föra sjukdomen vidare.
Skadan på genen kan också uppkomma genom nymutation, det vill säga felet i arvsmassan uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvt. Föräldrarna till ett barn med en nymutation har i princip ingen risk att på nytt få ett barn med syndromet. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig och personen riskerar att föra den skadade genen vidare till sina barn.
B. Autosomalt recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en skadad (muterad) gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får sjukdomen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den skadade genen. I 50 procent av fallen får barnet den skadade genen i enkel uppsättning och blir liksom föräldrarna friskt men bärare av den skadade genen.
Om en person med en autosomalt recessiv sjukdom, som alltså har den skadade genen i dubbel uppsättning, får barn med en person som inte bär på den skadade genen ärver samtliga barn anlaget i enkel uppsättning men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessiv sjukdom får barn med en bärare av den skadade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den skadade genen.
Möjligen finns ytterligare ännu inte kartlagda gener för recessivt nedärvd hereditär spastisk parapares.
Åldern vid insjuknande varierar med stor spridning, från tidigt i barndomen till sen medelålder. För det mesta visar sig de första symtomen någon gång mellan 10 och 40 års ålder. Vid den vanligaste formen, den autosomalt dominanta, visar sig symtomen för det mesta i ungdomsåren eller i vuxen ålder, men kan undantagsvis visa sig redan under barnaåren. Vid den recessiva formen visar sig symtomen nästan alltid redan i barndomen, vanligtvis under de första skolåren. Även symtom och svårighetsgrad varierar mycket.
Sjukdomsform med tidiga symtom
Denna form av hereditär spastisk parapares är sällsynt. Barn med denna sjukdomsform har ofta lärt sig gå ganska sent, men egentliga gångavvikelser uppkommer först senare, vanligen under tidig skolålder. Barnen får då störningar i grovmotoriken, som ger ett speciellt gångmönster med spastisk stelhet, saxande gång och mycket långsamt ökande svaghet. Motoriken i armar och händer är länge i stort sett opåverkad och hos en del kan försämringen stanna av i vuxen ålder. Utöver de spastiska symtomen får vissa också symtom som härrör från lillhjärnan. Det ger ostadighet i balansen och svårigheter att finjustera rörelserna (ataxi).
Spasticiteten, som är en reflexmässig kraft, ger en sorts feldoserad träningseffekt så att de långa sträckmusklerna i vaden kan bli oproportionerligt starka. Det leder till fortskridande felställningar i fötterna i form av spetsfot (tendens till tågång) och sammandragning och förkortning av foten med mycket höga fotvalv. När felställningen utvecklas tidigt i livet inverkar det på hela fotens form och den blir permanent (så kallade cavusfötter). En liknande obalans mellan långa och korta muskler förekommer vid många andra ärftliga nervsjukdomar. Orsaken är då framför allt förtvining av de korta musklerna i fötterna. En sådan förtvining kan också de barn som tidigt får symtom på hereditär spastisk parapares få och den bidrar till svagheten och cavusfoten. Det leder så småningom till att de behöver gånghjälpmedel i utomhusmiljöer. Ett fåtal barn med denna sjukdomsform kan samtidigt ha lindrig utvecklingsstörning.
Hos yngre barn kan hereditär spastisk parapares med tidiga symtom lätt förväxlas med lindriga former av cerebral pares (CP), de spastiskt dubbelsidiga (diplegiska) formerna. Skillnaden mellan dessa olika tillstånd blir större ju äldre barnet blir. Med tanke på ärftligheten är det viktigt för familjen att få diagnosen hereditär spastisk parapares fastställd och i samband med detta även få kartlagt i vilken av undergrupperna diagnosen ingår.
Sjukdomsform med senare symtom (efter 20 års ålder)
När sjukdomen börjar visa sig sent är kännetecknet främst en markant ökad spastisk spänning i benens muskler. Med ökande ålder uppkommer samtidigt en långsamt tilltagande svaghet. Hos flertalet är rörelseförmågan bara delvis inskränkt, med måttliga gångsvårigheter av spastisk, saxande typ. I armarna kan ibland spastiska reflexer påvisas trots att arm-handfunktionen i övrigt är normal eller närmast normal. Sjukdomens förlopp är långsamt och vanligen utan plötsliga försämringsskov. En del har dock besvärande domningar (parestesier) och andra irriterande känselupplevelser i underben och fötter. Senare i sjukdomsförloppet - vanligen först efter många års måttliga gångsvårigheter - tillkommer ibland besvär med täta trängningar och svårigheter att hålla urinen.
Vid långsamt uppträdande spastiska symtom i ben och fötter, oavsett vid vilken ålder, är det viktigt att ha sjukdomen i åtanke. Diagnosen baseras huvudsakligen på symtom i form av rena spastiska avvikelser, som till en början är begränsade till motoriken i fötterna och benen. Hereditär spastisk parapares skiljer sig från andra tillstånd med spastiska pareser i fötter och ben genom att symtomen visar sig tidigt och utvecklas sakta under decennier, oftast i kombination med utveckling av cavusfötter. Till skillnad från lokala sjukdomar i ryggmärgen (till exempel ryggmärgstumörer) finns inga störningar av ytkänseln (till exempel smärta). Vid hereditär spastisk parapares är spasticiteten utbredd och dominerar i sträckmuskulaturen i benen. Kraftiga böjkramper i benen brukar inte förekomma, vilket däremot är vanligt vid lokala sjukdomar i ryggmärgen.
Magnetkameraundersökning (MR) av hjärna och ryggmärg ger viss hjälp i utredningen. Framför allt kan andra orsaker till spasticitet i ben och armar uteslutas. Hos en del går det att påvisa en lätt förtvining av ryggmärgen i bröstryggen. Undersökning av ryggvätskan (spinalvätska, likvor) bör göras för att utesluta sjukdomar med kronisk inflammation. Vid hereditär spastisk parapares är ryggvätskan normal.
Neurofysiologiska undersökningar är till begränsad hjälp, men undersökning med magnetstimulering kan bekräfta den utbredda skadan på de centrala motoriska nervbanor som orsakar spasticiteten. Elektromyografi (EMG) och elektroneurografi i benen visar på avvikelser, men samma avvikelser kan också finnas vid andra sjukdomar. Biokemiska undersökningar visar normala värden. Muskel- respektive nervbiopsi med mikroskopisk bedömning ger inte heller tillräcklig information för att kunna ställa diagnos. Vid misstanke om hereditär spastisk parapares är det viktigt att göra en noggrann kartläggning av sjukdomens förekomst i släkten. Med denna kartläggning som grund kan därefter en klinisk genetiker ofta påvisa respektive utesluta misstänkta mutationer.
De sammanfattande diagnostiska kriterierna är:
- Långsamt (år till decennier) fortskridande spastisk gångrubbning. Cavusfötter som tecken på ärftlig nervsjukdom med tidiga symtom.
- Onormalt livliga reflexer i armar och ben, i kombination med andra tecken på skada på centrala motoriska nervbanor i ryggmärgen, eventuellt också i hjärnbarken. Ofta finns även en lätt nedsättning av vibrationskänslan, medan ytkänseln däremot inte är störd.
- Släktdata som stöder misstanken om att sjukdomen är nedärvd och i så fall kan ge information om nedärvningsmönstret.
- Uteslutande av andra neurologiska sjukdomar med likartade symtom.
DNA-baserad diagnostik är ofta möjlig.
Det finns ingen botande behandling för sjukdomarna i gruppen hereditär spastisk parapares. Behandlingen inriktas på att så långt som möjligt bibehålla motoriska funktioner samt kompensera för funktionsnedsättningar. Vid störningar av urinblåsans funktion fordras specialistvård. Sjukgymnastik för att så långt det är möjligt vidmakthålla rörligheten och muskelstyrkan är viktig.
Spasticiteten kan ibland behöva behandlas med mediciner. Den är mest uttalad i de långa muskler som sträcker fotlederna, och musklerna i vaderna är ofta påfallande välutvecklade. Det förklarar en stor del av symtomen, som den långsamma stela gången och tendensen till tågång, vilket gör det svårt att avveckla steget. När foten släpar i marken i stället för att lyftas i steget blir det påfrestningar på fotleden. Tryckskador och svårbehandlade förhårdnader på stor- och lilltåsidan kan uppstå eftersom kroppstyngden hamnar på en liten del av fotsulan. Allt detta kan orsaka smärta. Specialanpassade skor kan vara till god hjälp.
Spasticiteten kan också minskas med injektioner av små mängder botulinumtoxin. Muskelstyrkan blir då bättre anpassad mot övriga muskelgrupper och fotens ställning blir också förbättrad. Det gör det lättare att fortsätta med sjukgymnastik och träning som annars varit svårt att genomföra, eftersom försök till rörelser och träning hela tiden aktiverat spasticiteten. Behandlingen med botulinumtoxin är enkel och genomförs polikliniskt, men har begränsad varaktighet och måste upprepas med ungefär 3 månaders intervall. Injektionerna lindrar de spastiska symtomen, men påverkar inte själva sjukdomsutvecklingen.
Förändrade arbetssätt och hjälpmedel kan underlätta i vardagslivet. Anpassningar av miljön i skolan, hemmet och på arbetsplatsen är ofta mycket värdefulla. Arbetsterapeut ansvarar för utprovning och anpassningar i samarbete med hjälpmedelskonsulent och sjukgymnast. För dem som har behov av stora stödinsatser behövs kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen, vuxenhabiliteringen eller neurorehabiliteringen, som alla har en samlad kompetens med till exempel arbetsterapeut, kurator, psykolog och sjukgymnast.
Det är viktigt att tillgodose hela familjens behov av psykologiskt och socialt stöd.
--
Neuropediatriska verksamhetsområdet vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.
Neurologiska mottagningar vid region- och universitetssjukhus.
Professor Oluf Andersen, Neurologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.
Docent Anders Erikson, Barn- och Ungdomskliniken, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00, fax 090-785 17 17, e-post Anders.Erikson@vll.se
Professor emeritus Bengt Hagberg, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.
Professor Paul Uvebrant, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.
--
NHR, Neurologiskt Handikappades Riksförbund, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, fax 08-24 13 15,
e-post nhr@nhr.se, www.nhr.se
Inom NHR finns en referensgrupp för muskelsjukdomar.
RBU, Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn och Ungdomar, besöksadress S:t Eriksgatan 44, postadress Box 8026, 104 20, Stockholm, tel 08-677 73 00, fax 08-677 73 09, e-post info@riks.rbu.se, www.rbu.se
Inom RBU finns en arbetsgrupp för muskelsjukdomar.
Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se
Sällsynta diagnoser är ett riksförbund som verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.
I USA finns en patientorganisation, Spastic Paraplegia Foundation (SPF), 209 Park Rd, Chelmsford, MA 01824, USA, e-post community@sp-foundation.org, www.sp-foundation.org
--
--
Informationsfoldern Hereditär spastisk parapares (artikelnr 2001-126-1141), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Nyhetsbrev från Ågrenska, nr 259 (2005). Beställs från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se
Nyhetsbrevet finns tillgängligt på internetadress www.agrenska.se
Den amerikanska patientorganisation SPF (se under rubriken Handikapporganisation) har information om sjukdomen på sin hemsida. Internetadress sp-foundation.org
Abel A, Fonknechten N, Hofer A, Durr A, Cruaud C, Voit T et al. Early onset autosomal dominant spastic paraplegia caused by novel mutations in SPG3A. Neurogenetics 2004; 5: 239-243.
Errico A, Ballabio A, Rugarli EI. Spastin, the protein mutated in autosomal dominant hereditary spastic paraplegia, is involved in microtube dynamics. Hum Mol Genet 2002; 15: 153-163.
Figlewitz DA, Bird TD. Pure hereditary spastic paraplegias. The story becomes complicated. Neurology 1999; 53: 5-7.
Fink JK. Hereditary spastic paraplegia. Neurol Clin 2002; 20: 711-726.
Fink JK, Rainier S. Hereditary spastic paraplegia: spastin phenotype and function. Arch Neurol 2004; 61: 830-833.
Hedera P, Eldevik OP, Maly P, Rainier S, Fink JK. Spinal cord magnetic resonance imaging in autosomal dominant hereditary spastic paraplegia. Neuroradiology 2005; 47: 730-734.
Jan MM. Misdiagnoses in children with dopa-responsive dystonia. Pediatr Neurol 2004; 31: 298-303.
Klebe S, Stolze H, Kopper F, Lorenz D, Wenzelburger R, Deutschl G et al. Objective assessment of gait after intrathecal baclofen in hereditary spastic paraplegia. J Neurol 2005; 252: 991-993.
McMonagle P, Webb S, Hutcinson M. The prevalence of “pure” autosomal dominant hereditary spastic paraparesis in the island of Ireland. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 43-46.
Nielsen JE, Johnsen B, Koefood P, Scheuer KH, Gronbech-Jensen M, Law I et al. Hereditary spastic paraplegia with cerebellar ataxia: a complex phenotype associated with a new SPG4 gene mutation. Eur J neurol 2004; 11: 817-824.
Orlacchio A, Kawarai T, Gaudiello F, St George-Hyslop PH, Floris R, Bernardi G. New locus for hereditary spastic paraplegia maps to chromosome 1p31.1-1p21.1. Ann Neurol 2005; 58: 423-429.
Orlacchio A, Kawarai T, Totaro A, Errico A, St George-Hyslop PH, Rugarli EI et al. Hereditary spastic paraplegia: clinical genetic study of 15 families. Arch Neurol 2004; 61: 849-855.
Penny EB, McCabe BD. All neuropathies great and small. J Clin Invest 2005; 115: 2968-2971.
Strümpel A. Beiträge zur Pathologie der Rückenmarkes. Arch Psychiat Nervenkrankheiten 1880; 10: 676-717.
Yanase D, Komai K, Hamaguchi T, Okino S, Yokoji H, Maikifuchi T et al. Hereditary spastic paraplegia with frontal lobe dysfunction: a clinicopathologic study. Neurology 2004; 14: 2149-2152.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
sökord: spastic paraplegia
GeneReviews (University of Washington), www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
sökord: hereditary spastic paraplegia overview
Orphanet, www.orpha.net/data/patho/GB/uk-HSP.pdf
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Den medicinska expert, som skrivit underlaget, är Bengt Hagberg, professor emeritus, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.
Vid framtagningen av materialet har även Oluf Andersen, professor, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Sahlgrenska, Göteborg, och Göran Solders, docent, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, medverkat.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har givits tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2006-06-26
Version: 3.1
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91,
e-post ovanligadiagnoser@gu.se.