-
Diagnos:
Fibrodysplasia ossificans progressiva
-
Synonymer:
FOP, Myositis ossificans progressiva, MOP
Innehåll
Publiceringsdatum: 2009-12-16
Version: 2.1
M61.1
Fibrodysplasia (felaktig anläggning av bindväv) ossificans (förbening) progressiva (fortskridande), förkortas FOP, är en ärftlig sjukdom som får extra benvävnad att växa i kroppen och gradvis gör den alltmer orörlig. Tidigare namn på sjukdomen är myositis ossificans progressiva. Muskler, senor, ligament och annan stödjevävnad i kroppen omvandlas till benvävnad, vilket kan liknas vid ett extra skelett som bygger plattor och broar över lederna och låser dem i en fast position. När ny benvävnad väl har bildats blir den bestående. Sjukdomen är känd sedan 1700-talet.
Sjukdomen är mycket ovanlig och finns uppskattningsvis hos 1 person per million. För närvarande känner man till ett 10-tal personer i Sverige med fibrodysplasia ossificans progressiva.
Sjukdomen orsakas av en skada (mutation) i arvsanlaget (genen) ACVR1 (aktivin receptor typ 1A) som fins på den långa armen av kromosom 2. Genen styr bildningen av ett protein som är en mottagare (receptor), som när den aktiveras i sin tur påverkar aktiviteten hos det benproducerande proteinet BMP4 (bone morphogenetic protein). Mutationen i ACVR1 gör att receptorn alltid är aktiverad (gain-of-function mutation) och stimulerar BMP4 till benbildning. Detta gör i sin tur att muskelceller hos personer med fibrodysplasia ossificans progressiva omvandlas till benceller, varvid benvävnad produceras i musklerna.
Hos alla med sjukdomen som hittills har undersökts är BMP4 överaktivt i dessa benproducerande muskelceller. Alla med den klassiska formen av FOP (sneda stortår och fortskridande benbildning på avvikande ställen) som genomgått genetisk analys har visat sig ha samma mutation i ACVR1-genen. Hos andra personer med varianter av sjukdomen har det varit möjligt att påvisa en annan mutation i samma gen.
I de flesta fall är sjukdomen resultatet av en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför i princip ingen ökad risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar han/hon att föra den muterade (förändrade) genen vidare till sina barn. Ärftlighetsgången är autosomalt dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.
Något enstaka fall av gonadal mosaicism hos föräldrarna har rapporterats. Detta betyder att föräldern har det skadade anlaget i en del av sina könsceller men inte i kroppens celler för övrigt. Man är då inte själv sjuk men kan via sina könsceller överföra det skadade anlaget till sitt barn.
Det första symtomet på sjukdomen kan ses redan hos det nyfödda barnet. Stortårna är på ett karaktäristiskt sätt inåtböjda mot de andra tårna, beroende på en missbildning av stortåleden. Hos många är stortårna korta, eftersom en led saknas. En del barn har också tummar som är kortare än normalt.
Under barndomen uppträder svullnader, ofta smärtsamma men ibland utan märkbara besvär, på nacken, ryggen eller skuldrorna. Svullnaden kan vara liten som ett mynt eller stor som halva ryggen och kännas varm och ömma vid beröring. Ofta växer den sig större under 1-2 veckor för att sedan krympa. Kvar blir en förbening som en knöl under huden. Den försvinner inte men kan förändras i storlek och form så att den ibland ser ut att bli mindre. Om processen är förenad med smärta kan denna sitta i allt från några dagar till ett par veckor eller mer och anses orsakas av själva nybildningen av ben. Det tar sedan cirka två månader innan den nya benvävnaden är färdigbildad, men ibland kan en led stelna nästan över natten. I perioder kan man också ha överlappande svullnader, vilket innebär att en svullnad åtföljs av en annan. Benbildningsprocessen kan då pågå i flera månader.
Den nya benvävnaden bildas ofta efter en mindre skada men uppstår också spontant utan att det går att peka på någon orsak. Även ett lätt tryck kan starta bildningen av ny benvävnad, men skador kan också passera utan att orsaka nya försämringsperioder (skov). Samma muskel kan drabbas i flera omgångar eftersom det oftast bara är en liten del i taget som omvandlas till benvävnad. Efter en skada kan det dröja 2-3 dagar innan svullnaden märks. Det tycks också vara så att sjukdomen är aktiv i vissa delar av kroppen i perioder. Om man får man en skada i till exempel ryggen kan den sätta igång överlappande svullnader med benbildning som följd, medan en skada i en annan kroppsdel under samma period inte behöver orsaka något obehag alls.
Fibrodysplasia ossificans progressiva är en oförutsägbar sjukdom, men de uppflammande svullnaderna och nya benbildningarna följer oftast ett karaktäristiskt mönster som imiterar det normala skelettets mikroskopiska uppbyggnad under fosterutvecklingen. Vanligen börjar förbeningen i nacke, rygg och skuldror. Senare kan benvävnad växa i armbågar, höfter, knän och käke, men sällan i händer och fötter. Glatt muskulatur, till exempel i magen och inälvorna, drabbas inte, inte heller hjärtmuskulaturen eller musklerna i mellangärdet och ögonen.
Antalet skov, liksom graden av orörlighet när ett nytt ben har bildats, varierar mycket mellan olika personer. Sjukdomen kan flamma upp med täta intervall, men det kan också gå år emellan. Hur stel man blir efter att ny benvävnad har bildats varierar också mycket. För en person kan till exempel armen bli fixerad nära bröstkorgen, medan en annan kan få behålla viss rörlighet trots att nytt ben har bildats över leden.
Käken kan bli låst redan under tonåren, med svårigheter att äta och borsta tänderna som följd. Den lilla led som kopplar ihop revbenen med ryggraden blir ofta övervuxen av benvävnad tidigt i livet, varvid bröstkorgen blir orörligare. Problem med andningen kan uppstå, vilket i sin tur kan orsaka allvarlig luftrörskatarr eller lunginflammation. Rörligheten i höfter och knän begränsas vanligen i 20-30-årsåldern, men det kan också inträffa tidigare. Sjukdomen är som mest aktiv under de första 10 till 20 åren. Efter hand som allt fler muskler blir omvandlade av nya benbildningar minskar antalet skov.
Fler än hälften av dem med den klassiska formen av sjukdomen har nedsatt hörsel.
Kvinnor med sjukdomen bör få utförlig information om de allvarliga risker och komplikationer, för både mamman och barnet, som en graviditet och förlossning medför.
Att leva med fibrodysplasia ossificans progressiva innebär att vara begränsad i sin rörlighet och räckvidd, medan man i övrigt kan känna sig helt frisk. Felställningar kan orsaka värk, men sjukdomen i sig ger inga smärtor när den inte är aktiv. Om inte allvarliga komplikationer med andningen uppstår kan man leva ett normallångt liv.
Kombinationen av sneda, ibland också korta, stortår, svullnader som kommer och går samt benvävnad som växer på onormala platser i kroppen tyder på fibrodysplasia ossificans progressiva. Diagnosen kan fastställas med DNA-diagnostik.
En tidig diagnos är viktig för att förhindra att sjukdomen förvärras av vissa undersökningar och behandlingar. Nya skov med benbildning som följd kan uppstå av till exempel vävnadsprover från musklerna (biopsi) och injektioner i musklerna (intramuskulärt). Allt som kan skada underliggande vävnad ska därför undvikas eftersom det kan orsaka ny benbildning.
Prover på mineralomsättningen visar vanligtvis inget onormalt, även om alkaliska fosfater och basal fibroblasttillväxtfaktor i urin kan visa förhöjda värden under ett sjukdomsskov.
Fosterdiagnostik är möjlig om mutationen i familjen är känd.
Det finns för närvarande inget sätt att bota fibrodysplasia ossificans progressiva, utan behandlingen inriktas på att förebygga och lindra symtomen. Både för smärtlindring och eventuellt också för att förhindra nya utbrott rekommenderas ofta dagligt intag av inflammationshämmande läkemedel som ibuprofen. Även montelukast kan användas för att försöka förhindra nya utbrott. Som daglig förebyggande behandling kan en kombination av montelukast och ibuprofen användas.
I det akuta skedet är kortison är det mest effektiva inflammationshämmande medlet och bör i form av prednisolon alltid finnas hemma för akuta situationer.
Operationer ska om möjligt undvikas, eftersom alla ingrepp i musklerna kan orsaka ny benbildning och förvärra sjukdomen.
Så länge man har rörlighet eller möjlighet till aktivitet i de drabbade kroppsdelarna kan den nya benvävnaden växa med kroppen. Det är därför viktigt att aktivera sin kropp med lågintensiv och regelbunden träning. Detta sker helst i vatten. Vattengymnastik ger möjlighet att träna upp styrkan i mage och ben, som bland annat behövs för att hålla balansen när man är stel i axlar och skuldror och inte kan ta armarna till hjälp. Det är viktigt att träningen är regelbunden för att undvika träningsvärk. Att själv töja sin kropp går bra, men sjukdomen kan förvärras om behandlingen innehåller passiva töjningsrörelser då någon annan töjer musklerna.
Det viktigaste är att undvika yttre skador. Även ett lätt tryck kan sätta igång ny benbildning. Det kan räcka med att gapa stort hos tandläkaren. Bedövningssprutor ska också undvikas. För att inte riskera omfattande tandbehandlingar ska man därför försöka undvika karies. Fluorbehandling och noggrann munvård kan minska risken för större ingrepp.
Svåra infektioner, som influensa, kan orsaka nya skov. Därför rekommenderas personer med sjukdomen att influensavaccinera sig varje år. Vaccinationer kan ges med en tunn nål under huden (subkutant). De ska absolut inte ges i muskler eftersom det kan starta nybildning av ben. I den mån det är möjligt ska vaccin som kan ges på annat sätt, till exempel i munnen eller som nässpray, användas.
Om en skada har uppstått är det viktigt att kyla ned med is under det närmaste dygnet och/eller smörja in den drabbade kroppsdelen med ibuprofengel, som är både smärtstillande och inflammationshämmande och till viss del kylande. Vid allvarlig skada på en arm eller ett ben kan kortison användas i en kort kur. Samma behandling kan prövas när käken eller större leder i armar och ben berörs. Antiinflammatorisk medicin kan användas vid uppflammanden som omfattar bålen och nacken. Behandlingsförsök pågår med medicin som hämmar kärlbildning (angiogeneshämmare), BMP-antagonister och andra inflammationsdämpande mediciner.
Om bröstkorgen och andningen drabbas är det viktigt med andningsövningar och att lära sig att andas med hjälp av mellangärdet, så kallad bukandning. Att undvika rökning är viktigt både för lungor och tänder.
Det är viktigt att barnet och familjen tidigt får kontakt med ett habiliteringsteam. I teamet ingår yrkeskategorier som har särskild kunskap om funktionsnedsättningar och deras effekter på vardagsliv, hälsa och utveckling. Stödet och behandlingen sker inom det medicinska, pedagogiska, psykologiska, sociala och tekniska området. När kroppen börjar stelna behövs hjälpmedel och anpassningar för att barnet ska kunna leva ett självständigt liv. Insatserna omfattar också information om det samhällsstöd som finns att få, samt stöd till föräldrar och syskon.
Habiliteringsinsatserna planeras utifrån de behov som finns och varierar över tid. Alla insatser sker i nära samverkan med personer i barnets/den unges nätverk.
För att må bra psykiskt genom livet ska man helst inte bli överbeskyddad som barn. Att träffa andra i samma situation och utbyta erfarenheter kan betyda mycket både för den som själv har sjukdomen och för de närstående. En person med fibrodysplasia ossificans progressiva är oftast för övrigt helt frisk men blir efter hand alltmer begränsad i sin rörlighet. Sjukdomen är fortskridande oavsett hur försiktig man är. Man får därför försöka hitta en balans mellan att leva ett relativt normalt liv och risken att skada sig, liksom mellan vila och aktivitet.
Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet. Avlösning i form av en kontaktfamilj är ett exempel på en sådan insats, personlig assistans en annan. I vuxen ålder kan behovet av praktisk hjälp i vardagslivet vara stort, och boende i specialanpassad lägenhet med personliga assistenter kan vara en av flera olika bra lösningar.
Barn med sjukdomen kan leka och umgås med andra, men för att inte riskera skador måste de ta det lite lugnare än sina kamrater. De ska till exempel inte springa eller spela fotboll. Däremot går det bra att skjuta straffar med en mjukare boll eller att spela minigolf och bordtennis. En trehjulig cykel gör cyklingen säkrare, samtidigt som den ger bra träning och motion. Det är viktigt att ta bort onödiga trösklar samt se till att det inte ligger saker på golven som orsakar snubbelolyckor.
För att kroppen ska växa så rakt som möjligt är det viktigt att växla mellan att använda höger och vänster arm, liksom att träna på att böja knäna i stället för att gå ned på ett knä när man plockar upp saker från golvet. Olika plocktänger kan också vara till nytta.
Speciella ritbord som kan vinklas och som underlättar att skriva och rita kan vara bra. En saccosäck kan vara skön för vila både hemma och i skolan.
När det är halt vintertid, eller i sammanhang med trängsel och mycket människor, kan en rullstol användas av säkerhetsskäl. En resursperson eller assistent bör finnas med i förskola eller skola för att förhindra olyckor.
För den som är vuxen handlar det om att inrätta sitt liv för att kompensera den begränsade rörligheten och räckvidden. Med bra tekniska hjälpmedel går det att leva ett aktivt och relativt självständigt liv. Fjärrkontroller kan användas till allt från belysning till höj- och sänkbara möbler. En griptång är praktisk för att nå det man behöver när räckvidden är begränsad. För att kunna sköta tänderna på bästa sätt är det bra med en eltandborste.
Speciellt kunnande då det gäller orofaciala problem (i mun- och ansiktsregionen) finns vid Mun-H-Center, Odontologen Göteborg, Medicinaregatan 12A, 413 90 Göteborg, tel 031-750 92 00, fax 031-750 92 01, e-post mun-h-center@vgregion.se, internetadress www.mun-h-center.se.
Frederick S Kaplan, MD, The University of Pennsylvania School of Medicine, c/o Department of Orthopaedic Surgery, Hospital of the University of Pennsylvania, Silverstein -2, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104, tel +1-215-439-8726, fax +1-215-349-5928, e-post Frederick.Kaplan@uphs.upenn.edu
Överläkare Björn Lindvall, Muskelcentrum, Universitetssjukhuset, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00, e-post bjorn.lindvall@orebroll.se
Docent Bertil Romanus, Ortopeden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra, 416 86 Göteborg, 031-343 40 00, fax 031-343 40 92, e-post bertil.romanus@vgregion.se
Överläkare Anders Wallin, barn- och ungdomskliniken, Mälarsjukhuset, 631 88 Eskilstuna, tel 016-10 30 00, e-post anders.wallin@dll.se
Övertandläkare Anders Westermark, käkkirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 70 00, e-post anders.westermark@karolinska.se
Svenska/Skandinaviska FOP-föreningen, www.fopsverige.se, erbjuder föreläsningar om sjukdomen och hur det är att leva med ett barn med fibrodysplasia ossificans progressiva.
Svenska/Skandinaviska FOP-föreningen, internetadress www.fopsverige.se. Ordförande är Marie Hallbert, S Knoopgatan 2, 632 26 Eskilstuna, tel 070 836 26 62, e-post marie.hallbert@gmail.com
Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, fax 08-546 404 94, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, internetadress www.sallsyntadiagnoser.se.
Sällsynta diagnoser är ett riksförbund som verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.
The International Fibrodysplasia Ossificans Progressiva Association IFOPA, e-post together@ifopa.org, internetadress www.ifopa.org
Svenska/Skandinaviska FOP-föreningen, www.fopsverige.se, erbjuder föreläsningar om sjukdomen och hur det är att leva med ett barn med fibrodysplasia ossificans progressiva.
Intensiv forskning kring sjukdomen och möjligheter till behandling pågår vid the Center for research in FOP and related disorders vid universitetet i Pennsylvania, USA. Årliga forskningsrapporter presenteras på www.ifopa.org/reports.html, liksom behandlingsrekommendationer på www.ifopa.org/treatment.html.
Informationsfoldern Fibrodysplasia ossificans progressiva (artikelnummer 2005-126-1189) som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
På Svenska/Skandinaviska FOP-föreningens hemsida finns en omfattande informationsskrift att ladda ned som pdf, "Vad är FOP? en Vägledningsskrift för familjer" (http://fopsverige.se/att-leva-med-fop/handbok-for-familjer/)
På IFOPA:s hemsida, adress www.ifopa.org, finns information till både föräldrar och barn. Här finns också forskningsrapporter och behandlingsrekommendationer från the Center for Research in FOP and Related Disorders.
The Betty Anne Laue/IFOPA Resource Center är ett informationscenter som erbjuder litteratur och videor om FOP. IFOPA, P O Box 196217, Winter Springs, FL 32719-6217, tel 001-407-365-49194, e-post together@ifopa.org
Blaszczyk M, Majekwski S, Brzezinska-Wcicslo L, Jablonska S. Fibrodysplasia ossificans progressiva. Eur J Dermatol 2003; 13: 234-237.
Cohen MM Jr. Bone morphogenetic protein-4 regulation in fibrodysplasia ossificans progressiva and NOGGIN. Am J Med Genet 2002; 109: 87-92.
Cohen MM Jr. Craniofacial anomalies: Clinical and molecular perspectives. Ann Acad Med Singapore 2003; 32: 244-251.
Cohen MM Jr. Merging the old skeletal biology with the new. II. Molecular aspects of bone formation and bone growth. J Craniofac Genet Dev Biol 2000; 20: 94-106.
Cohen RB, Hahn GV, Tabas JA, Peeper J, Levitz CL, Sando A et al. Natural history of heterotopic ossification in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. J Bone Joint SURG 1993; 75: 215.
Connor JM. Fibrodysplasia ossificans progressiva - lessons from rare maladies. N England J Med 1996; 335: 591-593.
Connor JM, Evans DA. Fibrodysplasia ossificans progressiva. The clinical features and natural history of 34 patients. J Bone Joint Surg Br 1982; 64: 76-83.
van Dinther M, Visser N, de Gorter DJ, Goumans MJ, de Boer J, Ten Dijke P. ALK2 R206H mutation linked to fibrodysplasia ossificans progressiva confers constitutive activity to the BMP type 1 receptor and sensitizes mesenchymal cells to BMP-induced osteoblast differentation and bone formation. J Bone Miner Res 2009; nov 23 [Epub ahead of print].
Einhorn TA, Lee CA. Bone regeneration: new findings and potential clinical applications. J Am Acad Orthop Surg 2001; 9: 157-165.
Emerson SG, Kaplan FS. Answer: Marrow stem cell transplantation in fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Orthop Relat Res 2001; 392: 451-455.
Fairbanks HAT. Myositis ossificans progressiva. J Bone Joint Surg 1950; 32: 108.
Kaplan FS, Xu M, Glaser DL, Collins F, Connor M, Kitterman J et al. Early diagnosis of fibrodysplasia ossificans progressiva. Pediatrics 2008; 121: e1295-300.
Kaplan FS, Le Merrer M, Glaser DL, Pignolo RJ, Goldsby RE, Kitterman JA. Fibrodysplasia ossificans progressiva. Best Pract Res Clin Rheumatol 2008; 22: 191-205.
Kaplan FS, Glaser DL, Hebela N, Shore EM. Heterotopic ossification. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 116-125.
Kaplan FS, Strear CM, Zasloff MA. Radiographic and scintigraphic features of modeling and remodeling in the heterotopic skeleton of patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Orthop Relat Res 1994; 304: 238-247.
Levy C, Berner TF, Sandhu PS, Mc Carthy B, Denniston NL. Mobility challenges and solutions for fibrodysplasia ossificans progressiva. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 1349-1353.
Magryta CJ, Kligora CJ, Temple HT, Malik RK. Clinical presentation of fibrodysplasia ossificans progressiva: pitfalls in diagnosis. J Pediatr Hematol Oncol 1999; 21: 539-543.
Mahboubi S, Glaser DL, Shore EM, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva. Pediatric Radiol 2001; 31: 307-314.
Shore EM, Kaplan FS. Insights from a rare genetic disorder of extra-skeletal bone formation, fibrodysplasia ossificans progressiva (FOP). Bone 2008; 43: 427-433.
Shore EM, Xu M, Feldman GJ, Fenstermacher DA; FOP international Research Consortium; Brown MA, Kaplan FS. A recurrent mutation in the BMP type I receptor ACVR1 causes inherited and sporadic fibrodysplasia ossificans progressiva. Nat Genet 2006; 38: 525-527.
Young JM, Diecidue RJ, Nussbaum BL. Oral management in a patient with fibrodysplasia ossificans progressiva. Spec Care Dentis 2007; 27: 101-104.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
sökord: fibrodysplasia ossificans progressiva
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Medicinska experter som medverkat vid framtagningen av underlaget är Bertil Romanus, docent, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg, Anders Eriksson, docent, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå, Anders Wallin, överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna samt Anders Westermark, övertandläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.
Revideringen av materialet har gjorts av överläkare Björn Lindvall, Universitetssjukhuset, Örebro.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2009-12-16
Version: 2.1
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.