/
/

Malign hypertermikänslighet

  • Diagnos: Malign hypertermikänslighet
  • Synonymer: --

Innehåll


Publiceringsdatum: 2013-02-06
Version: 2.4

ICD-10

T88.3

Sjukdom/tillstånd

Malign hypertermikänslighet är en ärftlig muskelsjukdom. Malign betyder elakartad och hypertermi innebär hög kroppstemperatur. Personer med sjukdomen har oftast inga symtom alls, men kan om de sövs med vissa narkosmedel (anestesimedel) hamna i ett tillstånd som blir akut livshotande, beroende på en extrem ökning av ämnesomsättningen. Detta kallas en malign hypertermireaktion.

Tillståndet beskrevs första gången 1960 hos en släkt från Australien, i vilken 10 personer oväntat dött i samband med narkos.

Dödligheten i malign hypertermireaktion är idag mindre än fem procent, men var på sextiotalet mer än 70 procent. Att dödligheten minskat så starkt beror i huvudsak på tre faktorer. Den första är upptäckten av motmedlet dantrolen, följt av att numera också släktingar till den som har malign hypertermikänslighet utreds, vilket gör att färre personer riskerar att få en reaktion. Den tredje viktiga faktorn är ökad kunskap om tillståndet, i kombination med att övervakningen av patienter under narkos avsevärt förbättrats, vilket gör att en reaktion upptäcks tidigare.

Patienter som har eller misstänkts ha malign hypertermikänslighet ska inte sövas med medel som kan utlösa en sådan reaktion utan med andra narkosmetoder.

Förekomst

Eftersom flertalet personer med malign hypertermikänslighet bara får symtom i samband med att de får vissa narkosmedel, och ibland inte ens vid varje narkostillfälle, är den rätta förekomsten i befolkningen inte känd. Genetiska studier har visat att förekomsten av malign hypertermikänslighet kan vara så hög som 25-50 per 100 000 invånare.

Årligen inträffar mellan 10 till 20 misstänkta maligna hypertermireaktioner under narkos i Sverige. Malign hypertermikänslighet är något vanligare hos män än hos kvinnor.

Totalt känner man till drygt 250 familjer i landet med fastställd malign hypertermikänslighet (2012).

Orsak

I majoriteten av familjer med malign hypertermikänslighet är orsaken kopplad till en förändring (mutation) i arvsanlaget (genen) RYR1 (19q13.2). Genen styr tillverkningen av (kodar för) ryanodinreceptor-1, ett protein som finns i membran inne i det så kallade sarkoplasmatiska retiklet i muskelcellen. Det sarkoplasmatiska retiklet är ett av cellens förråd av kalcium. Ryanodinreceptorn fungerar som en jonkanal och släpper igenom kalcium i lämpliga mängder så att muskeln till exempel ska kunna dra ihop sig.

Vid en malign hypertermireaktion öppnas jonkanalen och läcker okontrollerat ut kalcium. Koncentrationen av kalcium ökar då inne i cellen, vilket i sin tur leder både till en mycket hastig ökning av ämnesomsättningen i cellen, ökad värmeproduktion, ökad halt av mjölksyra (laktat) och till en muskelsammandragning. Reaktionen utlöses när muskelfibern hos den som är malign hypertermikänslig exponeras för så kallad halogenerad narkosgas, det vill säga halotan, isofluran, sevofluran, desfluran, enfluran eller något av dessa narkosmedel i kombination med det muskelavslappnande läkemedlet suxameton (succinylkolin).

I sällsynta fall av malign hypertermikänslighet finns mutationen i stället i genen CACNA1S (1q32.1), som kodar för en annan kalciumjonkanal i skelettmuskeln.

Mutationer i gener belägna i ytterligare minst fyra kromosomer är påvisade vid malign hypertermikänslighet, men dessa mutationer är ännu (2012) inte kartlagda.

Det finns två ovanliga ärftliga muskelsjukdomar som orsakas av en mutation i RYR, central core disease och multiminicore disease. Personer med central core disease och multiminicore disease orsakad av mutation i RYR1 löper risk att utveckla en malign hypertermireaktion under narkos. Separat informationsmaterial om central core disease finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Ärftlighet

I de flesta familjer med malign hypertermikänslighet är ärftlighetsgången autosomal dominant. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen (arvsanlag) och en muterad gen (förändrat arvsanlag), blir risken för såväl söner som döttrar att ärva sjukdomen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Figur: Autosomal dominant nedärvning

I en del familjer finns tecken på att ärftligheten är mer komplicerad. Det finns familjer där bägge föräldrarna är bärare av den förändrade genen.

Malign hypertermikänslighet kan också uppkomma som en nymutation (en förändring av arvsanlagen uppträder för första gången hos personen själv och är inte nedärvd från någon av föräldrarna). Föräldrar till ett barn med en nymutation har därför i princip ingen ökad risk att på nytt få ett barn med sjukdomen. Den nyuppkomna förändringen i arvsmassan hos barnet blir dock ärftlig, och som vuxen riskerar hon/han att föra den muterade (förändrade) genen vidare till sina barn.

Symtom

Symtomen vid malign hypertermikänslighet uppträder bara under narkos och om narkosmedel som kan utlösa en reaktion används.

Reaktionen kan variera mycket mellan olika personer. Gemensamt är någon form av symtom från muskler och ämnesomsättning. Därefter kan en mängd följdsymtom uppträda.

Muskelsymtom vid en malign hypertermireaktion

  • uttalad muskelstelhet i hela kroppen och/eller
  • en mycket uttalad stelhet i käkmusklerna (utlöst av anestesimedlet suxameton/succinylkolin)
  • tecken på sönderfall av muskelvävnad.

Exempel på effekten av extremt ökad ämnesomsättning

  • snabbt stigande koncentration av koldioxid i utandningsluften. Koldioxidkoncentrationen i utandningsluften är bland annat ett mått på ämnesomsättningen, vilket alltid mäts under narkos.
  • snabbt ökande behov av syrgas
  • hög puls, svettighet och slutligen en mycket snabbt stigande feber (upp till 1 grad per 5 minuter)
  • sönderfall av muskelfibrer, vilket leder till ökad halt i blodet av muskelenzymet kreatinkinas samt av proteinet myoglobin. Detta kan i sin tur leda till njurskada med risk för njursvikt (uremi).
  • ökad halt av kalium i blodet med risk för hjärtpåverkan.

En malign hypertermireaktion som inte behandlas (se under rubriken Behandling) kan ge livshotande komplikationer genom att blodets levringsförmåga blir nedsatt och njurarnas funktion påverkas. Även hjärnans funktion drabbas. I värsta fall kan reaktionen leda till bestående men eller till döden.

Reaktioner till följd av malign hypertermikänslighet förekommer i alla åldersgrupper, men de flesta uppträder i åldrarna från 1 till 40 år. Det är mycket ovanligt med reaktioner hos spädbarn och riktigt gamla människor.

Att ha blivit sövd med narkosmedel som kan utlösa en reaktion utan att det uppstått komplikationer är inte någon garanti för att man inte har malign hypertermikänslighet. Det finns exempel på patienter som fått en allvarlig reaktion och till och med avlidit, trots att de tidigare sövts komplikationsfritt med utlösande narkosmedel. Orsaken till detta är okänd.

Eftersom symtomen bara uppträder i samband med narkos innebär malign hypertermikänslighet inte några inskränkningar i vardagslivet. Exempelvis är vaccinationer eller tandläkarbedövningar ofarliga.

Diagnostik

Utredningen av en patient som haft en misstänkt reaktion startar alltid med ett muskelprov som kallas in vitro-kontrakturtest (IVCT). I Sverige görs IVCT bara i Lund. Helst bör den som ska undersökas ha kommit upp i puberteten, så att muskeln har vuxit färdigt. Vid undersökningen tas en liten bit muskel ut från den raka lårmuskeln (på utsidan av låret). I omedelbar anslutning till provtagningen prepareras muskelbiten och läggs i specialbehållare med 37-gradig vätska (liknande den vätska som omger kroppens celler). Muskelbiten utsätts för halotan och koffein. Muskler från en person med malign hypertermikänslighet drar ihop sig redan vid låga koncentrationer av dessa ämnen, till skillnad från muskler från en person som inte har malign hypertermikänslighet. Reaktionen på koffein gör dock inte att den som har malign hypertermikänslighet behöver avstå från att dricka kaffe, eftersom de koncentrationer som muskeln utsätts för i testet är långt högre än de som uppnås när man dricker kaffe.

Samtidigt görs också DNA-analys för att om möjligt hitta den mutation som orsakar sjukdomen. När malign hypertermikänslighet fastställts erbjuds också släktingar utredning.

I de släkter där det gått att påvisa en mutation hos den som haft en reaktion, kan också släktingar erbjudas DNA-baserad diagnostik. Om det går att påvisa mutationen behöver muskelprovet inte göras. Går det däremot inte att hitta mutationen måste utredningen gå vidare med ett muskelprov. Den samlade erfarenheten från den europeiska samarbetsorganisationen för malign hypertermikänslighet (EMGH, se under rubriken FoU) visar att de genetiska förhållandena är så komplicerade att det inte går att utesluta malign hypertermikänslighet även om mutationen inte går att påvisa.

Behandling/stöd

Den som har en fastställd eller misstänkt ärftlig malign hypertermikänslighet får aldrig sövas med följande narkosmedel, vilka kan utlösa en reaktion:

  • desfluran
  • enfluran
  • isofluran
  • sevofluran
  • suxameton, succinylkolin (ett muskelavslappande läkemedel som används under narkos)
  • halotan, efran (narkosmedel som inte längre används i Europa men som fortfarande kan finnas i andra delar av världen)
  • eter (ett narkosmedel som inte längre används i västvärlden)

Det finns många goda alternativa narkosmetoder. Anledningen till att narkosmedel som kan utlösa en reaktion används inom sjukvården är att de är mycket bra för den absoluta majoriteten av patienter.

Förebyggande åtgärder

För personer med malign hypertermikänslighet är den viktigaste och enklaste förebyggande åtgärden att själv informera inför situationer då man ska sövas. Narkospersonalen kan då anpassa valet av narkosmedel. Det är sällan något problem vid planerade operationer men kan däremot vara ett problem vid akuta operationer och om man inte själv kan förmedla informationen. Det finns många olika sätt att vidarebefordra informationen, som till exempel att skriva den på sin patientbricka eller att bära en varningsamulett. Det är viktigt att journalerna är märkta med varningstext. För barn med malign hypertermikänslighet är det nödvändigt med information till idrotts- och fritidsledare samt personal inom förskola och skola.

Det är också viktigt att informera släktingar om att det finns ärftlig malign hypertermikänslighet i släkten, så att de inte i onödan utsätts för risker.

Om det inte är möjligt att påvisa en mutation i RYR1 hos ett barn vars förälder har malign hypertermikänslighet ska barnet behandlas som om det har malign hypertermikänslighet till dess att en muskelbiopsi har gjorts (se under rubriken Diagnostik).

Behandling av en malign hypertermireaktion

  • Tillförseln av det/de narkosmedel som utlöst reaktionen ska omedelbart avslutas.
  • Den viktigaste åtgärden är att ge läkemedlet dantrolen. Dantrolen binds till ryanodinreceptorn och förhindrar att kalcium okontrollerat läcker ut till muskelcellerna. På så sätt stoppas den ökade kalciumkoncentration som orsakar en malign hypertermireaktion. Dantrolen är ett licenspreparat.
  • Kraftfulla medicinska åtgärder sätts in för att stötta alla vitala funktioner som hjärtat, andningen, njurfunktionen, blodets koagulation och hjärnans funktion. Insatserna måste anpassas efter vilka symtom och tecken som uppträtt.

Utandsresor

Generellt är malign hypertermikänslighet väl känt, och det finns möjlighet att ge en säker narkos med bra övervakning. Dantrolen finns oftast tillgängligt. I fattiga länder och länder i krig är narkosmetoderna däremot ibland mer beroende av vilka anestesimedel som finns tillgängliga för tillfället och på vilket sjukhus man sövs. Det kan innebära att sjukhuset endast har narkosmedel av den typ som kan utlösa en reaktion att tillgå och att allmänna sjukhus sannolikt inte har tillgång till dantrolen, som är ett mycket dyrt läkemedel.

Riskbedömning måste man göra själv. Om man planerar en resa i ett u-land, så kan man inte räkna med att det går att få en säker narkos med god övervakning och tillgång till dantrolen på alla sjukhus.

Övrigt

Malign hypertermimottagningen i Lund (se under rubriken Resurser) kan ge tips om olika sätt för patienter att informera om sin sjukdom.

Resurser på riks- och regionnivå

Utredning och IVCT (se under rubriken Diagnostik) görs vid Malign hypertermimottagningen, Intensiv- och Perioperativ vård - Lund, Skånes universitetssjukhus, tel 046-17 10 00.

Centrum för sällsynta diagnoser (CSD) finns vid alla universitetssjukhus. Vid centrumen finns expertteam för olika diagnoser och diagnosgrupper. Kontakta i första hand CSD i din region för att få vägledning, hänvisning och information. Länkar till respektive CSD finns under Kompetenscentrum ovanliga diagnoser.

Resurspersoner

Överläkare Marcus Broman, enheten för malign hypertermiutredning, Intensiv- och Perioperativ vård – Lund, Skånes universitetssjukhus, 221 85 Lund, tel 046-17 10 00 alt 046-17 14 75 (måndag-tisdag 13-16 och fredag 9-12), e-post marcus.broman@skane.se.  

Intresseorganisationer

Det finns inte någon svensk patientorganisation för ärftlig malign hypertermikänslighet.

I England finns British Malignant Hyperthermia Association (BMHA), www.bmha.co.uk.

I USA finns Malignant Hyperthermia Association of the United States (MHAUS), e-post info@mhaus.org, www.mhaus.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte

--

Forskning

European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) är den europeiska samarbetsorganisationen för läkare och forskare som arbetar med malign hypertermikänslighet. Organisationen har en webbplats, www.emhg.org.

Forskningen är inriktad på att hitta de mutationer som kan orsaka malign hypertermikänslighet. Målet är att kunna erbjuda alla patienter som ska genomgå narkos en undersökning för malign hypertermikänslighet med hjälp av ett blodprov. Forskning för att få ytterligare kunskaper om vilka proteiner som är involverade i mekanismerna vid en malign hypertermireaktion pågår också.

Ytterligare information

Informationsfoldern Malign hypertermikänslighet (artikelnr 2012-8-26), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens publikationsservice, 106 30 Stockholm, fax 035-19 75 29, e-post publikationsservice@socialstyrelsen.se eller tel 075-247 38 80. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.

Från malign hypertermimottagningen i Lund går det att få varningskort med information om vilka narkosmedel som inte får användas samt neonfärgade varningslappar att klistra på patientbrickor och journaler.

Information på engelska finns på den amerikanska patientföreningen Malignant Hyperthermia Association of the United States hemsida, www.mhaus.org.

Litteratur

Brandt A, Schleithoff L, Jurkat-Rott K, Klingler W, Baur C, Lehmann-Horn F. Screening of the ryanodine receptor gene in 105 malignant hyperthermia families: novel mutations and concordance with the in vitro contracture test. Hum Mol Genet 1999; 8: 2055-2062.

Broman M, Gehrig A, Islander G, Bodelsson M, Ranklev-Twetman E, Rüffert H et al. Mutation screening of the RYR1-cDNA from peripheral B-lymfocytes in 15 Swedish malignant hyperthermia index cases. Br J Anaest 2009; 102: 642-649.

Carpenter D, Robinson RL, Quinnell RJ, Ringrose C, Hogg M, Casson F et al. Genetic variation in RYR1 and malignant hyperthermia phenotypes. Br J Anaesth 2009; 103: 538-548.

Carpenter D, Ringrose C, Leo V, Morris A, Robinson RL, Halsall PJ et al. The role of CACNA1S in predisposition to malignant hyperthermia. BMC Med Genet 2009a; 10: 104.

Denborough MA, Forster JF, Lovell RR, Maplestone PA, Villiers JD. Anaesthetic deaths in a family. Br J Anaesth 1962; 34: 395-396.

Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, Müller CR, Snoeck MM, Urwyler A et al. European Malignant Hyperthermia Group. Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis. Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaest 2010; 105: 417-420.

Hopkins PM. Malignant hyperthermia: advances in clinical management and diagnosis. Br J Anaesth 2000; 85: 118-128.

Hopkins PM. Malignant hyperthermia: pharmacology of triggering. Br J Anaesth 2011; 107: 48-56.

Islander G, Bendixen D, Ranklev-Twetman E, Oring H. Results of in vitro contracture testing of both parents of malignant hyperthermia susceptible probands. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 579-584.

Islander G, Jungner M. ABC om anestesi vid ärftlig perifer muskelsjukdom. Läkartidningen 2005; 102: 566-571.

Li G, Brady JE, Rosenberg H, Sun LS. Excess comorbidities associated with malignant hyperthermia diagnosis in pediatric hospital discharge records. Paediatr Anaesth 2011; 21: 958-963.

Ording H, Brancadoro V, Cozzolino S, Ellis FR, Glauber V, Gonano EF et al. In vitro contracture test for diagnosis of malignant hyperthermia following the protocol of the European MH Group: results of testing patients surviving fulminant MH and unrelated low-risk subjects. The European Malignant Hyperthermia Group. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41: 955-966.

Robinson R, Hopkins P, Carsana A, Gilly H, Halsall J, Heytens L et al. Several interacting genes influence the malignant hyperthermia phenotype. Hum Genet 2003; 112: 217-218.

Rueffert H, Olthoff D, Deutrich C. Spontaneous occurrence of the disposition to malignant hyperthermia. Anesthesiology 2004; 100: 731-733.

Urwyler A, Deufel T, McCarthy T, West W. Guidelines for molecular genetic detection of susceptibility to malignant hyperthermia. Br J Anaesth 2001; 86: 283-287.

Databaser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Sökord: malignant hyperthermia

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: malignant hyperthermia susceptibility

Orphanet, www.ojrd.com/content/2/1/21/

Författare/granskare/redaktion

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är överläkare Gunilla Islander, Skånes universitetssjukhus i Lund.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2013-02-06
Version: 2.4

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.