-
Diagnos:
Familjär amyloidos med polyneuropati
-
Synonymer:
FAP, Skelleftesjukan
Innehåll
Publiceringsdatum: 2011-03-17
Version: 3.0
E85.1
Familjär amyloidos med polyneuropati (FAP) är en ärftlig, fortskridande sjukdom som ger symtom från bland annat perifera nerver, hjärta, mag-tarmkanal och njurar. Amyloidos innebär upplagring av olösliga proteinkomplex (amyloidos från latinets amylum = stärkelse, eftersom man först trodde att det var sockerarter och inte proteiner som upplagrades). Polyneuropati innebär nedsatt funktion i perifera nerver. I Sverige kallas sjukdomen ibland för Skelleftesjukan.
Sjukdomen beskrevs första gången i den medicinska litteraturen av den tyske neuropatologen Friedrich Wohlwill 1942. I början av 1950-talet publicerade även den portugisiske neurologen Corino Andrade en artikel om sjukdomen.
Familjär amyloidos med polyneuropati förekommer över hela världen men är vanligare i norra Sverige, norra Portugal, Brasilien och Japan. Att den i Sverige kallas för Skelleftesjukan beror på att de flesta med sjukdomen finns i trakten av Skellefteå och Piteå, även om den förekommer i hela Sverige. Totalt i landet räknar man med att sjukdomen finns hos 20 personer per miljon invånare, medan motsvarande siffra för Norr- och Västerbotten är 350 per miljon invånare.
En förändring (mutation) i arvsanlaget (genen) TTR som styr bildningen av (kodar för) serumproteinet transthyretin gör att en onormal substans, amyloid, kan bildas. Den lagras sedan in i bland annat perifera nerver, autonoma nerver, hjärtmuskeln, ögats glaskropp och njurarna. I princip kan inlagringen ske i alla organsystem utom i centrala nervsystemet. TTR är belägen på kromosom 18 (18q11.2-q12.1). I Sverige har cirka 90 procent av alla med sjukdomen mutationen c.148G>A(p.Val50Met), tidigare känd som V30M, som gör att aminosyran valin byts ut mot metionin, men fler än 50 andra mutationer har gått att påvisa. Symtomen varierar delvis beroende på vilken mutation man har.
Sjukdomen ärvs autosomalt dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.
Vid familjär amyloidos är genomslagskraften (penetransen) låg, och högst 10 procent av alla som bär på mutationen blir sjuka. Anledningen till varför det är så är ännu okänt.
Sjukdomens svårighetsgrad påverkas inte av om man får det förändrade arvsanlaget i enkel eller dubbel uppsättning, det vill säga från bara den ena eller från båda föräldrarna. Om man ärver mutationen från båda sina föräldrar ökar inte risken för att man ska bli sjuk, utveckla sjukdomen i yngre år eller för att få den i en allvarligare form.
Tidpunkten för när de första symtomen visar sig är mycket varierande, allt ifrån i tidig vuxenålder till mycket sent i livet. I Sverige är genomsnittsåldern för de första symtomen 52 år, medan den i Portugal och Japan är 32 år. De som ärvt det förändrade arvsanlaget från mamman och utvecklar sjukdomen verkar insjukna i yngre åldrar än de som ärvt mutationen från pappan.
Familjär amyloidos med polyneuropati är en dödlig sjukdom, och utan levertransplantation är den genomsnittliga överlevnaden mellan 9 och 13 år från det att man insjuknar. Sjukdomen verkar ha ett något snabbare förlopp om man insjuknar i unga år. I vissa familjer är sjukdomsutvecklingen långsammare, och det finns de som lever mer än 20 år efter att symtomen visat sig. Vad detta beror på är okänt.
De första symtomen är vanligtvis domningar, stickningar eller värk från fötterna (polyneuropati). En vanlig beskrivning är att det känns som att gå på en kudde. Det finns också de som till en början får symtom i form av rytmrubbning av hjärtverksamheten, besvär från magen och tarmarna samt äggvita i urinen (proteinuri).
Polyneuropati
Polyneuropatin är av sensorisk-motorisk och autonom typ, det vill säga den drabbar både känseln, motoriken och autonoma (icke-viljemässigt styrda) funktioner som mage-tarm, hjärtverksamhet och sexuella funktioner. Besvären börjar ofta med en känselstörning i fötterna som efter hand sprider sig uppåt. När symtomen nått upp till knäna brukar man ofta också få besvär från händerna. Hos en del överväger känselstörningen, medan andra har mer motoriska problem, men alla får en störning av både känseln och motoriken. Man får ofta även en svår och skärande smärta som kan vara svår att behandla.
Det är vanligt att känselstörningen gör det svårt att skilja på och gradera värme och kyla, och det har inträffat att personer med sjukdomen sökt vård för en brännskada innan de fått diagnosen familjär amyloidos med polyneuropati. Känselnedsättningen kan också göra att man inte känner smärta på normalt sätt. Den nedsatta känseln i fötter och ben gör att man också får svårt med balansen och lätt ramlar. Till detta bidrar att den motoriska skadan leder till droppfot (att inte kunna böja upp tårna och foten), vilket gör att man till exempel lätt snubblar på mattor och trösklar. Den motoriska funktionsnedsättningen medför att musklerna i fötter, ben och händer blir försvagade och gör det svårt att gå och att greppa saker. Allt eftersom sjukdomen fortskrider blir det så småningom nödvändigt att använda gånghjälpmedel eller rullstol.
Mage och tarm
Det första symtomet från mag-tarmkanalen är förstoppning. Så småningom övergår besvären till omväxlande förstoppning och diarré, för att till slut övergå i okontrollerbara diarréer, som leder till undernäring och viktnedgång. Samtidigt med diarréerna tillstöter ofta illamående och kräkningar. Orsaken till symtomen från mag-tarmkanalen är dels amyloidinlagring i mag-tarmkanalens egna autonoma nervsystem, dels störning av neuroendokrina hormoner. Diarréerna orsakas också av onormal tillväxt av vissa tarmbakterier samt bristande upptagning av gallsalter och fettsyror.
Hjärta/kärl
Rytmrubbningar är ett vanligt symtom. Alla typer av störningar i hjärtats retledningssystem kan förekomma, men olika typer av AV-block är vanliga och många behöver därför pacemaker. På grund av inlagring av amyloid i hjärtmuskeln får hjärtat en sämre pumpförmåga, vilket så småningom leder till hjärtsvikt. Hjärtsvikten kommer ofta sent i sjukdomsförloppet.
Blodtrycksfall när man reser sig från liggande eller sittande till stående ställning (ortostatisk hypotension) är vanligt och ofta svårt att lindra med läkemedel.
Urinvägar
Ett tidigt tecken är förlust av äggvita i urinen (proteinuri). Så småningom uppkommer svårigheter att tömma urinblåsan, vilket leder till urinvägsinfektioner. Torra slemhinnor i underlivet ökar ytterligare risken för urinvägsinfektioner. Sent i sjukdomsförloppet kan sviktande njurfunktion (uremi) tillstöta.
Impotens är ett vanligt symtom hos män med sjukdomen.
Ögon
Inlagring av amyloid i ögats glaskropp medför att synen försämras. Det är också vanligare med grön starr (glaukom) hos personer med familjär amyloidos med polyneuropati än hos andra. Sår på ögats hornhinna kan uppstå på grund av torra slemhinnor.
Övrigt
I munnen kan de torra slemhinnorna leda till karies. Nedsatt binjurebarksfunktion och ämnesomsättningsrubbningar kan också förekomma.
För att diagnosen ska kunna ställas krävs
- att man har de för sjukdomen karaktäristiska symtomen
- att man bär på mutationen
- att man har påvisbara amyloidinlagringar i vävnadsprover (biopsier).
Om symtomen är vaga och osäkra kan olika neurofysiologiska tester göras, som elektromyografi (EMG), elektroneurografi (ENeG), temperatursinnestest och tester på autonoma nervsystemets funktion.
Genom DNA-analys går det att se om en person är bärare av den vanligaste mutationen (där valin bytts ut mot methionin, p.V30M). Det är ofta möjligt att påvisa eller utesluta andra mutationer.
För att påvisa amyloidinlagringar görs en biopsi, vilket innebär att en liten bit vävnad, vanligtvis från bukfett, muskel eller ändtarmens slemhinna, undersöks i mikroskop.
Levertransplantation
Levertransplantation är idag den enda behandling som kan stoppa sjukdomsutvecklingen. Det felaktiga transthyretinet bildas till allra största delen i levern, och en levertransplantation gör att produktionen minskar med mer än 95 procent. Levertransplantation vid familjär amyloidos med polyneuropati har gjorts sedan 1990 och bör erbjudas i ett tidigt skede av sjukdomen, innan allvarliga symtom och organskador har utvecklats. Förutom att den fortsatta sjukdomsutvecklingen hindras inträder också en förbättring hos en del. Inlagringar i ögats glaskropp påverkas däremot inte av levertransplantationen, eftersom det transthyretin som orsakar den amyloid som lagras in i glaskroppen inte bildas i levern utan i ögats åderhinna (choroidea).
Inför en levertransplantation görs en omfattande utredning, med noggranna undersökningar av alla de organ som kan vara påverkade av sjukdomen. Speciell vikt läggs vid olika hjärtundersökningar, eftersom vissa har fått en försämrad hjärtfunktion efter transplantationen.
Polyneuropati
De smärtor som orsakas av polyneuropatin är oftast svåra och kan även vara besvärliga att behandla med läkemedel. De läkemedel som fungerar bäst är gabapentin, pregabalin, klonazepam (antiepileptiska läkemedel) och amitriptylin (tricykliskt antidepressivt läkemedel), men ibland behövs opiater. Eftersom många organsystem kan vara påverkade av sjukdomen är det viktigt att läkemedelsdoseringen anpassas efter detta.
Regelbunden kontakt med en sjukgymnast behövs för behandling och individuellt träningsprogram. Det är viktigt att så länge som möjligt försöka behålla den motoriska funktionen i den muskulatur som inte är påverkad av sjukdomen.
Beroende på den motoriska funktionsnedsättningens omfattning kan förändrade arbetssätt, anpassningar i bostaden och på arbetsplatsen samt hjälpmedel behövas för att underlätta vardagen. För att få hjälp med detta behövs kontakt med en arbetsterapeut på sjukhus eller i öppenvård. Droppfot behandlas med stödskenor, som gör det lättare att gå.
Mage och tarm
Redan tidigt i sjukdomsförloppet behövs kontakt med en dietist. Förstoppning kan behandlas med olika laxerande läkemedel, men det är viktigt att vara medveten om att sjukdomen gör att förstoppningen efter ett tag övergår i diarréer. Eftersom diarréerna bland annat beror på bakteriell överväxt kan de ofta behandlas med regelbundet återkommande kurer med antibiotika i låg dos.
Bristande upptagning av gallsalter kan behandlas med läkemedel. Att minska fettintaget i kosten kan hjälpa vid bristande fettsyreupptagning. Om diarréerna blir mycket svåra att kontrollera kan en operation där en bit av tjocktarmen läggs fram och sys fast på buken (kolostomi) vara till stor nytta.
För illamående och kräkningar finns olika läkemedel som provas ut individuellt. Vid uttalade symtom kan en operation av nedre magmunnen (gastroenteroanastomos) behövas.
Hjärta
En pacemaker kan bli aktuell vid olika typer av rytmrubbningar.
Vid eventuell narkos och operationer av personer med familjär amyloidos med polyneuropati (även anlagsbärare) krävs uppmärksamhet på risken för rytmrubbningar och det ska finnas beredskap för att vid behov kunna operera in en pacemaker.
Hjärtsvikt kan behandlas med olika läkemedel.
Blodtrycksfall när man reser sig från liggande eller sittande till stående ställning är ofta svårt att lindra med läkemedel.
Urinvägar
Svårigheter att tömma urinblåsan kan minskas med träning. Nästa behandlingssteg är ren intermittent kateterisering (RIK), vilket innebär att man själv tömmer urinblåsan regelbundet med en kateter som avlägsnas efter varje användning. Om detta inte fungerar kan det bli aktuellt med permanent kateter, som innebär att urinen leds från blåsan via en slang till en påse som sedan töms. En kateter via bukväggen (suprapubisk kateter) kan ibland vara ett alternativ till permanent kateter.
Njursvikt kan behandlas med läkemedel och kostrestriktioner. Eftersom njursvikt vid familjär amyloidos med polyneuropati kommer sent i sjukdomsförloppet är det ovanligt att dialysbehandling behövs. De andra symtomen är då ofta så allvarliga att det är svårt att klara dialysbehandlingen. Om njurfunktionen är nedsatt vid tidpunkten för en eventuell levertransplantation görs ibland samtidigt en njurtransplantation. Anledningen till detta är att den behandling mot avstötning (immunosuppressiv behandling) som ges vid levertransplantationen gör att njurfunktionen ytterligare försämras.
Impotens kan behandlas med olika läkemedel.
Ögon
Om det finns inlagringar av amyloid i glaskroppen kan den opereras bort. Grön starr (glaukom) behandlas med läkemedel som sänker trycket i ögonen samt ibland med operation. Kortisonbehandling som ges efter levertransplantation kan leda till att grå starr utvecklas. Den behandlas med operation.
För torra ögon finns tårersättningsmedel, och sår på hornhinnan kan behandlas med antibiotika lokalt.
Övrigt
Ämnesomsättningsrubbningar och sviktande binjurebarksfunktion utreds och behandlas enligt de rutiner som finns inom sjukvården.
För att förebygga karies är det viktigt med regelbunden kontakt med tandläkare och tandhygienist, liksom att i tidigt skede av sjukdomen använda läkemedel som ökar salivproduktionen.
--
DNA-baserad diagnostik görs vid avdelningen för klinisk genetik, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00.
Behandling på länsnivå erbjuds via medicin-geriatriska kliniken, Skellefteå lasarett, 931 86 Skellefteå, tel 0910-77 10 00.
Behandling och rehabilitering på läns-, region- och riksnivå erbjuds vid Rehabiliteringsmedicinskt Centrum, Neurorehab Sävar, Kungsvägen 8 A, 918 31 Sävar, tel 090-17 73 50, e-post rehabiliteringsmedicinskt.centrum@vll.se
Utredning på riksnivå, speciellt med inriktning på diagnostik och utredning inför levertransplantation, erbjuds vid medicinkliniken, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 00 00.
Levertransplantationer görs vid de transplantationskirurgiska klinikerna vid Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm och Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
FAP-teamet, Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 39 59, fax 090-13 78 42.
Kontaktpersoner är överläkare Ole Suhr, sjuksköterska Hans-Erik Lundgren och sjuksköterska Christina Frykholm.
FAP-transplantationsteamet vid medicin-geriatriska kliniken, Skellefteå lasarett, 931 86 Skellefteå, tel 0910-77 11 38, fax 0910-77 11 25, e-post medicinmottagningen@ssvll.se
Kontaktpersoner är överläkare Lars Wikström, sjuksköterska Inger Lidefjärd och undersköterska Marie Höglund.
FAP-teamet Piteå Älvdals sjukhus, Box 715, 941 28 Piteå, tel 0911-752 32, fax 0911-194 38.
Kontaktpersoner är överläkare Katarzyna Lisciewska, sjuksköterska Anna Augustsson och sjuksköterska Anna-Lena Lundberg.
Professor Bo-Göran Ericzon, Transplantationskirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, 08-585 800 00.
Docent Mikael Olausson, Transplantationskirurgiska kliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, 431 45 Göteborg, tel 031-342 10 00.
Docent Göran Solders, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.
Kurser och konferenser anordnas genom patientföreningarna FAMY och FAMY-Norrbotten (adresser se under rubriken Handikapporganisation). Rekreation för patienter på riksnivå erbjuds vid Neurorehab, Sävar (adress se under rubriken Resurser).
FAMY (Föreningen mot Familjär Amyloidos).
Kontaktperson för Skellefteå är Kenth Johansson, Brinken, 931 85 Skellefteå, tel 0910-360 17, e-post info@famy.se, www.famy.se.
FAMY-Norrbotten. Kontaktperson är Susanne Berglund, Prästgårdsgatan 3, 941 31 Piteå, tel 0911-197 64, e-post famyp@swipnet.se, www.famynorrbotten.se.
Information om sjukdomen för personal erbjuds genom patientföreningarna FAMY och FAMY-Norrbotten (adresser se under rubriken Handikapporganisation).
Forskning på internationell nivå bedrivs vid flera institutioner inom Umeå universitet (folkhälsa och klinisk medicin, molekylärbiologi, medicinsk kemi och biofysik, neurofysiologi samt kemi) och vid institutionen för genetik och patologi, Rudbecklaboratoriet, Uppsala universitet.
Behandlingar med läkemedel vars syfte har varit att stabilisera transthyretintetrameren och på så sätt hindra fibrillbildning och därmed amyloidbildning har utförts. För det ena läkemedlet har prövningen slutförts och det finns nu registrerat, medan det för det andra fortfarande pågår prövningar. Studier har visat positiva resultat. En annan läkemedelsprövning i syfte att lösa upp bildad amyloid pågår i Italien. I Sverige planeras en liknande prövning att starta. Det pågår också försök med läkemedel vars syfte är att slå ut kroppens transthyretin utan att påverka hjärnans transthyretin. Behandlingen går ut på att injicera fettkulor innehållande en RNA-sträng, som har hög bindning till leverceller och sätter sig på transthyretinet.
Förhoppningen är att behandling med nya läkemedel som dels förhindrar att amyloid bildas, dels löser upp redan bildad amyloid kommer att kunna bli ett alternativ till levertransplantation och kanske ersätta transplantation i framtiden.
Informationsfoldern Familjär amyloidos med polyneuropati (artikelnr 2010-10-25), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens kundtjänst, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Broschyren ”Detta bör Du veta om Familjär amyloidos med polyneuropati” (FAP) Skelleftesjukan” kan fås utan kostnad från patientföreningarna FAMY och FAMY-Norrbotten (adresser se under rubriken Handikapporganisation).
En informationsvideo om familjär amyloidos med polyneuropati kan beställas genom FAMY.
Adams D, Samuel D, Goulon-Goueau C, Nakazato M, Costa PM, Feray C et al. The course and prognostic factors of familial amyloid polyneuropathy after liver transplantation. Brain 2000; 123: 1495-1504.
Ando Y, Nakamura M, Araki S. Transthyretin-related familial amyloidotic polyneuropathy. Arch Neurol 2005; 62: 1057-1062.
Andrade C. A peculiar form of peripheral neuropathy: familial atypical generalized amyloidosis with special involvement of the peripheral nerves. Brain 1952; 75: 408-427.
Ansari-Lari MA, Ali SZ. Fine-needle aspiration of abdominal fat pad for amyloid detection: a clinically useful test? Diagn Cytopathol 2004; 30: 178-181.
Buxbaum JN, Tagoe CE. The genetics of the amyloidosis. Ann Rev Med 2000; 51: 543-569.
Delahaye N, Rouzet F, Sarda L, Tamas C, Dinanian S, Plante-Bordeneuve V et al. Impact of liver transplantation on cardiac autonomic denervation in familial amyloid polyneuropathy. Medicine (Baltimore) 2006; 85: 229-238.
Ericzon BG, Suhr O, Broome U, Holmgren G, Duraj F, Eleborg L et al. Liver transplantation halts the progress of familial amyloidotic polyneuropathy. Transplantation Proc 1995; 27: 1233.
Huang CY, Wang WJ, Wong CK. Skin biopsy gives the potential benefit in the diagnosis of systemic amyloidosis associated with cardiac involvement. Arch Dermatol 1998; 134: 643.
Ikeda S Yanagisawa N, Hongo M, Ito N. Vagus nerve and celiac ganglion lesions in generalized amyloidosis: a correlative study of familial polyneuropathy and AL-amyloidosis. J Neurol Sci 1987; 79:129-139.
Kimura A, Ando E, Fukushima M, Koga T, Hirata A, Arimura K et al. Secondary glaucoma in patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Arch Ophthalmol 2003; 121: 351-356.
Koga T, Ando E, Hirata A, Fukushima M, Kimura A, Ando Y et al. Vitreous opacities and outcome of vitreous surgery in patients with familial amyloidotic polyneuropathy. Am J Ophthalmol 2003; 135: 188-193.
Koike H, Misu K, Suigura M, Iijima M, Mori K, Yamamoto M et al. Pathology of early- vs late-onset TTR Met30 familial amyloid polyneuropathy. Neurology 2004; 63: 129-318.
Plante-Bordeneuve V, Ferreira A, Lalu T, Zaros C, Lacroix C, Adams D et al. Diagnostic pitfalls in sporadic transthyretin familial amyloid polyneuropathy (TTR-FAP). Neurology 2007; 69: 693-698.
Stangou AJ, Hawkins PN. Liver transplantation in transthyretin-related familial amyloid polyneuropathy. Curr Opin Neurol 2004; 17: 615-620.
Suhr OB, Herlenius G, Friman S, Ericzon BG. Liver transplantation for hereditary transthyretin amyloidosis. Liver Transpl 2000; 6: 263-276.
Wohlwill F. Formas atipicas da amiloidose. Amatus Lusitanus, Lisboa 1942; 1: 373-391.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Sökord: transthyretin
GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: transthyretin amyloidosis
Resultat av levertransplantationer finns sammanställda på FAP World Transplant Registry, www.fapwtr.org
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Det ursprungliga underlaget skrevs av professor Gösta Holmgren, Avdelningen för klinisk genetik, Norrlands Universitetssjukhus.
Revideringar av materialet har gjorts av överläkare Lars Wikström, Medicinska kliniken, Skellefteå lasarett.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2011-03-17
Version: 3.0
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.