Detta är en del av Ovanliga diagnoser.
Diagnos: 22q13-deletionssyndromet
Synonymer: 22q13.3-deletionssyndromet, Phelan-McDermids syndrom
Innehåll
Publiceringsdatum: 2008-01-15
Version: 1.1
22q13-deletionssyndromet är en medfödd kromosomavvikelse som beror på förlust (deletion) av den yttersta delen av långa armen på ena kromosom 22. De vanligaste symtomen är muskelslapphet (muskulär hypotonus) under nyföddhetsperioden, utvecklingsstörning, sen motorisk utveckling samt avsaknad av eller kraftigt försenad tal- och språkutveckling.
Kromosomavvikelsen är oftast så liten att den inte går att upptäcka vid vanlig analys av barnets kromosomer, utan speciell teknik måste användas. Det innebär att många ännu inte fått diagnos. De första beskrivningarna av syndromet i internationell medicinsk litteratur gjordes på 1980- och 90-talen, då det fortfarande bara gick att upptäcka större deletioner. Under de senaste 10 åren har nya analysmetoder tillkommit som gjort det möjligt att upptäcka allt mindre kromosomförändringar. Det har också inneburit att de typiska symtomen bättre har kunnat beskrivas.
Syndromet kallas också för Phelan-McDermids syndrom efter den amerikanska genetikern Katy Phelan och hennes kanadensiska kollega Heather McDermid, som beskrev det år 2001.
Det är inte känt hur vanligt 22q13-deletionssyndromet är, men sannolikt finns det många personer med syndromet som ännu inte fått diagnos. Det förekommer lika ofta hos flickor som hos pojkar.
Uppskattningsvis har 2 - 3 procent av alla med en intellektuell funktionsnedsättning en deletion av en kromosomarms yttersta del (terminal deletion). Deletion av 22q13 är den näst vanligaste terminala deletionen.
Syndromet uppkommer på grund av en deletion av den yttersta delen av långa armen på kromosom 22. Kromosomskadan uppstår vid bildningen av könscellerna (äggcell eller spermie). Deletionen innebär att det endast finns en kopia av arvsanlagen (generna) i det kromosomsegment som förlorats, i stället för de två som normalt ska finnas. Denna förlust av viktiga gener anses vara orsak till symtomen.
Hos tre fjärdedelar av alla med syndromet är kromosomavvikelsen en ren deletion, vilket innebär att den är begränsad till kromosom 22. Deletionens storlek har betydelse för hur svåra symtomen blir, men det kritiska segmentet för syndromet omfattar endast ett fåtal gener. Avsaknaden av genen SHANK3 (också benämnd ProSAP2), som är viktig för utvecklingen av hjärnbark och lillhjärna samt för överföringen av signaler mellan nervceller i hjärnan, finns hos alla med syndromet. Sannolikt är det denna gen som är mest betydelsefull för att de symtom som ingår i syndromet ska uppkomma.
Kromosomskadan består hos ungefär en fjärdedel av obalanserade translokationer, ringkromosomer eller mer komplicerade kromosomförändringar. När orsaken är en obalanserad translokation (se under rubriken Ärftlighet) finns också en extra kopia av ett kromosomavsnitt från en annan kromosom, vilket kan påverka vilka symtom som uppkommer.
Hos de flesta med syndromet (cirka 75 procent) omfattar deletionen endast segmentet 22q13. Deletionen har uppkommit som en nymutation vid bildningen av en av könscellerna, vilket innebär att den uppträder för första gången hos personen själv och inte är nedärvd. Risken för ett föräldrapar att få fler barn med syndromet är då mycket liten. Det är något vanligare att deletionen uppstått på den kromosom som kommer från fadern än på den som kommer från modern, men det verkar inte ha någon betydelse för symtombilden från vilken förälder könscellen med kromosomavvikelsen kommer.
En ringkromosom bildas när det blir ett brott på kromosomen på två ställen och de båda brottsytorna förenas till en ring. Om brottet sker i regionen 22q13 och på den korta armen på kromosom 22, där inga viktiga gener finns, uppstår symtom som överlappar de som finns vid 22q13-deletionssyndromet. Risken för ett föräldrapar att få fler barn med syndromet är även då mycket liten.
Hos cirka 20 procent har kromosomavvikelsen uppstått genom att barnet ärvt en translokationskromosom från en förälder. En translokation innebär att ett segment från en kromosom byter plats med ett segment från en annan kromosom. Om inga kromosomsegment förlorats eller finns i överskott kallas dessa translokationer för balanserade (allt kromosommaterial finns i två kopior).
Som regel ger balanserade translokationer inte upphov till några symtom eller avvikelser hos personen som bär på dem, men de kan leda till nedsatt fertilitet samt utgöra en risk i samband med könscellsbildningen. En obalanserad kromosomuppsättning kan då uppkomma, som i sin tur vanligtvis ger upphov till svåra missbildningar hos fostret. Detta leder antingen till missfall eller till att barnet föds med en kromosomavvikelse som ger skador och störningar av utvecklingen. Eftersom barnet, förutom förlusten av kromosommaterial från kromosom 22, dessutom har tre kopior av en annan kromosomregion kan det påverka vilka skador och symtom som uppstår. När orsaken till syndromet är en balanserad translokation hos någon av föräldrarna är upprepningsrisken mellan 10 och 15 procent. I de fall där det upptäckts att den ena föräldern har en balanserad kromosomavvikelse finns möjlighet till fosterdiagnostik.
Det är viktigt att känna till att barn med 22q13-deletionssyndromet vanligtvis föds med en eller flera missbildningar. Beskrivningen (nedan) är till för att göra föräldrar och vårdpersonal uppmärksamma på de missbildningar och avvikelser som kan förekomma.
Utveckling
De flesta med 22q13-deletionssyndromet har en måttlig till svår utvecklingsstörning, men vid mycket små deletioner kan utvecklingsstörningen vara lindrig. Nyfödda barn med syndromet har låg muskelspänning, vilket ofta leder till att de har svårt att suga och få i sig mat. Den motoriska utvecklingen är sen, och de flesta lär sig gå först vid 2 ½ - 3 års ålder. Gången är ofta bredbent och ostadig. Barnen är också försenade med att bli torra, äta själva och klä på sig.
De börjar ofta jollra i normal tid och börjar använda enstaka ord från knappt 2 års ålder. Språkutvecklingen stannar sedan upp och kan ibland gå tillbaka, men med intensiv träning kan språket förbättras. Alternativa kommunikationsmetoder som teckenspråk och bilder kan också användas. Barnen är bättre på att förstå det som sägs (impressivt språk) än att själva uttrycka sig (expressivt språk).
Tillväxt
När orsaken till syndromet är en ringkromosom är tillväxten ofta hämmad och huvudomfånget mindre än normalt, men de flesta växer som de ska eller till och med snabbare än genomsnittet. Skalltillväxten är då också normal, medan händerna ofta blir stora.
Epilepsi
Ungefär en fjärdedel av barnen har epilepsi. Flera olika typer av anfall kan förekomma.
Missbildningar
Hjärtfel kan förekomma, men några hjärtmissbildningar som är typiska för just 22q13-deletionssyndromet finns inte. Cirka 10 procent har missbildningar i njurarna eller urinvägarna, som blåsbildningar i njuren (polycystiska njurar) eller reflux (urin flödar tillbaka mot njuren vid sammandragning av urinblåsan).
Syn och hörsel
De flesta med syndromet har en god syn, men hos drygt 5 procent finns en central synstörning som gör det svårt att tolka synintryck. Det är vanligt att personer med syndromet har en skelning.
Hörselnedsättning kan förekomma hos en del, men det är vanligare att barnen har svårt för att uppfatta och tolka ljud (perceptionssvårigheter). Det är vanligt med upprepade öroninflammationer.
Mage-tarm
Det är vanligt att magsäckens innehåll kommer tillbaka upp i matstrupen (gastroesofageal reflux) så att barnen kräks.
Tänder
Gommen kan vara hög, och tänderna kan sitta antingen för glest eller för tätt. Det kan orsaka bettavvikelser, som i sin tur kan leda till dregling och ytterligare svårigheter att svälja och uttala ord.
Beteende
Autistiska symtom, som bristande ögonkontakt, stereotypa rörelser, aggressiva och självstimulerande beteenden, förekommer ofta, liksom tandgnissling och tuggande. Smärtkänsligheten är ibland nedsatt, och i kombination med dålig förmåga till kommunikation kan detta leda till att personer med syndromet kan ha öroninflammation eller till och med benbrott utan att omgivningen förstår. Många har sömnproblem med insomningssvårigheter och uppvaknanden under natten. Ungefär en fjärdedel har aggressiva beteenden.
Övrigt
Gemensamma utseendemässiga drag är vanligt vid kromosomala avvikelser, men vid 22q13-deletionssyndromet är de inte speciellt framträdande. Skallens form kan vara avlång. Näsroten kan vara bred och nästippen framträdande. I den inre ögonvrån finns ofta ett veck (epikantus), och området kring ögonen kan vara kuddigt. Ögonfransarna är ofta långa och ögonlocken nedhängande (ptos). Många har också en markerad haka.
Hos många är förmågan att reglera kroppstemperaturen genom svettning nedsatt, vilket ökar risken för överhettning. Tånaglarna kan vara tunna och växer ofta in i nagelbädden, vilket kan ge besvärliga infektioner. Ansamling av vävnadsvätska (lymfödem), som ger svullna ben, finns hos cirka 10 procent.
Livslängden är sannolikt inte påverkad.
Symtom i form av muskelsvaghet i nyföddhetsperioden, sen utveckling, ostadig gång och epilepsi kan ge misstanke om 22q13-deletionssyndomet.
En magnetkameraundersökning (MR) av hjärnan kan påvisa en lätt vidgning av hjärnans hålrum (ventriklarna), en sen mognad av den vita hjärnsubstansen (myelinisering) och en minskad mängd hjärnsubstans kring ventriklarna. Blåsbildning i en av hjärnhinnorna (arachnoidalcystor) finns hos cirka 15 procent jämfört med 1 procent hos friska. Sådana cystor kan göra att trycket i hjärnan (intrakraniella trycket) ökar.
Deletionerna varierar i storlek och de största kan upptäckas med kromosomanalys av odlade blodceller. De flesta deletioner är dock för små för att upptäckas med denna metod, och många har fått sin diagnos först efter att samtliga kromosomer har undersökts med känslig genetisk teknik. Med sådan teknik kan även mycket små deletioner upptäckas.
Är 22q13-deletionen orsakad av en obalanserad translokation bör båda föräldrarna erbjudas kromosomundersökning. Om det finns en sådan strukturell kromosomavvikelse hos någon av föräldrarna kan även nära släktingar erbjudas undersökning, eftersom också de löper ökad risk att vara bärare av translokationen.
I samband med att diagnosen ställs bör familjen erbjudas genetisk information. Fosterdiagnostik är möjlig genom prov från moderkakan (från vecka 10) eller fostervattenprov (från vecka 14-15).
Det finns ingen botande behandling, men symtomen kan behandlas på olika sätt. Åtskilligt kan göras för att stödja och så mycket som möjligt kompensera för funktionsnedsättningarna.
När diagnosen ställs görs en omsorgsfull undersökning, eftersom olika delar av kroppen kan vara drabbade. Många har problem inom flera olika områden och kan behöva kontakt med olika specialister. Alla barn med 22q13-deletionssyndromet bör fortlöpande följas upp av läkare med kunskap inom neurologi och habilitering. Barnets utveckling bör utredas utifrån ett helhetsperspektiv genom bedömningar av psykolog, sjukgymnast, arbetsterapeut och specialpedagog. Eftersom talet är det område som ofta drabbas svårast är det mycket viktigt att även en logoped gör en bedömning.
Vid tecken på hjärtfel bör hjärtat undersökas med ultraljud (ekokardiogram). Eftersom missbildningar i njurarna är relativt vanligt bör även njurarna undersökas med ultraljud.
Om barnet har symtom på reflux görs en mätning av surhetsgraden i matstrupen (pH-mätning). Gastroesofageal reflux behandlas i första hand med läkemedel som sänker surhetsgraden i magsaften. Ibland kan en operation bli nödvändig. Hos små barn kan refluxen och kräkningarna minskas genom att barnet äter i mer upprätt ställning och att maten görs tjockare och ges i mindre portioner. De barn som har återkommande så kallade cykliska kräkningar behöver ibland behandlas med vätskedropp för att inte bli uttorkade.
Vid misstanke om epilepsi görs en EEG-undersökning. Epilepsin behandlas med mediciner. Undersökning av hjärnan med datortomografi eller magnetkamera bör göras om huvudets tillväxt avviker eller om det finns tecken på ökat tryck i hjärnan. Ett sådant tecken kan vara att barnet har återkommande cykliska kräkningar.
Föräldrar till barn som har svårt att suga och äta behöver tidigt kontakt med en dietist och en logoped för att få igång bra matningsrutiner. För de riktigt små barnen kan sondmatning genom näsan vara nödvändig under en period. En del barn kan behöva få maten via en PEG, så kallad ”knapp”, perkutan endoskopisk gastrostomi (operativt åstadkommen förbindelse mellan bukvägg och magsäck).
Ögonen och synfunktionen bör undersökas i ett tidigt skede. Skelning kan lappbehandlas, vilket innebär att det öga som inte skelar täcks med en lapp för att synen på det skelande ögat ska övas upp. En del av barnen behöver glasögon.
Hörseln bör testas flera gånger under uppväxten. Vid upprepade öroninflammationer kan rör genom trumhinnan för att släppa in luft i mellanörat behövas. Om hörseln är nedsatt kan det bli aktuellt med hörapparat.
Ofta behövs hjälp från specialisttandläkare för behandling av bettavvikelser.
Familjen behöver tidigt kontakt med barn- och ungdomshabiliteringen. I habiliteringsteamen ingår olika yrkeskategorier med kunskap om funktionshinder. I de utredningar som görs för att bedöma barnets fortsatta utvecklingsnivå ingår undersökningar av psykolog, logoped, sjukgymnast, specialpedagog och arbetsterapeut. Alla barn med utvecklingsstörning bör tidigt få insatser av en specialpedagog. Under förskoleåren kan föräldrarna få råd om lämpliga aktiviteter och även tillgång till pedagogiskt lekmaterial som är anpassat till barnets utvecklingsnivå och stimulerar utvecklingen.
Tal-, språk- och kommunikationsträning är av stor betydelse. En del av barnen lär sig tala, andra kan lära sig att kommunicera med tecken som stöd eller att använda annan alternativ kommunikation (AKK). Vid svårigheter att kommunicera kan arbetsterapeuten, logopeden och specialpedagogen komplettera varandra i bedömning och utprovning av lämpliga kommunikationssätt och hjälpmedel.
Om barnet har autistiska symtom bör en neuropsykiatrisk bedömning göras. Beteendestörningar som överaktivitet, aggressivitet, sömnstörning och överdriven ängslan kan behandlas med läkemedel. Personer med autism och autismliknande svårigheter har svårt att få överblick och se sammanhang, och miljön behöver därför vara ordnad på ett tydligt och strukturerat sätt.
Efter att ha fått besked om att barnet har en kromosomavvikelse befinner sig många föräldrar i en känslomässig kris som gör det svårt att ta till sig ytterligare information om syndromet och det stöd som finns att få. Det är därför viktigt att informationen upprepas och att det vid senare tillfällen ägnas tid åt föräldrarnas frågor och funderingar. Alla föräldrar bör erbjudas samtalsstöd av kurator eller psykolog inom barn- och ungdomshabiliteringen. Om och när föräldrarna så önskar bör de få hjälp att få kontakt med andra föräldrar i liknande situation som kan dela med sig av sina erfarenheter.
En fungerande avlösning i form av till exempel personlig assistans, kontaktfamilj eller korttidsboende, för att ge föräldrar och syskon tillfälle till vila och avkoppling, är ofta värdefullt. Familjen kan också ha behov av hjälp med samordningen av alla olika insatser.
Vuxna med 22q13-deletionssyndromet behöver fortsatt individuellt utformat stöd från vuxenhabiliteringen och i det dagliga livet, till exempel stöd och omvårdnad i en bostad med särskild service samt daglig verksamhet.
--
Diagnostik av syndromet görs vid de kliniskt genetiska avdelningarna vid landets universitetssjukhus.
Behandling och uppföljning bör ske vid barn- och ungdomshabiliteringarna.
Överläkare Britt-Marie Anderlid, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna, 171 76 Stockholm, tel 08-517 700 00, e-post
britt-marie.anderlid@karolinska.se
Professor Göran Annerén, Klinisk genetik, Akademiska Barnsjukhuset, 751 85 Uppsala, tel 018-611 59 42, fax 018-55 40 25, e-post goran.anneren@akademiska.se
--
FUB, Riksförbundet för Utvecklingsstörda Barn, Ungdomar och Vuxna, besöksadress Gävlegatan 18C, postadress Box 6436, 113 82 Stockholm, tel 08-508 866 00, fax 08-508 866 66, e-post fub@fub.se, internetadress www.fub.se
Inom FUB finns NOC, Nätverket för ovanliga kromosomavvikelser, e-post fub@fub.se, internetadress www.noc.to
NOC anordnar bland annat familjeträffar för kunskapsförmedling och erfarenhetsutbyte.
I USA finns 22q13 Deletion Syndrome Support Group, internetadress www.22q13.org
--
--
Informationsfoldern 22q13-deletionssyndromet (artikelnr 2008-126-1225), som är en kort sammanfattning av informationen i denna databastext, kan utan kostnad beställas från Socialstyrelsens beställningsservice, 120 88 Stockholm, fax 08-779 96 67, e-post socialstyrelsen@strd.se eller tel 08-779 96 66. Vid större beställningar tillkommer portokostnad.
Information på engelska finns på 22q13 Deletion Syndrome Support Group’s hemsida, www.22q13.org
Anderlid BM, Schoumans J, Annerén G, Tapia-Paez I, Dumanski J, Blennow E, Nordenskjöld M. FISH-mapping of a 100-kb terminal 22q13 deletion. Hum Genet 2002; 110: 439-443.
Bonaglia MC, Giorda R, Borgatti R, Felisari G, Gagliardi C, Selicorni A et al. Disruption of the ProSAP2 gene in a t(12;22)(q24.1;q13.3) is associated with the 22q13.3 deletion syndrome. Am J Hum Genet 2001; 69: 261-268.
Cusmano-Ozog K, Manning MA, Hoyme HE. 22q13.3 deletion syndrome: A recognizable malformation syndrome associated with marked speech and language delay. Am J Med Genet C Semin Med Genet 2007 Oct 9; [Epub ahead of print].
Doheny KF, McDermid HE, Harum K, Thomas GH, Raymond GV. Cryptic terminal rearrangement of chromosome 22q13.32 detected by FISH in two unrelated patients. J Med Genet 1997; 34: 640-644.
Flint J, Wilkie AO, Buckle VJ, Winter RM, Holland AJ, McDermid HE. The detection of subtelomeric chromosomal rearrangements in idiopathic mental retardation. Nat Genet 1995; 9: 132-140.
Havens JM, Visootsak J, Phelan MC, Graham JM Jr. 22q13 deletion syndrome: An update and review for the primary pediatrician. Clin Pediatr (Phila) 2004; 43: 43-53.
Koolen DA, Reardon W, Rosser EM, Lacombe D, Hurst JA, Law CJ et al. Molecular characterisation of patients with subtelomeric 22q abnormalities using chromosome specific array-based comparative genomic hybridisation. Eur J Hum Genet 2005; 13: 1019-1024.
Lindquist SG, Kirchhoff M, Lundsteen C, Pedersen W, Erichsen G, Kristensen K et al. Further delineation of the 22q13 deletion syndrome. Clin Dysmorphol 2005; 14: 55-60.
Manning MA, Cassidy SB, Clericuzio C, Cherry AM, Schwartz S, Hudgins et al. Terminal 22q deletion syndrome: A newly recognized cause of speech and language disability in the autism spectrum. Pediatrics 2004; 114: 451-457.
Nesslinger NJ, Gorski JL, Kurczynski TW, Shapira SK, Siegel-Bartelt J, Dumanski JP et al. Clinical, cytogenetic, and molecular characterization of seven patients with deletions of chromosome 22q13.3. Am J Hum Genet 1994; 54: 464-472.
Phelan MC, Rogers RC, Saul RA, Stapleton GA, Sweet K, McDermid H et al. 22q13 deletion syndrome. Am J Med Genet 2001; 101: 91-99.
Praphanphoj V, Goodman BK, Thomas GH, Raymond GV. Cryptic subtelomeric translocations in the 22q13 deletion syndrome. J Med Genet 2000; 37: 58-61.
Wilson HL, Wong AC, Shaw SR, Tse WY, Stapleton GA, Phelan MC et al. Molecular characterisation of the 22q13 deletion syndrome supports the role of haploinsufficiency of SHANK3/PROSAP2 in the major neurological symptoms. J Med Genet 2003; 40: 575-584.
OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man), www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
sökord: chromosome 22q13.3 deletion syndrome
GeneReviews (University of Washington), www.genetests.org (klicka på GeneReviews)
sökord: 22q13.3 deletion syndrome
Orphanet, www.orpha.net
sökord: deletion 22q13 syndrome
Informationscentrum för ovanliga diagnoser har ansvarat för produktion och bearbetning av informationsmaterialet.
Den medicinska expert som skrivit underlaget är Britt-Marie Anderlid, överläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm.
En särskild expertgrupp för ovanliga diagnoser, knuten till Göteborgs universitet, har granskat och godkänt materialet före publicering.
Publiceringsdatum: 2008-01-15
Version: 1.1
För frågor kontakta Informationscentrum för ovanliga diagnoser, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs universitet, Box 400, 405 30 Göteborg tel 031-786 55 90, fax 031-786 55 91,
e-post ovanligadiagnoser@gu.se.
