Svår alkoholabstinens (delirium tremens)

  • Tillstånd: Svår alkoholabstinens (delirium tremens)
  • Åtgärd: Neuroleptika

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att neuroleptika tycks medföra högre dödlighet än sedativa/hypnotika. Läkemedlet är behäftat med en kramptröskelsänkande effekt och riskerar utlösa abstinensepilepsi med komplicerande förlopp.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Delirium tremens är en av de så kallade abstinenskomplikationerna vid alkoholberoende, och manifesterar sig typiskt två till tre dygn in i abstinensen hos patienter med omfattande alkoholkonsumtion och svår abstinens i övrigt. Vid ett delirium tremens tillkommer – utöver redan befintliga symtom på alkoholabstinens – en symtombild med svår konfusion, ofta hallucinatoriska upplevelser och inte sällan agitation, tillsammans med svåra vegetativa symtom i form av takykardi, hypertension, svettningar och vätskeförluster.

Delirium tremens har tidigare varit förknippat med en betydande mortalitet som har uppgetts vara 20 procent eller till och med högre i äldre material [1], men med modern diagnostik och behandling torde mortaliteten kunna vara nära noll [2].

Ett mindre antal studier har analyserat antipsykotiska läkemedel (neuroleptika) som behandling av delirium tremens. En meta-analys jämför gruppen med andra läkemedel [3].

Vilken effekt har åtgärden?

  • Vid delirium tremens tycks antipsykotika medföra högre dödlighet än sedativa eller hypnotika (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid delirium tremens tycks effekten av antipsykotika på svårighetsgrad inte skilja sig från effekten av olika sederande preparat (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Risken med kramptröskelsänkande effekt av antipsykotika har uppmärksammats i flera publikationer [4, 5].

Vilka studier ingår i granskningen?

Inga systematiska översikter har identifierats som analyserar antipsykotika i jämförelse med placebo på indikationen delirium tremens. Däremot har en systematisk översikt granskat antipsykotiska läkemedel jämfört med andra läkemedel [3]. Med hänsyn till den svåra symtombilden vid delirium tremens är det inte rimligt att förvänta sig jämförelser med placebo, vilket inte heller har återfunnits. Här jämförs preparatgruppen i stället med sedativa-hypnotika avseende mortalitet. På gruppnivå är antipsykotika i den översikten signifikant associerade med ökad mortalitet i jämförelse med sedativa-hypnotika. En svårighet i översikten är emellertid att delirier endast inträffar i två av de fem studier som har bedömts och siffrorna därför baserar sig på ett tämligen litet material. En begränsning för överförbarheten till vår tid är att andelen dödsfall tveklöst är högre i den ena studien än vad som är klinisk verklighet i dag.

De två studier där delirier inträffar jämför antipsykotiska läkemedel (promazin i båda studierna) med preparat som i dag inte har någon användning i Sverige (paraldehyd respektive paraldehyd i kombination med kloralhydrat). Ändå kan dessa preparat betraktas som sedativa, så att det ter sig rimligt att konkludera att antipsykotika på gruppnivå, med ett begränsat vetenskapligt stöd, är förenade med en ökad risk för mortalitet jämfört med sedativa.

Avseende delirium tremens fanns också en enskild studie som jämförde antipsykotika med andra preparat gällande behandlingsframgång, men där inga skillnader kunde påvisas [6].

Sammanfattningsvis uppvisar antipsykotika ett sämre förlopp vid delirium tremens än den preparatgrupp som är förstahandsbehandling där (även om involverade substanser är äldre och inte aktuella i dag). Dessutom visar en randomiserad placebo-kontrollerad studie ett minst lika negativt förlopp för patienter behandlade med antipsykotika som i placebo-gruppen. Litteraturen på området är förvisso bristfällig, och de tydligaste resultaten kommer från en meta-analys som har en begränsad överförbarhet till vår tids klinik, men de placebo-kontrollerade studier som finns tyder inte på någon effekt och risken för kramptröskelsänkande effekter går inte att bortse från.

Saknas någon information i studierna?

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Thompson, WL, Johnson, AD, Maddrey, WL. Diazepam and paraldehyde for treatment of severe delirium tremens. A controlled trial. Annals of internal medicine. 1975; 82(2):175-80.
  2. McKeon, A, Frye, MA, Delanty, N. The alcohol withdrawal syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2008; 79(8):854-62.
  3. Mayo-Smith, MF, Beecher, LH, Fischer, TL, Gorelick, DA, Guillaume, JL, Hill, A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of internal medicine. 2004; 164(13):1405-12.
  4. Favre, JD, Allain, H, Aubin, HJ, Frija-Orvoen, E, Gillet, C, Lejoyeux, M, et al. Double-blind study of cyamemazine and diazepam in the alcohol withdrawal syndrome. Human psychopharmacology. 2005; 20(7):511-9.
  5. Kosten, TR, O'Connor, PG. Management of drug and alcohol withdrawal. The New England journal of medicine. 2003; 348(18):1786-95.
  6. Kaim, SC, Klett, CJ. Treatment of delirium tremens. A comparative evaluation of four drugs. Quarterly journal of studies on alcohol. 1972; 33(4):1065-72.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40