/
/

Amyotrofisk lateralskleros

  • Diagnos: Amyotrofisk lateralskleros
  • Synonymer: ALS, Progressiv spinal muskelatrofi, Progressiv bulbär pares, Pseudobulbär pares, Primär lateral skleros, Motorneuronsjukdom

Innehåll


Publiceringsdatum: 2014-09-10
Version: 5.1

ICD-10

G12.2

Sjukdom/skada/diagnos

Amyotrofisk lateralskleros (ALS) är en gemensam beteckning för en grupp motorneuronsjukdomar (MNS) som kännetecknas av att de nervceller som styr skelettmusklerna (motoriska nervceller eller motorneuron) dör. Ryggmärgens yttre (laterala) del ersätts av bindväv (skleros), och de muskler (myos) som inte får några impulser från nervsystemet förtvinar (atrofi). A:et i sjukdomsnamnet betyder att något saknas.

Det finns många olika typer av amyotrofisk lateralskleros. Gemensamt är att de är fortskridande (progressiva) och bryter ned det motoriska nervsystemet, varvid musklerna försvagas. Så kallad klassisk amyotrofisk lateralskleros är vanligast. Några andra former är progressiv spinal muskelatrofi (PSMA), progressiv bulbär pares (PBP), pseudobulbär pares (PsBP) och primär lateral skleros (PLS).

Charles Bell, engelsk läkare och anatom, beskrev två patienter med motorneuronsjukdom första gången 1830. År 1848 och 1850 redogjorde den franske neurologen Francois Aran för progressiv spinal muskelatrofi. I flera artiklar under tiden 1869-1881 beskrev Jean-Martin Charcot, även han fransk neurolog, sjukdomen i detalj och gav den namnet sclérose latérale amyotrophique (SLA). Ett äldre svenskt namn på sjukdomen är Mörtsell-sjukan, efter Johannes Mörtsell (1824-1888), politiker och kyrkoherde i Västerbotten som är den första kända patienten i Norden.

Amyotrofisk lateralskleros tillhör en grupp motorneuronsjukdomar som även innefattar till exempel poliomyelitis ("polio"), hereditär spastisk parapares (HSP), spinobulbär muskelatrofi (SBMA, ibland betecknad Kennedys sjukdom) och spinal muskelatrofi (SMA). Särskilda informationsmaterial om spinal muskelatrofi, hereditär spastisk parapares och SBMA finns i Socialstyrelsens kunskapsdatabas om ovanliga diagnoser.

Förekomst

Amyotrofisk lateralskleros i olika former finns i hela världen. Studier främst från Kanada, Italien och England visar att antalet personer som får diagnosen har ökat något under de senaste 30 åren. Uppskattningar visar att 2 - 4 personer per 100 000 insjuknar varje år och att fler män än kvinnor får sjukdomen. Den finns hos 6 - 9 personer per 100 000 invånare.

I Sverige får drygt 200 personer amyotrofisk lateralskleros varje år, och uppskattningsvis finns minst 600 - 700 personer med sjukdomen i landet.

Orsak till sjukdomen

Hos de flesta med amyotrofisk lateralskleros är orsaken okänd. Det finns teorier om att en person kan vara bärare av en eller flera genförändringar (mutationer) som kan ge upphov till sjukdomen. Om en person faktiskt insjuknar eller inte beror på om han eller hon även är bärare av andra, skyddande gener samt eventuella miljöfaktorer. Hur sjukdomen sedan utvecklas, till exempel när symtomen börjar och sjukdomens förlopp, och vilken del av nervsystemet som först drabbas, påverkas av ytterligare andra gener och okända faktorer.

De enda säkerställda riskfaktorerna för att drabbas av amyotrofisk lateralskleros (alla former) är förekomst av sjukdomen i släkten, ålder mellan 45 och 75, manligt kön, cigarettrökning och smal kroppskonstitution. Det finns många teorier om orsaken. Virusinfektion, överreaktion av immunsystemet, överaktivitet av signalsubstansen glutamat, elektriska stötar, tidigare slag mot skallbenet, förgiftningar orsakade av exempelvis tungmetaller eller ämnen från blågrönalger och brist på spårämnen eller vitamin B12 eller vitamin E har diskuterats som orsak. Ingen sådan enskild miljöfaktor har dock kunnat bekräftas. Störd omsättning i fettvävnad kan spela en roll, men något enskilt fettämne har inte identifierats och entydiga resultat finns inte. Personer med amyotrofisk lateralskleros som även har diabetes mellitus har en bättre prognos än personer som enbart har ALS. En rad studier ger, åtminstone statistiskt, stöd för att högt BMI (Body Mass Index, det vill säga kroppsvikten i kilo i förhållande till kroppslängden i kvadrat), samt ökat intag av alkohol och/eller kaffe minskar risken för en person att insjukna i amyotrofisk lateralskleros.

Motorneuron och muskelsymtom

Vid amyotrofisk lateralskleros dör de nervceller (motorneuroner) i hjärnan, hjärnstammen och ryggmärgen som styr kroppens skelettmuskler. Om en muskel inte får några nervimpulser försvagas den och förtvinar. Det finns två huvudgrupper av motorneuron, se figur. I storhjärnans hjärnbark finns övre motorneuronet (också betecknad första motorneuronet). Nedre motorneuronet (andra motorneuronet, alfa-motorneuronet eller framhornscellerna) finns i hjärnstammen och i ryggmärgens främre del. Övre motorneuronen kommunicerar via ett komplicerat system (pyramidbanesystemet) av nervtrådar (axoner) med nedre motorneuronen, vilka sedan aktiverar de muskler i kroppen som styrs viljemässigt.

 

Figur. Övre och nedre motorneuronet

Figur. I hjärnbarken i storhjärnan finns så kallade övre motorneuron (visade i figuren som gula prickar). Dessa nervceller kommunicerar med de nedre motorneuronen i hjärnstammen och ryggmärgen (små gula prickar på figuren) via långa nervtrådar (axon). De nedre motorneuronen kommunicerar med ansiktets, halsens, bålens, armarnas och benens muskler via egna axoner.

 

Genetiska orsaker

Mellan 5-10 procent av personer med amyotrofisk lateralskleros har en släkting med sjukdomen (då betecknas sjukdomen familjär amyotrofisk lateralskleros, FALS). Vid de ärftliga formerna har för närvarande (2014) mutationer i 25 olika gener beskrivits, och forskning visar att det finns minst ytterligare nio gener som när de är muterade kan ge sjukdomen, men dessa har ännu inte identifierats. Hos personer med sjukdomen finns mutationer i någon av de olika generna men enstaka personer med mutationer i två olika gener har identifierats. De olika mutationerna är mycket ojämnt fördelade mellan olika befolkningsgrupper.

Gen Protein Lokalisation Förekomst
SOD1
(179 mutationer upptäckta, 19 i Norden)
superoxid dismutas typ 1 21q22.11 12-23 procent av alla med FALS, 2-5 procent av alla med SALS, 6 procent av alla med ALS i Sverige (2 procent i Holland, 1 procent i Portugal)
C9ORF72 kromosom 9 öppen läsram 72 9p21.2 8-12 procent av alla med ALS i Europa, 14 procent i norra Sverige och i Finland, 60 procent av alla med ALS-FTD, sällsynt i Afrika och Asien
SETX senataxin 9q.34.13
FUS/TLS RNA-bindande protein FUS/TLS 16p11.2 4 identifierade familjer i Sverige
VAPB VAMP-associerat protein B och C 20q13.33 sällsynt i Sverige
ANG angiogenin 14q11.1-q11.2 1 familj i Sverige, 14 släkter i Irland och Skottland
TARDBP/TDP43 transaktivt respons DNA- bindande protein 43 kDa sällsynt i Sverige
FIG4 Fig4 6q21
OPTN optineurin 10p13 sällsynt i Sverige
ATXN2 ataxin-2 12q24.1
VCP valosin-innehållande protein 9p13.3 sällsynt i Sverige
UBQLN2 ubiquilin Xp11.21
SIGMAR1 sigma icke-opioid intracellulär receptor 1 9p13.3 sällsynt i Sverige
CHMP2b laddat multivesikulärt kroppsprotein 2B 3p11.2 sällsynt i Sverige
PFN1 profilin 17p13.3
ERBB4 receptor tyrosinkinas erbB-4 2q34
HNRNPA1 heterogent nukleärt ribonukleoprotein A1 12q13.1
ALS2 alsin 2q33.1 sällsynt i Sverige
UNC13A unc-13 homolog A 19p13.11
DAO D-aminosyreoxidas 12q.24
Peripherin peripherin 12q12-q13
SQSTM1 sequestosom 1 5q35
TAF15 TAF15 RNA- polymeras I 17q11.1-q11.2 sällsynt i Sverige
SPAST spastin 2p24-p21
ELP3 elongator subenhet ELP3 Kromosom 8

Tabell. Gener som när de är muterade orsakar ALS.

Den vanligaste nu kända orsaken till ALS är en nyupptäckt mutation i genen C9ORF72 på den korta armen av kromosom 9 (9p21.2). C9ORF72 styr bildningen av proteinet C9ORF72 vars funktion ännu är okänd, men personer med mutation i C9ORF72 har aggregat av felaktigt veckat SOD1-protein inne i nervcellerna (se nedan). Mutationen innebär att en DNA-sekvens i C9ORF72 är instabil och upprepas i för många kopior hos personer med sjukdomen. Normalt har alla människor 1 till 23 kopior av sekvensen, men 10-14 procent av alla med ALS har flera hundra, ibland tusen kopior. Antalet upprepningar varierar stort i olika organ och är som störst i de delar av nervsystemet som drabbas vid ALS.

Mutationer i genen SOD1 på kromosom 21 är den näst vanligaste kända orsaken till ALS. SOD1 styr bildningen av (kodar för) proteinet superoxid dismutas typ 1 (SOD1). Pågående forskning ger starkt stöd för att mutationer i SOD1 ger ett felaktigt veckat protein som bildar stora klumpar, så kallade aggregat eller inklusioner, inne i nervsystemets celler. Som följd av den felaktiga veckningen får proteinet samma egenskaper som ett prionprotein. Prionsjukdomar uppstår när ett protein antar en felaktig form, och därefter fungerar som en mall för att överföra den felaktiga formen till andra proteiner. Det felveckade SOD1-proteinet sprider sig just så, från cell till cell i nervsystemet, och på ett ännu okänt sätt påverkas den nya cellens proteinmolekyler så att även dessa veckas på ett felaktigt sätt. Detta skulle kunna förklara att ALS nästan alltid börjar i ett litet antal celler i nervsystemet och sedan sprider sig genom nervsystemet (seeding). I de nervceller där den felaktiga veckningen uppstår först blir skadan som störst. Samma sjukdomsmekanism äger även rum vid andra sjukdomar som påverkar hjärnan (se under Forskning och utveckling).

Mutationer i SOD1 finns hos 12 – 23 procent av alla som har sjukdomen familjär amyotrofisk lateralskleros och hos 2 – 5 procent av dem som inte har någon släkting med sjukdomen (sjukdomen diagnosticeras då som isolerad eller sporadisk amyotrofisk lateralskleros, SALS). Hos olika släkter finns olika mutationer, vilket har betydelse för hur sjukdomen utvecklar sig. Vissa mutationer gör att sjukdomen börjar i benen, för andra mutationer kan debutsymtomen variera. En del mutationer ger mer än tio års överlevnad efter att symtomen börjat, medan andra ger mindre än två års överlevnad. Även förekomst av andra symtom påverkas av mutationen liksom anhörigas risk att få sjukdomen (se under Ärftlighet).

En liten mutation i genen ATXN2 är också kopplad till risken att drabbas av ALS (en större mutation ger istället hjärnsjukdomen spinocerebellär ataxi typ 2). Flera gener som kan ge amyotrofisk lateralskleros kan även ge upphov till andra sjukdomar, som pannlobsdemens, ataxi, atypisk schizofreni/psykos eller Parkinsonism, ibland hos den person som insjuknar i ALS, och ibland hos andra personer i släkten. Detta är främst visat för C9ORF72, SOD1, FUS, TDP43 och VCP.

Förutom de 25 gener som visat sig ha samband med ALS har ytterligare fyra gener identifierats som har inverkan på när symtomen börjar och sjukdomens fortskridande (se under Forskning och utveckling).

Ärftlighet

Cirka tio procent av personer med diagnosen amyotrofisk lateralskleros uppger att de har en eller flera släktingar med samma sjukdom (FALS), men nedärvningsmönstret skiftar mycket mellan olika släkter. Flera olika mönster är kända:

Autosomal dominant nedärvning. Detta innebär att om den ena föräldern har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, blir risken för såväl söner som döttrar att ärva mutationen 50 procent. De barn som inte fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare. Nedärvningen kan ha fullständig eller nedsatt genomslagskraft (penetrans). I släkter där det finns ett sjukdomsanlag med fullständig penetrans kommer så småningom alla som har ärvt mutationen att insjukna. Vid nedsatt penetrans insjuknar inte alla bärare av mutationen. Sjukdomen kan då tyckas hoppa över en eller flera generationer.

Dominant nedärvning med olika sjukdomsbilder (pleiotropi). I vissa släkter finns en ökad förekomst inte bara av amyotrofisk lateralskleros utan också av pannlobsdemenssjukdom (frontotemporal demens, FTD), ibland också Parkinsons sjukdom. Samma mutation kan ge upphov till olika sjukdomsbilder hos olika personer i samma släkt.

Figur. Autosomal dominant nedärvning

Autosomal recessiv nedärvning innebär att båda föräldrarna är friska bärare av en muterad gen. Vid varje graviditet med samma föräldrar finns 25 procents risk att barnet får den muterade genen i dubbel uppsättning (en från varje förälder). Barnet får då sjukdomen senare i livet. I 50 procent av fallen får barnet den muterade genen i enkel uppsättning (från en av föräldrarna) och blir liksom föräldrarna frisk bärare av den muterade genen. I 25 procent av fallen får barnet inte sjukdomen och blir inte heller bärare av den muterade genen.

Figur. Autosomal recessiv nedärvning

Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom, som alltså har två muterade gener, får barn med en person som inte är bärare av den muterade genen ärver samtliga barn den muterade genen och en normal gen och får inte sjukdomen. Om en person med en autosomalt recessivt ärftlig sjukdom får barn med en frisk bärare av den muterade genen i enkel uppsättning är det 50 procents risk att barnet får sjukdomen, och i 50 procent av fallen blir barnet frisk bärare av den muterade genen.

Vid sporadisk amyotrofisk lateralskleros är orsaken oftast okänd. Man har identifierat mutationer hos enstaka personer med sjukdomen och det kan då finnas en viss ökad risk för anhöriga till en person med diagnosen att få ALS.

Symtom

Amyotrofisk lateralskleros kan visa sig i alla åldrar, men de flesta insjuknar mellan 45 och 75 års ålder. Eftersom det finns många olika varianter av sjukdomen kan symtomen variera, liksom hur snabbt förloppet är. Vid de allvarligare formerna är den genomsnittliga överlevnadstiden omkring tre år efter diagnos. Gemensamt för sjukdomsgruppen är en fortskridande och nedbrytande (degenerativ) process i motoriska nervsystemet, vilket leder till en fortskridande försvagning av olika muskler. Inom några månader upp till några få år påverkas den viljemässigt styrda muskulaturen i större delen av kroppen. Så småningom drabbas också andningsmuskulaturen, medan hjärtmuskulaturen inte påverkas.

Symtomen från musklerna varierar beroende på hur snabbt sjukdomen utvecklar sig och på hur skadan fördelar sig mellan första och andra motorneuronsystemet. Nedbrytning av celler i övre motorneuronet medför förhöjd muskeltonus (spasticitet) och stelhet i de drabbade musklerna samt muskelspasmer (muskelkramp) och fumlighet i rörelserna. Finmotoriken är nedsatt. Muskelförtviningen är inte så märkbar. Vid skador på nedre motorneuronet blir muskelförtviningen och muskelsvagheten mer markant. Det är också vanligt med små muskelryckningar (fascikulationer).

De flesta med sjukdomen har en kombination av skada på övre och nedre motorneuronet. Fördelningen kan variera under sjukdomsförloppet men också mellan olika muskler hos samma person. Vid klassisk amyotrofisk lateralskleros, som är den vanligaste formen i Sverige, bryts övre motorneuronet i hjärnbarken, pyramidbanesystemet samt nedre motorneuronet i hjärnstammen och ryggmärgen ned samtidigt.

För de flesta övriga former sker nedbrytningen inledningsvis antingen i övre eller nedre motorneuronet. Vid progressiv spinal muskelatrofi (PSMA) märks till en början endast tecken till nedbrytning av ryggmärgens nedre motorneuron och dess nervtrådar, vilket upplevs som muskelsvaghet och muskelförtvinning i händer, armar och/eller ben. Vid progressiv bulbär pares (PBP) finns i början av sjukdomsförloppet enbart symtom på skada i hjärnstammens nedre motorneuron, vilket främst ger talsvårigheter och/eller sväljningssvårigheter förorsakat av muskelförtvinning av muskler i mun och hals. Vid pseudobulbär pares visar sig de tidiga symtomen som en skada i de övre motorneuronen i hjärnbarken som via pyramidbanesystemet styr nedre motorneuronen i hjärnstammen. Symtomen är stel orörlig tunga och sväljningssvårigheter. Personer med den sällsynta formen primär lateralskleros (PLS) variant har i ett tidigt skede symtom på generell skada i övre motorneuronet och pyramidbanesystemet, medan nedre motorneuronet då är intakt. Efter en tidsrymd som kan variera från månader till ett par år har de flesta patienter med PSMA, PBP och pseudobulbär pares utvecklat en liknande symtombild som den vid klassisk amyotrofisk lateralskleros. I mycket sällsynta fall kan sjukdomen i många år förbli lokaliserad till en del av kroppen.

De första tecknen på sjukdomen kan se ut på olika sätt. Symtomen kan komma plötsligt, men börjar ofta smygande med svaghet i tungan eller i en hand, en arm eller ett ben, för att sedan sprida sig till angränsande viljemässigt styrda skelettmuskler i kroppen.

Hos ungefär en tredjedel börjar det med en svaghet och/eller muskelförtvining i ena handen eller armen, till exempel som en svårighet att sätta nyckeln i låset eller att tvätta håret. Lika många får som första symtom en svaghet och/eller muskelförtvining i ena benet eller höften. Första tecknet kan också vara dålig balans, till exempel när man går i trappor eller vid skidåkning. Hos knappt en tredjedel börjar sjukdomen med svaghet i ansikts-, mun- eller halsmuskulaturen, som visar sig genom talsvårigheter (dysartri) och/eller svag och monoton röst (dysfoni), sväljsvårigheter (dysfagi) samt svårigheter att tugga maten, hålla ihop käkarna eller hålla upp huvudet. Enstaka personer får först symtom från rygg-, bröst-, buk- eller andningsmuskulaturen. Det är vanligt att då känna orkeslöshet, andfåddhet och ryggvärk och att det är svårt att hålla ryggen rak.

Sväljningssvårigheter utvecklas hos de flesta (cirka 80 procent), vilket bland annat ger ett besvärande överskott av saliv i munnen. Om man har svårt att svälja riskerar man också att snabbt få en obalans i ämnesomsättningen. Den rubbade ämnesomsättningen medför ytterligare minskning av muskelmassan och viktnedgång, eftersom kroppen börjar bryta ned muskulatur för att få energi. Depression kan också göra att man får nedsatt aptit och tappar i vikt.

Värk och smärta är mindre vanligt, men en del upplever stickande eller ilande värk, till exempel i ländryggen eller i en höft eller ett knä, i veckor eller månader innan de märker muskelsvaghet och muskelförtvining. Enstaka personer med uttalad skada på övre motorneuronet kan ha svår muskelsmärta beroende på spasticitet. Vanligare är att under några veckor eller månader ha tillfällig ledvärk i till exempel ena skuldran, eftersom musklerna försvagas och ledband och kapsel kan skadas (kapsulit).

Vid amyotrofisk lateralskleros påverkas inte bara det motoriska nervsystemet utan också andra delar av nervsystemet. Mellan 25 och 40 procent av alla med sjukdomen upplever plötsliga svängningar i känsloreaktionerna, med tvångsmässig gråt eller skratt som inte kan styras viljemässigt (affektlabilitet). Det beror på en skada på nervceller i pannloben och dessa symtom kan ibland visa sig innan motoriska symtom utvecklats. Framför allt förekommer affektlabilitet vid pseudobulbär pares och progressiv bulbär pares, men den känslomässiga labiliteteten kan finnas även om man bara har muskelsymtom från en arm eller ett ben. Affektlabilitet är mindre vanligt i början av sjukdomen, men i kombination med muskelförtvining av till exempel en hand talar det starkt för diagnosen amyotrofisk lateralskleros.

Några få procent utvecklar demenssjukdom, oftast av pannlobstyp, med personlighetsförändring, irritabilitet, nedsatt tolerans, passivitet växlande med rastlöshet, bristande planeringsförmåga, bristande insikt, påverkad social förmåga och språkstörning som främsta symtom. Minnet brukar fungera väl. Det förekommer att amyotrofisk lateralskleros börjar med pannlobsdemens och att muskelförtvining och muskelsvaghet utvecklas senare.

Urinblåsa och tarmmuskulatur, syn och ögonmuskler, hörsel, smaksinne eller känsel i huden påverkas oftast inte, eller endast i ringa grad. (Ett undantag är de med mutationen D90A i SOD1 som ofta får problem med överaktiv urinblåsa och känselstörning tidigt i sjukdomsförloppet.) Efter många års sjukdom kan muskulaturen i urinblåsan och tarmen påverkas, men det är mindre vanligt. Många kan dock få besvär med förstoppning på grund av fysisk inaktivitet, svaga bukmuskler, biverkning av mediciner samt vätskebrist.

Gemensamt för alla varianter av amyotrofisk lateralskleros är att andningsmuskulaturen så småningom drabbas. Symtomen är tilltagande störd nattsömn, liksom trötthet dagtid och orkeslöshet samt ibland också morgonhuvudvärk och nedsatt koncentrationsförmåga. När andningsmuskulaturen försvagas uppstår också en känsla av andfåddhet (dyspné). Det beror sällan på syrebrist utan orsakas av att koldioxidhalten i kroppen stiger, eftersom koldioxiden inte andas ut på normalt sätt utan ansamlas i kroppen. Detta leder till sänkt medvetande (koldioxidnarkos), vilket oftast är det som orsakar döden. Ibland är döden i stället en följd av lunginflammation. De flesta avlider stillsamt i sömnen.

Diagnostik

Många sjukdomar ger muskelförsvagning och muskelförtvining, vilket gör att det ibland är svårt att ställa rätt diagnos, framför allt i början av sjukdomen. Förutom DNA-analys för personer med de ärftliga formerna av amyotrofisk lateralskleros finns ännu inget specifikt prov som bekräftar diagnosen. Det bör också betonas att det inte är visat att all amyotrofisk lateralskleros beror på ärftliga anlag.

Utredningen omfattar analys av blod och ibland ryggvätska, röntgenundersökning samt neurofysiologiska undersökningar, till exempel elektromyografi (EMG; undersökning av nedre motorneuronfunktionen), motor-evoked-potential (MEP; undersökning av övre motorneuronfunktionen) och neurografi (mätning av perifer nervledning i nerver i armar och ben).

Om man har en förälder eller ett barn med ALS med känd mutation i någon av generna C9ORF72, SOD1, FUS, TDP43, OPTN eller ALS2 finns möjlighet att undersöka om man bär på det skadade arvsanlaget eller inte (prediktivt test). Man kan då ta reda på om man själv löper risk att utveckla sjukdomen. Anhöriga till en person med mutation i någon av de andra generna som ger ALS kan för närvarande inte genomgå prediktiv testning då kunskapen om dessa gener är begränsad. Forskare har heller ännu inte identifierat alla gener som kan ge upphov till familjär amyotrofisk lateralskleros.

Vid klinisk-genetiska avdelningar använder man sig av fastställda och rekommenderade riktlinjer eller program. I processen ingår läkarbesök med genomgång av familjens sjukdomshistoria och flera samtal med en genetisk vägledare.

Det kan ibland vara svårt att ge bra genetisk vägledning på grund av pleiotropi, det vill säga att flera av generna som kan ge amyotrofisk lateralskleros även kan ge upphov till andra sjukdomar (som pannlobsdemens, ataxi, atypisk schizofreni eller Parkinsonism).

Behandling/åtgärder

Någon botande behandling finns ännu inte. Insatserna inriktas i stället på att ge personer med sjukdomen så god omvårdnad som möjligt och stöd till de närstående. Symtomen och svårigheterna lindras med läkemedel och hjälpmedel. På de flesta större sjukhus finns så kallade ALS-team.

I ALS-teamen ingår olika yrkeskategorier och insatserna sker inom det medicinska, psykologiska, sociala och tekniska området. De består bland annat av behandling och samtalsstöd, samt utprovning av hjälpmedel och råd inför eventuell anpassning av bostaden. Eftersom behoven hela tiden förändras är det mycket viktigt med en god framförhållning, planering och att insatserna anpassas till individen, vilket uppnås bäst vid regelbunden kontakt med ALS-teamet. Förutom att ha kontakt med teamet på sjukhuset bör familjen ha regelbunden kontakt med primärvården, till exempel för att få tillgång till hjälpmedel och anpassningar. På flera orter finns särskilda team för avancerad hemsjukvård som samverkar med ALS-teamet på sjukhuset, landstingets primärvård och kommunens hemtjänst och gör det möjligt att få vård i hemmet även i ett sent skede av sjukdomen. Hospis eller sjukhem är andra möjligheter.

Läkemedlet Riluzol (tidigare Rilutek) har funnits i Sverige sen 1996 och gör att sjukdomen utvecklas något långsammare. Ett antal större studier visar att Riluzol förlänger överlevnadstiden hos de flesta (med upp emot 12-21 månader). Effekten ökar om medicinen tas tidigt i förloppet. Det verkar även som medicinen ger bäst effekt hos yngre personer eller när sjukdomen har ett mycket snabbt förlopp. Riluzol kan i mycket sällsynta fall skada levern och benmärgen och det är därför viktigt att blodprovskontroll utförs med regelbundna intervall. Andra biverkningar kan förekomma (se under Praktiska tips). Det är för närvarande okänt om Riluzol har olika effekt på sjukdomen beroende på vilken mutation som orsakar den. Det kan inte uteslutas att det finns varianter av amyotrofisk lateralskleros där medicinering med Riluzol inte ger någon effekt.

För att lindra muskelkramper och spastiska muskelspänningar behövs regelbunden fysioterapeutisk behandling. Ultraljud eller kyla (kryoterapi) samt träning i varmvattenbassäng (32 - 34 °C) några gånger i veckan kan ibland ha god effekt. Olika läkemedel, till exempel bensodiazepiner, baklofen eller botulinumtoxin, ges som ett alternativ eller komplement. Antiepileptiska läkemedel kan prövas vid kraftiga muskelspasmer.

Enstaka personer med uttalad skada på övre motorneuronet kan ha svår muskelsmärta beroende på spasticitet, som ibland kräver behandling med morfin eller ketogan. För stor salivavsöndring kan behandlas med läkemedel, röntgenbestrålning av öronspottkörtlarna eller injektion med botulinumtoxin i spottkörtlarna.

Eftersom det finns ett tydligt samband mellan viktnedgång och snabbt förlopp är det viktigt att regelbundet kontrollera kroppsvikten. En dietist kan ge råd om lämplig kost, näringsämnen och kosttillägg, till exempel näringsdrycker och förtjockningsmedel, vid svårigheter att svälja. Kex och kranvatten brukar vara det som först ger problem, och de flesta upplever att det är lättare att svälja vätskor som innehåller kolsyra och/eller citronsyra. Också milkshake kan fungera bra om man inte har problem med mycket slem i halsen. Särskilt vid spastisk försvagning av mun- och halsmuskulaturen kan det vara lättare att dricka iskalla vätskor. Genom så kallad isbehandling av tungan och/eller käkmuskulaturen kan sväljningsförmågan hos vissa patienter ibland tillfälligt förbättras.

Många (cirka 80 procent) förlorar så småningom förmågan att svälja. Det kan då underlätta att få en "knapp" eller PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi) inopererad. Via en liten öppning i bukväggen bredvid naveln läggs en slang till magsäcken genom vilken näring, och vid behov också läkemedel, kan ges. Många av dem som har en PEG kan äta vissa födoämnen via munnen men använder den för mediciner och extra näring. Det går oftast också bra att utöva fysisk aktivitet, till exempel i vatten, med en PEG inopererad.

Vid problem med talet kan en logoped ge råd om talteknik och prova ut lämpliga kommunikationshjälpmedel.

Vid svårigheter att hosta kan slem i luftvägarna bli ett allvarligt problem. I första hand bör man då undvika allt mjölkprotein, eftersom det ökar slembildningen. Fysioterapeutisk behandling behövs för att lättare få upp slemmet. De flesta med sjukdomen behöver så småningom behandling med acetylcystein, som gör slemmet tunnare och därmed lättare att hosta eller suga upp. Teofyllin, i inhalationsform eller intravenöst, och betablockerare kan också prövas.

En sugmaskin kan behövas för att få upp saliv och slem i munnen och övre delen av svalget. Ett annat hjälpmedel är den så kallade hostmaskinen, som via en ansiktsmask blåser ned luft i lungorna för att omedelbart efteråt snabbt suga upp luften, slemmet och saliven. Hostmaskinen kan användas i hemmet och skötas av anhöriga.

Eftersom andfåddheten sällan beror på syrebrist utan på att koldioxidhalten i kroppen stiger ska syrgasbehandling bara ges om syrebrist är påvisad. Tidigt i sjukdomsförloppet kan känslan av andfåddhet minskas med andningsövningar som görs flera gånger dagligen. Andning mot motstånd, till exempel med utandning genom vattenflaska (PEP-flaska), är exempel på en sådan övning. Ibland behövs morfin i små doser för att få bort andfåddhetskänslan. Morfin kan också vara ångestdämpande. Ventilator/respirator med ansiktsmask är en annan möjlighet till behandling, som kan ges i hemmet, några timmar eller hela dygnet vid behov. I mycket sällsynta fall kan det bli aktuellt med respiratorbehandling via en öppning på halsen in till luftstrupen (trakeostomi). Livet kan då förlängas med flera år, men sjukdomen bromsas inte upp utan fortskrider.

Det är naturligt att vara nedstämd efter att ha tagit emot sjukdomsbeskedet. Behandling med antidepressiva läkemedel kan i vissa fall vara till hjälp. De har också viss effekt vid affektlabilitet. Psykologiskt och socialt stöd från till exempel läkare, kurator och sjuksköterska med kunskap om sjukdomen är viktigt, och regelbundna och täta kontakter med ALS-teamet och primärvården betyder mycket för ett bra omhändertagande. Vårdpersonalen bör vara väl medveten om sjukdomsförloppet för att kunna göra olika insatser vid rätt tidpunkt.

Det kan vara svårt både för den som själv är sjuk och för de närstående att ta till sig informationen omedelbart efter beskedet om diagnosen. Det är därför nödvändigt att vid behov upprepa informationen och att senare också följa upp att den har uppfattats korrekt. Eftersom sjukdomen kan se olika ut hos olika personer går det heller inte att lämna generella råd. Om och när den som själv är sjuk eller de närstående vill få kontakt med andra i samma situation, för att ta del av deras erfarenheter, bör man få hjälp med det. Det är också viktigt att komma ihåg att hela familjen behöver information och stöd.

Praktiska tips

Riluzol har relativt få biverkningar, men kan ge trötthet, illamående, orolig mage, ont i buken och diarré. Ett bra tips är därför alltid att ta den ena tabletten efter frukost och den andra efter kvällsmålet (doseringen är oftast två tabletter dagligen). Den som besväras av trötthet kan med fördel ta båda tabletterna på kvällen.

Om man har besvärande muskelkramper i rygg och benmuskler kan benvärmare, långkalsonger och/eller elektrisk värmefilt eller värmedyna ha god effekt.

Resurser på riks-/regionnivå

Vid alla universitetssjukhus och flera länssjukhus och länsdelssjukhus finns speciella ALS-team för att ge personer med sjukdomen och deras anhöriga bästa möjliga omhändertagande.

Sedan 1996 har frivillig prediktiv genetisk testning på anhöriga till ALS patienter utförts vid Neurologiska kliniken, Neurocentrum, Norrlands Universitetssjukhus i Umeå. Drygt 80 anhöriga från hela världen har testats.

Resurspersoner

Umeå: Professor, överläkare Peter M Andersen, Kliniska ALS-teamet, Neurologiska kliniken, Neurocentrum, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå, tel 090-785 19 41, 090-785 46 31, e-post neurocentrum.ALS@vll.se.

Uppsala: Överläkare med dr Ingela Nygren, Neurocentrum, Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 00 00.

Karolinska Universitetssjukhuset, Solna i Stockholm: Överläkare Anne C Zachau och docent Lars-Olof Ronnevi, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00.

Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge i Stockholm:

Med dr, specialistläkare Caroline Ingre och med dr, överläkare Rayomand Press, Neurologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 141 86 Stockholm, tel 08-585 800 00, e-post caroline.ingre@karolinska.se, Rayomand.Press@ki.se.

Karlstad: Överläkare Rune Johansson, MNS-teamet, Neurolog- och Rehabmottagingen, Centralsjukhuset i Karlstad, 651 85 Karlstad, tel 054-616 284.

Eskilstuna: Sjuksköterska Kristina Jaldesjö, Neurologmottagningen, Medicinkliniken, Mälarsjukhuset, 631 88 Eskilstuna, tel 016-10 44 49, e-post kristina.jaldesjo@dll.se.

Örebro: Överläkare Susanne Karlsson-Tivenius, ALS-teamet, Neurologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro, tel 019-602 10 00.

Borås: Överläkare Anders Larsson, Neurologsektionen, Medicinkliniken, Södra Älvsborgs sjukhus, 501 82 Borås, tel 033-616 18 06.

Göteborg: Överläkare Bernardo Mitre och överläkare Hans Rosén, Neurosjukvården/neurologiska kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Sahlgrenska, 413 45 Göteborg. Tel Bernardo Mitre: 031-342 9067, Hans Rosén 031-342 90 69.

Malmö: Docent överläkare Hélène Pessah-Rasmussen och teamkoordinator, kurator Siv Nilsson, ALS-teamet, Neurologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus i Malmö, tel 040-331 000, e-post helene.pessah@skane.se och siv.n.nilsson@skane.se.

Lund: Med dr överläkare Gert Staaf, neurologiska kliniken, Skånes Universitetssjukhus i Lund, 221 85 Lund, tel 046-17 10 00.

Odontologiska aspekter: Övertandläkare Birgitta Bergendal, Kompetenscenter för sällsynta odontologiska tillstånd, Odontologiska Institutionen, Box 1030, 551 11 Jönköping, tel 036-32 46 68.

Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation

Valjevikens aktivitetscenter i Sölvesborg, Blekinge, anordnar i samarbete med Neuroförbundet 2-veckorsvistelser/diagnoskurser för personer med ALS och deras anhöriga, se www.valjeviken.se och e-post info@valjeviken.se.

Rehabiliteringsmedicinskt Centrum, Neurorehab Sävar, Västerbotten, anordnar flera gånger per år 3-veckorsvistelser för patienter med sjukdomen och deras anhöriga, tel 090-17 73 53, e-post rehabiliteringsmedicinskt.centrum@vll.se.

Neuroförbundet (tidigare NHR) arrangerar årligen i samarbete med neurologiska kliniker på olika platser i landet temadagar för personer med sjukdomen och deras anhöriga, se under rubrik Intresseorganisationer.

Intresseorganisationer

Neuroförbundet, S:t Eriksgatan 44 (besöksadress), Box 49084, 100 28 Stockholm, tel 08-677 70 10, e-post info@neuroforbundet.se, www.neuroforbundet.se.
Neuroförbundet arbetar aktivt för att nå ut med information om sjukdomen till personer med ALS, deras närstående, vårdpersonal och allmänhet. Neuroförbundet har på sin hemsida diskussionsforum för personer med ALS och deras närstående. Förbundet har även personer som kan ge råd och stöd i en ny livssituation, personer som själva lever med sjukdomen.

The ALS Association är en Amerikansk patientförening: www.alsa.org.

Kurser, erfarenhetsutbyte för personal

Valjevikens aktivitetscenter (se under Kurser, erfarenhetsutbyte, rekreation) inbjuder även vårdpersonal att närvara vid ALS-kursen i maj månad.

Neuroförbundet arrangerar årligen i samarbete med neurologiska kliniker på olika platser i landet temadagar för personal med information om ALS. Personer som själva har ALS medverkar och berättar om hur det är att leva med sjukdomen.

Forskning och utveckling (FoU)

I Sverige bedrivs forskning om ALS vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm, Norrlands universitetssjukhus i Umeå, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, Universitetssjukhuset i Örebro, Stockholms och Umeå universitet samt vid Sveriges lantbruksuniversitet i Umeå. Forskningen är främst riktad mot att identifiera orsakerna till ALS eller att utveckla nya metoder för bättre och snabbare diagnostik.

Sverige har deltagit i de mycket omfattande undersökningar som utförts i flera länder om miljöfaktorer som kan tänkas påverka uppkomsten av ALS. Någon enskild miljöfaktor har dock hittills inte kunnat bekräftas. Ny forskning från Frankrike, Holland och Tyskland ger stöd för att störningar i omsättningen av socker och fettvävnad kan spela en roll, men något enskild ämne har inte identifierats och något entydigt resultat finns ännu inte.

Också i forskning inom genetik har svenska forskare haft en framträdande roll. År 1999 upptäckte forskare i Umeå och Örebro i samarbete med amerikanska forskare att sjukdomsanlaget för en ALS-släkt i Närke och Johannes Mörtsells släkt i Västerbotten hade stora likheter och kunde knytas till korta armen på kromosom 9. Det var dock inte förrän 2011 som mutationen i C9ORF72 blev identifierad.

Upptäckten av mutationer i SOD1 1993 gav till en början stöd för hypotesen att fria radikaler förorsakar ALS. Snart upptäckte dock forskare vid Umeå universitet att vissa mutationer i SOD1 inte medför nedsatt förmåga att neutralisera fria radikaler och att förlusten av nervceller måste ha en annan orsak. Pågående forskning vid Umeå universitet och Stockholms universitet ger istället starka indikationer på att det muterade SOD1-proteinet veckar sig på ett felaktigt sätt och bildar aggregat i nervsystemets celler. Det felveckade proteinet kan sedan förflytta sig till intilliggande nervceller, där normalt protein också blir felaktigt veckat och sprider sig till ytterligare celler. Nyligen har även forskare i USA och Kanada publicerat resultat som stödjer denna teori. Andra forskargrupper har nyligen visat att samma sorts sjukdomsmekanism äger rum vid Parkinsons sjukdom (där proteinet alfa-synuklein felveckar och sprider sig) och Alzheimers sjukdom (Abeta proteinet felveckar och sprider sig).

Forskare vid Umeå universitet upptäckte 2003 att det inte bara är patienter med en mutation i SOD1 som har aggregat av felaktigt veckat SOD1-protein. Även hos ALS-patienter som inte är bärare av en mutation i SOD1 kan felaktigt veckat SOD1- protein påvisas i motorneuroncellerna i hjärnbarken, hjärnstammen och ryggmärgen. Mycket forskning ägnas nu åt att ta fram läkemedel som blockerar felaktig veckning av SOD1 eller som kan hämma spridningen av SOD1 från en cell till en annan.

Studier på stora släkter bland annat i Sverige visar att det finns ytterligare genetiska anlag som inverkar på risken att drabbas av ALS (neuroprotektiva gener). Forskare har nyligen identifierat fyra gener som inverkar på tidpunkten när symtomen börjar eller på sjukdomens fortskridande. Minst en av dessa förefaller inte bara ge ett visst skydd mot ALS utan även mot Parkinsons sjukdom och Alzheimers sjukdom. De sjukdomsmodifierande generna har upptäckts genom att jämföra blodprov och kliniska uppgifter mellan ett stort antal patienter och deras friska anhöriga. Upptäckten av dessa neuroprotektiva gener har stor betydelse för att ta fram nya läkemedel mot ALS.

Ett mycket stort antal läkemedel har genom åren prövats på personer med ALS. Tyvärr har bara ett läkemedel (riluzol) en väldokumenterad bromsande effekt. Flera studier har visat att till exempel kreatin, interferon, antioxidanter och lithium inte har någon effekt. För närvarande testas en rad nya läkemedel i internationella studier. Flertalet av dessa studier finansieras av läkemedelsföretag. Även försök med stamceller pågår i en experimentell fas på enstaka sjukhus, främst i USA och Italien.

Det finns ännu inget kvalitetsregister för ALS i Sverige.

Prediktiv testning, en frivillig klinisk analys som utförs inom hälso- och sjukvården för att ta reda på om man är anlagsbärare, bör inte förväxlas med DNA-analys som utförs inom forskningsprojekt. Den som är anhörig och vill donera ett prov till forskning om ALS har enligt gällande lagstiftning rätt till att ta del av forskningsresultaten, men kan alltid avstå från detta.

För mer information kontakta ALS-forskningssköterska Anna-Karin Rikardsson vid Institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap, Umeå Universitet , telefon 090-7851904, 090-7853312 eller 072-2103052, e-post anna-karin.rikardsson@umu.se

Informationsmaterial

Till varje diagnostext i Socialstyrelsens databas om ovanliga diagnoser finns en kort sammanfattning i folderform. Foldrarna kan beställas eller skrivas ut (se under "Mer hos oss" i högerspalten).

Neuroförbundet (se under Intresseorganisationer) har informationsmaterial om ALS.

Informationsmaterial om ALS på danska finns att beställa från Muskelsvindfonden, Kongsvang Allé 23, 8000 Århus C, tel +45 8948 2222, fax +45 8948 2238, e-post infovest@rcfm.dk, www.rcfm.dk.

Information om ALS på engelska finns på hemsidan till den amerikanska patientföreningen The ALS Association, www.alsa.org.

Böcker

Albom, Mitch. Tisdagarna med Morrie, Forum 2004. ISBN 91-37-12547-8.
Edmark, Ove. Min Maj: att vårda den du älskar, Ordupplaget 1996. ISBN 91-630-4826-4.

Fant, Maj. Klockan saknar visare, Natur och kultur 1994. ISBN 91-27-04237-5.

Abram-Nilsson, Kerstin, Axelsson, Axel Valdemar. Lyckliga ni som lever: om rätten till vår död, Atlantis AB 2003-03. ISBN 917486632X / 91-7486-632-X.

Lindquist, Ulla-Carin. Ro utan åror, Norstedts Förlag 2004. ISBN 91-1-301332-7.

Gredal, Ole, Karlsborg, Merete, Werdelin, Lene. Amyotrofisk Lateral Skleros – en bog for patienter, pårørende og behandlere. Akademisk Forlag A/S, Köpenhamn, Danmark 2002. ISBN 87-500-3704-8.

Jokelainen, Matti. ALS amyotrofinen lateraaliskleroosi. Lihastautiliitto ry 1987, 1990. Beställes på adress Läntinen Pitkäkatu 35, 20100 Turku, Finland eller på telefon +358-2-273 9700.

Ahokas, Eija. Motoneuronitaudit (information till anhöriga och vårdpersonal), Lihastautiliitto ry 1999. Beställes på adress Läntinen Pitkäkatu 35, 20100 Turku, Finland eller på telefon +358-2-273 9700.

Litteratur

Akimoto C, Volk AE, van Blitterswijk M, Van den Broeck M, Leblond CS, Lumbroso S et al. A blinded international study on the reliability of genetic testing for GGGGCC-repeat expansions in C9orf72 reveals marked differences in results among 14 laboratories. J Med Genet. 2014 Apr 4. doi: 10.1136/jmedgenet-2014-102360. [Epub ahead of print]

Andersen PM. ALS and FTD: two sides of the same coin? Lancet Neurol. 2013; 12: 937-938.

Andersen PM. Mutation in C9orf72 changes the boundaries of ALS and FTD. Lancet Neurol. 2012; 11: 205-207.

Andersen PM, Abrahams S, Borasio GD, Carvalho M de, Chio A, Damme PV et al. EFNS Task Force on Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis. EFNS guidelines on the Clinical Management of Amyotrophic Lateral Sclerosis (MALS) - revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2012; 19: 360-375.

Atkins L, Brown RG, Leigh PN, Goldstein LH. Marital relationships in amyotrophic lateral sclerosis. ALS 2010; 11: 344-350.

Howard RS, Orrell RW. Management of motor neurone disease. Postgrad Med J 2002; 78: 736-741.

Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax 2002; 57: 939-944.

Leigh PN, Abrahams S, Al-Chalabi A, Ampong MA, Goldstein LH, Johnson J et al. The management of motor neurone disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 70: Suppl IV, iv32-iv47.

Milllicamps S, Salachas F, Cazeneuve C, Gordon P, Bricka B, Camuzat A et al. SOD1, ANG, VAPB, TARDP, and FUS mutations in familial ALS: genotype-phenotype correlations. J Med Genet 2010; 47: 554-560.

Miller RG, Jackson CE, Kasarkis EJ, England DJ, Forshew D, Jonston W et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: multidisciplinary care, symptom management, and cognitive/behavioral impairment (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1227-1233.

Miller RG, Jackson CE, Kasarkis EJ, England DJ, Forshew D, Jonston W et al. Practice parameter update: the care of the patient with amyotrophic lateral sclerosis: drug, nutritional, and respiratory therapies (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2009; 73: 1218-1226.

Mitsumoto H, Bromberg M, Johnston W, Tandan R, Byock I, Lyon M et al. Promoting excellence in end-of-life care in ALS. Amyotrophic Lateral Sclerosis 2005; 6: 145-154.

Orrell RW. Motor neuron disease: systematic reviews of treatment for ALS and SMA. Br Med Bull 2010; 93: 145-159.

Ozanne AO, Graneheim UH, Strang S. Struggling to find meaning in life among spouses of people with ALS. Palliat Support Care. 2014 Jul 3:1-8. [Epub ahead of print]

Rocha JA, Reis C, Simoes F, Fonseca J, Ribeiro JM. Diagnostic investigation and multidisciplinary management in motor neuron disease. J Neurol 2006; 252: 1435-1447.

Rosenbohm A, Kassubek J, Weydt P, Marroquin N, Volk AE, Kubisch C et a. Can lesions to the motor cortex induce amyotrophic lateral sclerosis? J Neurol. 2014; 261: 283-290.

Van Damme P, Robberecht W. Recent advances in motor neuron disease. Curr Opin Neurol 2009; 22: 486-492.

Databasreferenser

OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man)
www.ncbi.nlm.nih.gov/omim 
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis, als

GeneReviews (University of Washington)
www.genetests.org (klicka på GeneReviews, sedan Titles)
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis

Orphanet, europeisk databas
www.orpha.net 
Sökord: amyotrophic lateral sclerosis

Dokumentinformation

Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.

Medicinsk expert som skrivit underlaget är överläkare Gert Staaf, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Revideringen av materialet har gjorts av professor överläkare Peter M Andersen, Norrlands universitetssjukhus i Umeå.

Berörda intresseorganisationer har getts tillfälle att lämna synpunkter på innehållet i texten.

En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.

Publiceringsdatum: 2014-09-10
Version: 5.1

För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 422, 405 30 Göteborg, tel 031-786 55 90, e-post ovanligadiagnoser@gu.se.

 

Om databasen

Denna kunskapsdatabas ger information om ovanliga sjukdomar och tillstånd. Informationen är inte avsedd att ersätta professionell vård och är inte heller avsedd att användas som underlag för diagnos eller behandling.