Cystinos

  • Diagnos: Cystinos
  • Synonymer:

Innehåll


Publiceringsdatum: 2013-12-10
Version: 3.0

ICD-10

E72.0A

Publiceringsdatum: 2013-12-10
Version: 3.0

Sjukdom/skada/diagnos

Cystinos är en ärftlig sjukdom som ingår i gruppen lysosomala sjukdomar och förekommer i tre former av olika allvarlighetsgrad. Nefropatisk cystinos är den allvarligaste och vanligaste formen, som framför allt innebär symtom från njurarna (nephros=njure). Denna form kallas också för infantil, eftersom den startar under första levnadsåret. Det finns också en intermediär form med ett långsammare förlopp, som brukar ge de första symtomen under tonåren. Vid denna form är det, precis som vid den nefropatiska, vanligt med symtom från njurarna. Denna form kallas även juvenil, eftersom den uppträder under ungdomsåren. Den tredje varianten, icke-nefropatisk cystinos, förekommer enbart hos vuxna och medför endast symtom från ögonen.

Sjukdomen beskrevs första gången 1903 av den schweiziske fysiologen och biokemisten Emil Aberhalden.

I dag känner vi till ett sjuttiotal olika lysosomala sjukdomar. Lysosomer är små enheter som finns i alla celler i kroppen, utom i röda blodkroppar, med uppgift att ta hand om och bryta ned olika ämnen. Exempel på andra lysosomala sjukdomar är Fabrys sjukdom och Gauchers sjukdom. I Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser finns separata informationsmaterial om dessa sjukdomar.

Förekomst

Cystinos förekommer över hela världen. Exakt hur vanlig sjukdomen är i Sverige är okänt, men uppskattningsvis insjuknar 1 barn vartannat år, vilket motsvarar cirka 1 barn per 200 000 födda. I övriga Europa och Nordamerika är siffrorna liknande eller möjligen något högre.

Orsak till sjukdomen/skadan

Sjukdomen orsakas av en förändring (mutation) i arvsanlaget (genen) CTNS (cystin transport nefrotiskt syndrom). CTNS-genen är belägen på den korta armen av kromosom 17 (17p13) och styr bildningen av transportproteinet cystinosin. För närvarande är cirka 100 olika mutationer i genen kända. Oftast innebär mutationerna förlust av genetiskt material (deletioner).

Lysosomernas uppgift är att med hjälp av enzymer (en sorts proteiner) ta hand om och bryta ned olika ämnen. Nedbrytningen innebär att ämnenas byggstenar frigörs och kan återanvändas. Exempelvis bryts på så vis olika proteiner ner till aminosyror. Byggstenarna transporteras efter nedbrytningen ut ur lysosomen och blir tillgängliga för cellen för produktion av nya ämnen.

Cystinosin transporterar cystin ut genom lysosomens vägg. Vid cystinos produceras antingen inte cystinosin eller så finns det i förändrad och sämre fungerande form. Som en följd av detta ökar successivt mängden cystin inuti lysosomerna och därmed i kroppens vävnader. Ibland bildas även kristaller av cystin. Ansamlingen av cystin är skadlig och medför att cellernas funktion försämras eller att de dör.

Vissa av kroppens organ, som njurarna, ögonen och sköldkörteln, förefaller särskilt känsliga för ett förhöjt innehåll av cystin. Funktionsnedsättning i, och därmed symtom från, dessa organ är därför vanligt och brukar dessutom uppstå relativt tidigt i sjukdomens förlopp.

Njurarnas viktigaste uppgifter är att rena blodet från vattenlösliga ämnen som inte är önskvärda för kroppen, att upprätthålla normal vatten-, salt-, mineral- och syra-basbalans och att producera olika hormoner, till exempel erytropoetin, som stimulerar bildningen av röda blodkroppar, och renin, som deltar i regleringen av blodtryck och saltbalans.

Produktionen av urin startar med att blodet filtreras i små nystan i njurarna kallade glomeruli. I varje njure finns cirka en miljon glomeruli. Filtratet (primärurinen) innehåller i stort sett samma ämnen som finns i blodet, med undantag för proteiner och blodkroppar. Hos en frisk vuxen person bildas normalt cirka 150 liter primärurin per dygn. Allt eftersom primärurin bildas passerar den genom ett rörsystem (tubuli). Vid passagen genom tubuli återupptar njurarna det mesta av primärurinens innehåll av bland annat vatten, salter och mineraler. En frisk vuxen med ett normalt vätskeintag kissar cirka 1-2 liter per dygn. Återupptaget i tubuli är mycket väl reglerat, och en balans av de ämnen som tas upp här kan därför bevaras i kroppen även om intaget av exempelvis salt och vatten varierar.

Vid cystinos är njurarnas återupptagningsförmåga nedsatt, och i stället försvinner viktiga ämnen ut i urinen. Detta leder till olika, ibland livshotande bristtillstånd, så kallat Fanconis syndrom.

Ärftlighet

Cystinos ärvs genom autosomal recessiv nedärvning. Detta innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Figur: Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen men får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Symtom

Cystinos finns i tre former, nefropatisk, intermediär och icke-nefropatisk cystinos. Den allvarligaste och vanligaste formen är nefropatisk cystinos.

Symtom från njurarna

Vid nefropatisk och intermediär cystinos är den första delen av njurarnas rörsystem (proximala tubuli) skadad, vilket medför kraftigt förhöjda volymer urin. Hos ett spädbarn med nefropatisk cystinos kan volymen ibland bli några liter. Den stora urinvolymen leder till uttalad törst och risk för uttorkning. Risken för uttorkning blir särskilt stor vid till exempel magsjuka och feber. Fungerar inte proximala tubuli förlorar man också stora mängder natrium och kalium, vilket gör att saltbalansen störs. Enkla sockerarter (glukos), aminosyror, karnitin, fosfat, kalcium och bikarbonat förloras också. Förlusterna av bikarbonat stör kroppens syra-basbalans, vilket ofta medför sänkt pH-värde, det vill säga ökad surhetsgrad i bland annat blodet. Följden blir trötthet och illamående. Förlusterna av fosfat och kalcium leder till uppmjukning och dålig tillväxt av skelettet. Utan behandling kan kortväxtheten bli uttalad. De här förändringarna i njuren kallas Fanconis syndrom.

Med stigande ålder minskar gradvis symtomen från njurarna. Detta är inte ett tecken på förbättring, utan beror i stället på att glomeruli fortskridande skadas och att produktionen av primärurin därmed minskar. Skadan i glomeruli startar vid cirka 5-6 års ålder. Om det sjuka barnet inte får behandling med särskilda läkemedel uppstår total njursvikt vid omkring 10 års ålder.

Symtom från andra organ

Samtidigt med att skador börjar uppstå i glomeruli börjar även de första symtomen från andra organ att visa sig:

Sköldkörteln kan få nedsatt funktion (hypotyreos). Nedsatt funktion i sköldkörteln är viktig att upptäcka, bland annat för att detta kan leda till kognitiva svårigheter och att andra organ skadas.

Cystin kan inlagras i olika delar av ögat, framför allt i näthinnan och hornhinnan, och ge symtom från ögonen. Till att börja med visar det sig som ökad ljuskänslighet, men från cirka 12 års ålder kan synen försämras. En liten andel blir blinda.

Pubertetsutvecklingen försenas eller avstannar hos en del. Levern och mjälten förstoras och funktionen sviktar. Också bukspottkörteln kan skadas, vilket bland annat innebär att man utvecklar insulinkrävande diabetes.

Muskelsvaghet förekommer också vid nefropatisk cystinos. Den visar sig som svaghet i armar och ben samt sväljnings- och andningssvårigheter. Svagheten beror på karnitinbrist och/eller på inlagring av cystin i muskelcellerna.

Symtomen från nervsystemet vid cystinos är inte tillräckligt utforskade. De förekommer hos barn men är vanligare efter 20 års ålder. Svårigheter som visar att centrala nervsystemet är skadat är till exempel försämrad finmotorik, svårigheter att gå samt försämrat visuellt minne, vilket innebär förmåga att lagra och återge synintryck. Annan kognitiv utveckling påverkas också.

Nefropatisk cystinos

Vid nefropatisk cystinos uppstår symtom från njurarna vid cirka sex månaders ålder. Symtom från andra organ visar sig oftast senare.

Intermediär cystinos

Vid den intermediära formen av cystinos är sjukdomsförloppet vanligtvis betydligt långsammare. Med tiden uppstår dock även vid denna form symtom från njurarna, liksom från andra organ, exempelvis ögonen. Symtomen från njurarna brukar vid den intermediära formen vara mindre uttalade, och njursvikt uppstår i regel inte före 15-30 års ålder.

Icke-nefropatisk cystinos

Vid icke-nefropatisk cystinos förekommer endast symtom från ögonen, vilket innebär ökad ljuskänslighet och risk för nedsatt syn.

Diagnostik

Cystinos bör misstänkas vid stor urinvolym samt dålig viktuppgång. Diagnosen ställs genom att halten av cystin i vita blodkroppar (leukocyter) mäts. Vid cystinos är nivån förhöjd. Njurbiopsi är inte nödvändig.

DNA-baserad diagnostik är möjlig. I samband med att diagnosen ställs är det viktigt att familjen erbjuds genetisk vägledning. Anlagsbärar- och fosterdiagnostik, liksom preimplantatorisk genetisk diagnostik (PGD) i samband med provrörsbefruktning, är möjlig om mutationen i familjen är känd.

Behandling/åtgärder

Behandlingen vid nefropatisk och intermediär cystinos delas in i fyra delar: behandling av symtom, förebyggande behandling med cysteamin, dialysbehandling/njurtransplantation och övrig behandling. Eftersom symtomen från njurarna är framträdande vid dessa former av cystinos och kan medföra njursvikt sker behandlingen ofta vid en njurmedicinsk klinik.

Behandling av symtom

I första hand gäller det att kompensera för de förluster av vatten, salter och andra ämnen som uppstår till följd av att njurarnas rörsystem är skadade. Det är vanligtvis svårt att långsiktigt klara att ersätta vätskeförlusterna, eftersom behovet ofta överskrider de mängder som barnet själv förmår eller vill dricka. För att underlätta för barnet kan man därför överväga en operativt åstadkommen förbindelse till magsäcken via bukväggen, en så kallad ”knapp” eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Via sonden ges efter behov vätska, näring och läkemedel. Ytterligare en möjlighet är att ge läkemedlet indometacin, vilket minskar vätska förlusterna via njurarna och därmed också minskar urinvolymerna.

De förluster av andra ämnen som behöver ersättas är bland annat natrium, kalium, fosfat, kalcium, magnesium och bikarbonat. Som komplement till tillförseln av kalcium och fosfat behövs oftast också vitamin D. Ibland behövs även karnitin.

Hormoner kan behöva tillföras, till exempel sköldkörtelhormon, tillväxthormon och könshormoner. Behandling med tillväxthormon blir ibland aktuellt om längdtillväxten inte förbättras trots behandling med cysteamin och eventuellt thyroxin samt framgångsrik kompensation för vätske-, närings- och mineralförlusterna.

Behandling med tillväxtfaktor för röda blodkroppar (erytropoetin) ges vid lågt blodvärde.

Förebyggande behandling med cysteamin

Cysteamin är effektivt eftersom det har god förmåga att ta sig in i lysosomerna och där förändra cystinet så att dess transport genom lysosomens vägg blir möjlig. Därmed minskar mängden cystin inne i cellerna. För att veta hur stor mängd cysteamin som ska ges mäts regelbundet halten cystin i de vita blodkropparna.

Behandlingen med cysteamin påbörjas så snart diagnosen ställts, eftersom effekten av behandlingen är bäst då. Alla personer med cystinos behöver ta cysteamin som tabletter eller kapslar och de flesta även som ögondroppar. Behandlingen är livslång. Vid en graviditet ska man dock starkt överväga ett tillfälligt behandlingsuppehåll, eftersom det inte är känt om cysteamin kan vara skadligt för fostret.

Cysteamin anses inte ha någon effekt på en njurskada som redan utvecklats. Däremot är det klarlagt att läkemedlet påtagligt fördröjer utvecklingen av njursvikt. Dessutom finns det god grund för att tro att cysteamin också har positiva effekter på längdtillväxten och minskar risken för utveckling av hypotyreos. Eftersom de som hittills har erbjudits tidig behandling med cysteamin ännu är unga är det okänt hur många av dem som kommer att utveckla njursvikt.

Symtom från ögonen är vanliga vid nefropatisk cystinos. Lika vanligt är dock att cystinkristaller finns i nät- och/eller hornhinna utan att ge besvär. Eftersom kristallerna innebär en risk för synnedsättning i framtiden är regelbundna kontroller hos ögonläkare viktigt. Även om man inte upplever några besvär från ögonen och inte har nedsatt syn, men det ändå påvisas kristaller i ögonen, bör behandling med cysteamin som ögondroppar övervägas som komplement till behandlingen med tabletter/kapslar. Hos barn under 5 år med enbart kristallbildning i ögonen avvaktar man oftast med denna behandling. Ögondroppar ska emellertid alltid ges, även till barn under 5 år, vid kombinationen kristallbildning i ögonen och ökad ljuskänslighet.

Vid den icke-nefropatiska formen av cystinos är ögondroppar den enda behandling som behövs.

Dialysbehandling/njurtransplantation

På lång sikt behövs dialysbehandling eller njurtransplantation. Ofta behövs dialysbehandling, åtminstone en tid, tills njurtransplantationen kan genomföras. Det finns två typer av dialys: hemodialys och periteonaldialys. Vid hemodialys pumpas blodet ut ur kroppen och passerar en maskin för att renas på slaggprodukter innan det förs tillbaka in i kroppen igen. En behandling tar cirka fyra timmar och de flesta behöver tre behandlingar i veckan. Med peritonealdialys sker reningen av blodet via den egna bukhinnan (peritoneum) till dialysvätskan i bukhålan, och blodet lämnar aldrig kroppen. Peritonealdialys kan utföras även när man sover i hemmet.

För framför allt barn är njurtransplantation oftast att föredra. Detta beror på att en njurtransplantation möjliggör en mer normal vardag än dialysbehandling. Cystinets inlagring pågår också efter transplantationen, och behandling med cysteamin ska därför fortsätta.

Övrig behandling

Utöver behandlingen med läkemedel samt eventuell njurtransplantation behövs ofta kontakt med en sjukgymnast för muskel- och rörelseträning. Sjukgymnasten instruerar också om andningsövningar och hostteknik för att lättare få upp slem. Vid sväljningssvårigheter (dysfagi) behöver man ibland kontakt med en logoped och en dietist eller ett dysfagiteam, som vanligtvis finns på universitetssjukhusen. Vid uttalad synnedsättning kan ett synteam erbjuda habiliterande/rehabiliterande insatser, som bland annat innefattar att på bästa sätt lära sig använda olika synhjälpmedel och tekniker, till exempel punktskrift. Pedagogiskt stöd kan också behövas.

Det är viktigt att ge psykologiskt och socialt stöd till den som har cystinos samt till övriga familjen. Barn och ungdomar med sjukdomen bör erbjudas detta fortlöpande utifrån ålder och mognad.

Praktiska tips

--

Resurser på riks-/regionnivå

Kunskap om cystinos finns på universitetssjukhusen.

Njurtransplantation görs vid transplantationskirurgiska kliniker på universitetssjukhus.

Bestämning av halten cystin i leukocyter för diagnostik och kontroll vid cysteaminbehandling görs i Sverige vid Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset, Solna.

Resurspersoner

Njurläkare, barn

Docent Gianni Celsi, Akademiska barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00, e-post gianni.ennio.celsi@akademiska.se

Docent Sverker Hansson, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, 416 85 Göteborg, tel 031-343 40 00.

Njurläkare, vuxna

Docent Peter Barany, njurmedicinska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00.

Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar

Docent Ulrika von Döbeln, Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar (CMMS), Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionsnedsättningar och deras familjer. Verksamheten vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med sällsynta diagnoser har. Dessutom arrangeras varje år ett antal vistelser för vuxna med sällsynta sjukdomar. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, www.agrenska.se

Handikapporganisation/patientförening/motsvarande

Njurförbundet, Sturegatan 4 A, 5 tr (besöksadress), Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-546 40 500, fax 08-546 40 504, e-post info@njurforbundet.se, www.njurforbundet.se.

SRF, Synskadades Riksförbund, Sandsborgsvägen 52, 122 88 Enskede, tel 08-39 90 00, fax 08-39 93 22, e-post info@srf.nu, www.srf.nu.

I USA finns Cystinosis Foundation, e-post info@cystinosis.com, www.cystinosisfoundation.org/

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

--

Forskning och utveckling (FoU)

Internationellt bedrivs forskning för att undersöka möjligheten och värdet av att alla nyfödda kontrolleras med blodprov för cystinos (nyföddhetsscreening). Forskning pågår också för att utveckla nya läkemedel med förmåga att påverka cystinhalten i kroppens celler med färre biverkningar, liksom forskning runt genbehandling.

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under ”Mer hos oss” i högerspalten).

Nyhetsbrev från Ågrenska, nr 197, 2002. Beställning: Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se. Nyhetsbrevet finns tillgängligt på www.agrenska.se

Litteratur

Besouw M, Masereeuw R, van den Heuvel, Levtchenko E. Cysteamine an old drug with new potential. Drug Discov Today 2013; 18: 785-792.

Cherqui S. Is genetic rescue of cystinosis an achievable treatment goal? Nephrol Dial Transplant 2013 Jul 16 Epub ahead of print.

Dohil R, Cabrera BL. Treatment of cystinosis with delayed-release cysteamine: 6-year follow-up. Pediatr Nephrol 2013; 28: 507–510.

Gahl WA, Balog JN, Kleta R. Nephropathic cystinosis in adults: natural history and effects of oral cysteamine therapy. Ann Intern Med 2007; 147: 242-250.

Kleta R, Gahl WA. Pharmacological treatment of nephropathic cystinosis with cysteamine. Expert Opin Pharmacother 2004; 5: 2255-2262. Review.

Nesterova G, Gahl WA. Cystinosis: the evolution of a treatable disease. Pediatr Nephrol 2013; 28: 51-59.

Stokes MB, Jernigan S, D’Agati VD. Infantile nephropathic cystinosis. Kidney Int 2008; 73, 782-786.

Ulmer FF, Landolt MA, Vinh RH, Huisman TA, Neuhaus TJ, Latal B et al. Intellectual and motor performance, quality of life and psychosocial adjustment in children with cystinosis. Pediatr Nephrol 2009; 24:1371-1378.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: cystinosis

Genetic Home Reference
www.ghr.nlm.nih.gov 
Sökord: cystinosis

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinska experter som skrivit underlaget är docent Gianni Celsi, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala och leg läk Thomas Mårtensson, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge.

Revidering av materialet har gjorts av docent Gianni Celsi, Akademiska barnsjukhuset, Uppsala.

Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2013-12-10
Version: 3.0

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.