-
Diagnos:
Beckwith-Wiedemanns syndrom
-
Synonymer:
BWS
Innehåll
Publiceringsdatum: 2005-12-20
Version: 3.2
Beckwith-Wiedemanns syndrom (BWS) beskrevs i början av 1960-talet av den amerikanske barnpatologen John Bruce Beckwith och den tyske barnläkaren Hans-Rudolf Wiedemann. Oberoende av varandra rapporterade de ett antal barn, där de kännetecknande symtomen var en ökad organtillväxt under fostertiden, kopplad till en ökad risk för tidig tumörutveckling i de tillväxtstörda organen.
En tidigare använd benämning för Beckwith-Wiedemanns syndrom är EMG syndrom, vilket är en förkortning av de mest påtagliga symtom som barn med Beckwith-Wiedemanns syndrom har vid födseln: navelsträngsbråck (exomfalus), förstorad tunga (makroglossi) och storväxthet (gigantism). Förstoring av den högra eller vänstra kroppshalvan (hemihypertrofi) kan förekomma. Barn med enbart hemihypertrofi utan övriga symtom på Beckwith-Wiedemanns syndrom brukar dock räknas till en egen sjukdomsgrupp, även om detta tillstånd sannolikt är mycket närbesläktat med Beckwith-Wiedemanns syndrom.
Det föds uppskattningsvis 5-10 barn varje år med Beckwith-Wiedemanns syndrom i Sverige, vilket innebär att det finns cirka 70 personer per miljon invånare. Siffrorna bygger på utländska studier, men variationen mellan olika befolkningar bedöms som liten. Syndromet är troligen underdiagnostiserat eftersom symtomen kan variera både till art och grad. En del personer har så lindriga symtom att de aldrig uppsöker läkare. Om personer som endast har hemihypertrofi inkluderas i Beckwith-Wiedemanns syndrom är förekomsten betydligt högre. Hemihypertrofi kan dock vara svårt att definiera. Det föds lika många pojkar som flickor med syndromet.
Flera olika genetiska mekanismer antas kunna ligga bakom uppkomsten av syndromet. De senaste årens forskningsrön tyder på att den gemensamma nämnaren för dessa mekanismer är en obalans i regleringen av vissa arvsanlag (gener) på kromosom 11:s korta arm. Under fosterutvecklingen är normalt bara den ena förälderns gener aktiva i denna kromosomregion. Funktionen att selektivt stänga av den andra förälderns anlag (genomisk prägling) anses vara störd vid Beckwith-Wiedemanns syndrom. I stället kan bägge eller inget av anlagen vara aktiva. Två sannolikt viktiga sjukdomsanlag för Beckwith-Wiedemanns syndrom är arvsanlaget för insulinlik tillväxtfaktor II (IGF 2) och H19-genen. Tillväxtfaktorn IGF II bedöms vara särskilt viktig för regleringen av celltillväxten under fosterutvecklingen, och arvsanlaget som kodar för IGF II kan vara överaktivt. H19-genen kan fungera som en hämmare av IGF2-genen och har sannolikt för låg aktivitet under fostertiden vid Beckwith-Wiedemanns syndrom. Andra gener i samma kromosomregion av betydelse för syndromet är TSSC3-, CDKN1C- och KCNQ1-generna, vilka normalt hämmar tillväxten, samt KCNQ1OT-genen, som normalt troligen hämmar de tre föregående generna.
Den ökade fostertillväxten kan därför bero på en lokal över- eller underproduktion av tillväxtreglerande faktorer i vävnaderna. En överkapacitet hos moderkakan och/eller de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln kan också bidra till en generell storväxthet.
En sällsynt kromosomskada som kan resultera i obalans i regleringen av vissa arvsanlag är om det finns en extra kromosom 11 från fadern (kromosom 11 trisomi). Ett utbyte av material mellan kromosom 11 och någon annan kromosom (translokation) är en annan ovanlig genetisk orsak till syndromet. Vanligare kan vara att kromosom 11 från modern (hela eller en del) blivit utbytt mot kromosom 11 från fadern på ett tidigt stadium av fosterutvecklingen (paternell disomi för kromosom 11).
Man har också funnit att det finns minst ett par små områden på kromosom 11, så kallade CpG-öar, som bestämmer om närbelägna gener av betydelse för syndromet ska vara aktiva eller avstängda. Om en gen ska vara aktiv eller avstängd är kopplat till graden av metylering av dess intilliggande CpG-ö. Liten eller ingen metylering av CpG-ön innebär som regel att de omkringliggande generna är aktiva. Numera kan man fastställa den genetiska orsaken till syndromet hos cirka 75 procent av patienterna. Hos drygt hälften av dem föreligger en felaktig DNA-metylering. Detta fel finns i cellerna hos den drabbade personen, men kan inte ärvas.
Omkring 85 procent av dem med Beckwith-Wiedemanns syndrom är så kallade sporadiska fall, det vill säga felet i arvsmassan uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvt. Föräldrarna till ett sådant barn har mycket liten risk att på nytt få ett barn med syndromet, och barnet för som regel heller inte sjukdomen vidare till sina efterkommande, vilket innebär att felet inte är ärftligt.
Cirka 15 procent har dock en ärftlig form. Ärftlighetsgången är autosomalt dominant med nedsatt genomslagskraft om anlaget överförs av fadern. Om fadern har anlaget blir hans barn friska anlagsbärare om de ärver anlaget, men hans döttrars barn får Beckwith-Wiedemanns syndrom om dessa i sin tur ärver anlaget. Detta betyder att om modern har anlaget för Beckwith-Wiedemanns syndrom är risken att få ett barn med syndromet 50 procent vid varje graviditet. De barn som inte fått det sjukdomsframkallande anlaget blir friska och riskerar inte att föra sjukdomen vidare.
Symtomen vid Beckwith-Wiedemanns syndrom varierar mycket. Detta gäller oavsett hur syndromet uppkommit.
Ett typiskt symtom är den ökade tillväxttakten under fostertiden och de tidiga barnaåren. Tillväxthastigheten ökar framför allt under den senare delen av fostertiden för att sedan successivt avta. Vid födseln är barnet storväxt och de inre organen kan vara förstorade i olika grad. Framför allt är det vanligt med kraftig förstoring av muskulatur samt av de flesta bukorgan, som till exempel njurar, lever, bukspottkörtel och binjurar. Förstoringen av tungans muskulatur är karaktäristisk. Tungans storlek är ofta det symtom som leder fram till diagnosen.
Hjärnans tillväxt och den intellektuella och motoriska utvecklingen är normal. Utvecklingsstörning kan förekomma och beror i regel på komplikationer vid födseln. De barn som får allvarliga blodsockersänkningar under nyföddhetsperioden, orsakat av ökad insulinproduktion från den förstorade bukspottkörteln, kan få bestående hjärnskador. En annan orsak till hjärnskada kan vara akuta problem med andningen vid födseln på grund av den förstorade tungan.
Med åldern brukar tungans storlek och asymmetrin i kroppen bli mindre framträdande. När personer med Beckwith-Wiedemanns syndrom vuxit färdigt är de något över medellängd. Förutom överproduktion av insulin i bukspottkörteln brukar övriga organ fungera normalt.
Missbildningar
Cirka 75 procent av alla med Beckwith-Wiedemanns syndrom föds med navelsträngsbråck. Det medför ofta att en del av tarmen ligger utanför buken, omsluten endast av bukhinnan, vilket är allvarligt. Barnet måste då opereras omedelbart efter födseln. Ibland händer det att det nyfödda barnet har en medfödd klyvning i medellinjen av bukväggen, där tarmen endast delvis tränger utanför (gastroschis), vilket också kräver operation. Mindre navelbråck som inte kräver någon operativ åtgärd är också vanligt.
Andra kännetecknande och vanliga avvikelser är veck och gropar på ytteröronen samt kärlmissbildning av typen ”storkbett” i pannan, över näsroten, över ögonlocken och i nacken. Mindre vanligt är avvikelser i urinvägar och könsorgan (medfödd vidgning av urinledare, ofullständigt nedvandrade testiklar, tvådelad livmoder, klitorisförstoring). Pojkar med Beckwith-Wiedemanns syndrom kan ha nedsatt fertilitet (förmåga att få barn).
Hjärtmissbildning, gomspalt och ljumskbråck förekommer men är ovanligt. En asymmetrisk tillväxt av kroppshalvorna förekommer hos cirka 25 procent. Den kan påverka hela eller delar av kroppen och kvarstår som regel i vuxen ålder även om den blir mindre framträdande. Det kan bland annat medföra att fötterna kräver olika skonummer.
Tumörer
Tumörer utvecklas under den tidiga barndomen hos 5-10 procent, och risken tycks vara större om kroppsasymmetri förekommer. Det finns flera olika tumörformer. Särskilt stor är risken för Wilms njurtumör om njurarna är förstorade. Wilms njurtumör står för mer än 50 procent av totala antalet tumörer som ses vid syndromet. Andra relativt vanliga tumörformer är levertumör (hepatoblastom), tumör i muskulaturen (rhabdomyosarkom), binjurebarkcancer, bukspottkörteltumör (pankreoblastom) och tumör i sympatiska nervsystemet, i regel i buken (neuroblastom). Andra mer sällsynta barntumörformer vid Beckwith-Wiedemanns syndrom är hjärntumörer, bindvävstumörer, tumörer från immunsystemet och könskörtlarna (äggstockar/testiklar).
Fostertiden och födseln
Under en graviditet med ett foster som har Beckwith-Wiedemanns syndrom är det vanligt med ökad mängd fostervätska, vilket är besvärande för modern och kan orsaka en för tidig förlossning. Risken för havandeskapsförgiftning hos modern ökar också. Numera upptäcks vanligen navelsträngsbråcket vid den ultraljudskontroll som görs i 17-18:e graviditetsveckan. Man gör då ett fostervattensprov för att undersöka om det finns någon kromosomavvikelse. Fostervattensprovet ger dock sällan misstanke om Beckwith-Wiedemanns syndrom. Den tidiga diagnosen av navelsträngsbråcket vid ultraljudsundersökningen förbättrar dock möjligheterna till ett gott omhändertagande i samband med födseln och den efterföljande operationen av bråcket. Barnets storväxthet kan medföra problem vid förlossningen. I praktiken är det mindre vanligt eftersom de flesta föds 4-6 veckor för tidigt.
Åldersrelaterade problem
På grund av att de flesta barn med Beckwith-Wiedemanns syndrom föds för tidigt vårdas de vanligen på prematuravdelning. Trots att många komplikationer kan uppstå har de flesta barn inga större svårigheter under det första levnadsåret. De största medicinska problemen är navelsträngsbråcket och risken för allvarlig blodsockersänkning. Tungans storlek kan i svåra fall leda till andningsproblem under nyföddhetsperioden.
Den förstorade tungan kan också göra det svårt för barnet att suga, äta och dricka samt leda till uttalssvårigheter under de första levnadsåren.
Bettavvikelser uppstår genom att tungan breder ut sig och trycker mot underkäkens tandbåge och tänder. Resultatet blir underbett och ett öppet bett i framtandsregionen. Käkarnas tillväxt och tändernas läge bör därför tidigt följas upp av tandregleringsspecialist.
Vanligen förekommer inga större medicinska problem under ungdomsåren. De utseendemässiga avvikelserna blir också med åren allt mindre framträdande.
Syndromet är bara känt sedan cirka 40 år. Hittills har man i studier av familjer där Beckwith-Wiedemanns syndrom förekommer inte kunnat se några funktionsnedsättningar av allvarligare slag senare i livet. De flesta kommer därför att kunna leva ett liv som andra.
Diagnosen ställs utifrån förekomsten av de fem mest karaktäristiska symtom som barn med Beckwith-Wiedemanns syndrom visar vid födseln: navelsträngsbråck, förstorad tunga, storväxthet, gropar och fåror på ytteröronen samt lågt blodsocker. För diagnos krävs minst två av dessa symtom. Gastroschis eller mindre navelbråck accepteras som diagnoskriterier istället för navelsträngsbråck. I många fall kan diagnosen styrkas av DNA-analys. Diagnostiken försvåras av syndromets varierande symtom, möjligheten av att kroppen består av en blandning av genetiskt normala och onormala celler (så kallad mosaicism) samt att det finns andra liknande syndrom med ökad tillväxt och tumörutveckling under barndomen (hemihypertrofi, Sotos syndrom [se separat material i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser], Perlmans syndrom, Simpson-Golabi-Behmels syndrom och Costellos syndrom).
En förstorad bukspottkörtel ger ökad insulinproduktion, som leder till blodsockersänkning. Blodsockernivån måste kontrolleras de första levnadsdygnen och barnet behöver därför oftast vårdas på sjukhus. Låga nivåer måste omedelbart behandlas. Vanligen normaliseras blodsockret inom några veckor till månader, men ibland kan tendensen till lågt blodsocker kvarstå längre. Sjukhusvård upp till flera månader kan därför behövas för detta farliga symtom.
Navelsträngsbråck kräver omedelbar operation på barnkirurgisk klinik. Plastikkirurgisk rekonstruktion av magen för att återskapa en navel kan bli aktuell längre fram.
Under uppväxtåren är det väsentligt med regelbundna och täta kontroller hos barnläkare och barnonkolog. Andra specialister som kan vara aktuella är barnendokrinolog, barnkirurg, logoped, tandläkare och plastikkirurg. Kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen kan också behövas och bör i så fall ordnas tidigt. Habiliteringsinsatser i varierande grad kan behövas om barnet fått en hjärnskada.
Eftersom de flesta tumörformer som förknippas med syndromet är elakartade krävs regelbundna kontroller. Vanligtvis rekommenderas ultraljudsundersökning av bukorganen var tredje månad upp till cirka 8 års ålder. Under de 4 första levnadsåren bör även blodprov tas mellan varje ultraljudskontroll för att kontrollera halten av en känslig markör för levertumören hepatoblastom (alfafetoprotein, AFP). Efter 8 års ålder anses risken för att nya tumörer ska uppträda som så låg att det är rimligt att sluta med kontrollerna. De flesta kan botas från sin tumörsjukdom.
Gomspalt, vidgade urinvägar och ljumskbråck kan kräva kirurgisk behandling under späd- eller småbarnsåren.
Om tungan är mycket förstorad kan en operation vara bästa lösningen för att förebygga bettavvikelse. Den kan då göras före 2-årsåldern.
Många barn har svårt att borsta tänderna på grund av kväljningsbesvär och för att det är trångt i munnen. Därför behövs ofta förstärkt förebyggande tandvård med täta besök. Barntandvårdsspecialist bör kontaktas redan när barnet är cirka ett år för att planera behandling med tandregleringsspecialist.
Eftersom tungan är för stor och tungans främre del därmed har svårt att få plats i munhålan påverkas möjligheterna att forma tungspetsljuden på ett normalt sätt. Det kan också vara besvärande när man ska äta. Därför kan det vara värdefullt att ha stöd av logoped. Erfarenheten har dock visat att de flesta barn med kraftig tungförstoring inte har några större problem med att äta eller kommunicera med tal, även om ljuden ibland formas på ett annorlunda sätt. Till skillnad från barn med neurologiska funktionshinder som har nedsatt tungmotorik och tendens att ha tungan utanför munnen, behöver barn med Beckwith-Wiedemanns syndrom inte stimulera tungmotoriken eller använda hjälpmedel.
En påtaglig asymmetri mellan kroppshalvorna påverkar förmågan att samordna (koordinera) rörelser när man till exempel springer, cyklar och vid bollspel. Kontakt med sjukgymnast kan behövas för att få förslag på aktiviteter och övningar för träning av koordinationsförmågan.
En viktig uppgift är att informera om syndromet i god tid, till förskola och i skola för att förebygga utanförskap. Det förekommer att omgivningen missbedömer barnets ålder på grund av storväxtheten. Alla som har med dessa barn att göra (till exempel förskolepersonal, sjukvårdspersonal, lärare, jämnåriga) bör vara införstådda med att symtomen minskar med åldern, och att den störda tillväxten inte påverkar den intellektuella funktionen. Det är viktigt att tillgodose barnets och familjens behov av psykologiskt och socialt stöd. I tonåren kan detta stöd vara speciellt viktigt.
De flesta svårigheterna uppkommer under barndomen, men det finns vuxna personer med syndromet som till exempel behöver plastikkirurgi. En person som först i vuxen ålder får sin diagnos ställd bör få träffa en läkare med särskild kunskap om syndromet.
--
Barn med syndromet som behandlas för tumörer har i regel kontakt med ett barnonkologiskt regioncentrum. Även barnendokrinologiska regioncentra kan ta hand om personer med Beckwith-Wiedemanns syndrom som har blodsockerproblem och avvikande tillväxt. Kliniskt genetiska avdelningar på universitetssjukhusen kan hjälpa till med genetisk information.
Speciellt kunnande då det gäller orofaciala problem (i mun- och ansiktsregionen) finns vid Mun-H-Center, Odontologen Göteborg, Medicinaregatan 12A, 413 90 Göteborg, tel 031-750 92 00, fax 031-750 92 01, e-post mun-h-center@vgregion.se, internetadress www.mun-h-center.se
Med dr Fredrik Hedborg, Institutionen för Genetik och Patologi, Rudbeckslaboratoriet, ingång C5, 751 85 Uppsala, tel 018-611 02 18, fax 018-50 34 27, e-post fredrik.hedborg@genpat.uu.se
Inom Ågrenskas familjeverksamhet arrangeras vistelser för barn och ungdomar med funktionshinder och deras familjer. Verksamheten, som är förlagd till Göteborg, vänder sig till familjer i hela landet och uppmärksammar särskilt de behov som barn och ungdomar med ovanliga diagnoser har. Information kan fås från Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se, internetadress www.agrenska.se
BWS Sverige. Ordförande är Therése Mattsson Nilsson, e-post bwssverige@gmail.com, www.bwssverige.se
Riksförbundet Sällsynta diagnoser, Box 1386, 172 27 Sundbyberg, tel 08-764 49 99, e-post info@sallsyntadiagnoser.se, www.sallsyntadiagnoser.se.
Sällsynta diagnoser är ett riksförbund som verkar för människor som lever med sällsynta diagnoser och olika funktionsnedsättningar.
--
Vid institutionen för miljö- och utvecklingsbiologi, Uppsala universitet, bedrivs tvärvetenskaplig forskning kring genomisk prägling och dess betydelse för Beckwith-Wiedemanns syndrom samt de cancerformer som är förknippade med syndromet. Huvudansvarig för denna forskning är professor Rolf Ohlsson, Institutionen för miljö- och utvecklingsbiologi, Norbyvägen 18A, 752 36 Uppsala, tel 018-18 26 57, fax 018-18 26 83.
Informationsfoldern Beckwith-Wiedemanns syndrom (artikelnr 1998-12-075), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Nyhetsbrev från Ågrenska, nr 165, 2000. Beställning: Ågrenska, Box 2058, 436 02 Hovås, tel 031-750 91 00, fax 031-91 19 79, e-post agrenska@agrenska.se
Nyhetsbrevet finns tillgängligt på internetadress www.agrenska.se
Beckwith JB. Macroglossia, Omphalocele, Adrenal Cytomegaly, Gigantism and Hyperplastic Visceromegaly. Birth Defects 1969; 5: 188-196.
Beckwith JB, Kiviat NB, Bonadio JF. Nephrogenic rests, nephroblastomatosis and the pathogenesis of Wilms’ tumor. Pediatr Pathol 1990; 10: 1-36.
Bliek J, Gicquel C, Maas S, Gaston V, Le Bouc Y, Mannens M. Epigenotyping as a tool for the prediction of tumor risk and tumor type in patients with Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS). J Pediatr 2004; 145: 796-799.
Choyke PL, Siegel MJ, Craft AW, Green DM, DeBaun MR. Screening for Wilms tumor in children with Beckwith-Wiedemann syndrome or idiopathic hemihypertrophy. Med Pediatr Oncol 1999; 32: 196-200.
Choyke PL, Siegel MJ, Oz O, Sotelo-Avila C, DeBaun MR. Nonmalignant renal disease in pediatric patients with Beckwith-Wiedemann syndrome. AJR Am J Roentgenol 1998; 171: 733-737.
Clericuzio CL, Chen E, McNeil DE, O’Connor T, Zackai EH, Medne L et al. Serum alpha-fetoprotein screening for hepatoblastoma in children with Beckwith-Wiedemann syndrome or isolated hemihyperplasia. J Pediatr 2003; 143: 270-272.
DeBaun MR, Niemitz EL, McNeil DE, Brandenburg SA, Lee MP, Feinberg AP. Epigenetic alterations of H19 and LIT1 distinguish patients with Beckwith-Wiedemann syndrome with cancer and birth defects. Am J Hum Genet 2002; 70: 604-611.
DeBaun MR, Siegel MJ, Choyke PL. Nephromegaly in infancy and early childhood: a risk factor for Wilms tumor in Beckwith-Wiedemann syndrome. J Pediatr 1998; 132: 401-404.
DeBaun MR, Tucker MA. Risk of cancer during the first four years of life in children from The Beckwith-Wiedemann Syndrome Registry. J Pediatr 1998; 132: 398-400.
Elliot M, Bayly R, Cole T, Temple IK, Maher ER. Clinical features and natural history of Beckwith-Wiedemann syndrome: presentation of 74 new cases. Clinical Genetics 1994; 46: 168-174.
Engström W, Lindham S, Schofield P. Wiedemann-Beckwith syndrome. Eur J Pediatr 1988; 147: 450-457.
Everman DB, Shurman C, Dzolganovski B, O’Riordan MA, Weksberg R, Robin NH. Serum alpha-fetoprotein levels in Beckwith-Wiedemann syndrome. J Pediatr 2000; 137: 123-127.
Hedborg F, Holmgren L, Sandstedt B, Ohlsson R. The cell type-specific IGF2 expression during early human development correlates to the pattern of overgrowth and neoplasia in the Beckwith-Wiedemann syndrome. Am J Pathol 1994; 145: 802-817.
Kacker A, Honrado C, Martin D, Ward R. Tongue reduction in Beckwith-Wiedemann syndrome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 53: 1-7.
McNeil DE, Brown M, Ching A, DeBaun MR. Screening for Wilms’ tumor and hepatoblastoma in children with Beckwith-Wiedemann syndromes: a cost-effective model. Med Pediatr Oncol 2001; 37: 349-356.
Porteus MH, Narkool P, Neuberg D, Guthrie K, Breslow N, Green DM et al. Characteristics and outcome of children with Beckwith-Wiedemann syndrome and Wilms’ tumor: a report from the National Wilms Tumor Study Group. J Clin Oncol 2000; 18: 2026-2031.
Weksberg R, Nishikawa J, Caluseriu O, Fei YL, Shuman C, Wei C et al. Tumor development in the Beckwith-Wiedemann syndrome is associated with a variety of constitutional molecular 11p15 alterations including imprinting defects of KCNQ1OT1. Hum Mol Genet 2001; 10: 2989-3000.
Weksberg R, Shuman C, Caluseriu O, Smith AC, Fei YL, Nishikawa J et al. Discordant KCNQ1OT1 imprinting in sets of monozygotic twins discordant for Beckwith-Wiedemann syndrome. Hum Mol Genet 2002; 11: 1317-1325.
Weksberg R, Smith AC, Squire J, Sadowski P. Beckwith-Wiedemann syndrome demonstrates a role for epigenetic control of normal development. Hum Mol Genet 2003; 12 Spec No 1: R61-8. Review.
Wiedemann H-R. Complex malformatif familial avec hernie ombilical et macroglossie. Un syndrome noveau? J Genet Hum 1964; 13: 223-232.
Wiedemann H-R. Tumors and hemihypertrophy associated with Wiedemann-Beckwith syndrome. Eur J Pediatr 1983; 141: 129.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man).
internetadress: www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
sökord: beckwith-wiedemann syndrome
GeneReviews (University of Washington).
internetadress: www.genetests.org (klicka på GeneReviews)
sökord: beckwith-wiedemann syndrome
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Den medicinska expert som skrivit underlaget är Fredrik Hedborg, med dr, Akademiska sjukhuset, Uppsala.
Berörda handikapporganisationer/patientföreningar har givits tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2005-12-20
Version: 3.2
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91,
e-post ovanligadiagnoser@gu.se.