Svår alkoholabstinens (delirium tremens)

  • Tillstånd: Svår alkoholabstinens (delirium tremens)
  • Åtgärd: Bensodiazepiner

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att delirium tremens är ett allvarligt tillstånd, och behandlingen kan vara livräddande.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Delirium tremens är en av de så kallade abstinenskomplikationerna vid alkoholberoende, och manifesterar sig typiskt två till tre dygn in i abstinensen hos patienter med omfattande alkoholkonsumtion och svår abstinens i övrigt. Vid ett delirium tremens tillkommer – utöver redan befintliga symtom på alkoholabstinens – en symtombild med svår konfusion, ofta hallucinatoriska upplevelser och inte sällan agitation, tillsammans med svåra vegetativa symtom i form av takykardi, hypertension, svettningar och vätskeförluster.

Delirium tremens har tidigare varit förknippat med en betydande mortalitet som har uppgetts vara 20 procent eller till och med högre i äldre material [1], men med modern diagnostik och behandling torde mortaliteten kunna vara nära noll [2].

Bensodiazepiner beskrivs i litteraturen som förstahandsval för behandling av delirium tremens [2–4]. Likaså rekommenderas bensodiazepiner som förstahandsval i behandling av delirium tremens i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [5]. Det strikt vetenskapliga stödet för detta begränsas bland annat av studiernas storlek. Det utgör naturligtvis också en naturlig begränsning för det vetenskapliga stödet att placebo-kontrollerade studier av uppenbara medicinska och etiska skäl inte är möjliga.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på tid till symtomkontroll jämfört med paraldehyd.
  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på uppnådd symtomkontroll jämfört med barbital.
  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på svårighetsgrad av symtombild jämfört med andra sedativa respektive neuroleptika vid behandling av svår alkoholabstinens (delirium tremens).
  • Vid delirium tremens tycks effekten av bensodiazepiner på symtomduration inte signifikant skilja sig från andra sedativa eller neuroleptika (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid delirium tremens ger bensodiazepiner och liknande sedativa eller hypnotika en lägre dödlighet jämfört med neuroleptika (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Thompson med flera beskrev att alla allvarliga biverkningar inträffade i paraldehyd-gruppen och inte i diazepam-gruppen [1].

Bensodiazepiner beskrivs allmänt som säkra för behandling på denna indikation [3]. Det ska dock framhållas att de ovan redovisade studierna kan vara för små för att redovisa ovanliga och allvarliga bieffekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Avseende behandling av delirium tremens med bensodiazepiner förefaller det adekvat att även inkludera studier som inte jämför med placebo, med hänsyn till tillståndets stora allvarlighetsgrad. Några placebo-kontrollerade studier har inte heller identifierats, varken i en tidigare systematisk översikt [6] eller vid manuell sökning. Därför redovisas här de kontrollerade studier som jämför bensodiazepiner med något eller några andra preparat.

Det finns en systematisk översikt [6], som redovisar en meta-analys avseende mortalitet, men där görs en jämförelse mellan å ena sidan hypnotika eller sedativa (däribland, men inte enbart, bensodiazepiner) och å andra sidan neuroleptika. I de studier i den analysen där något som helst delirium tremens inträffar ingår dock inte bensodiazepiner, utan andra sederande preparat. För övriga effektmått som tas upp i översikten (symtomkontroll, symtomduration och tid till symtomkontroll) redovisas ingen meta-analys. På flera håll i litteraturen hänvisas till Mayo-Smiths meta-analys avseende dödlighet, trots att denna alltså i flera fall inte bedömer just bensodiazepiner, men väl sedativa eller hypnotika (varav bensodiazepiner är en typ) i jämförelse med neuroleptika. Mot denna bakgrund ter det sig rimligt att här ändå inkludera denna meta-analys, med vetskap om att denna avser både bensodiazepiner och närliggande preparat, i förhållande till en helt annan preparatgrupp (neuroleptika). Det innebär att man i viss mån extrapolerar fynd från liknande sedativa eller hypnotika till bensodiazepiner, men i bilden av att nya och bättre studier knappast är möjliga att genomföra med tanke på att skillnaden i dödlighet här är så tydlig, och att meta-analysen har så stor betydelse i litteraturen. I meta-analysen har bensodiazepiner och liknande sedativa eller hypnotika uppvisat signifikant lägre dödlighet än neuroleptika.

Några ytterligare studier som jämför bensodiazepiner med andra preparat på denna indikation har inte hittats.

Det ska framhållas att de studier som har återfunnits involverar ett ytterst litet antal delirier, i flera studier noll fall. Två mått visar signifikanta resultat, men endast det ena till fördel för bensodiazepiner. I båda fallen rör det sig dock om jämförelser med preparat som inte används i klinisk praxis i Sverige på denna indikation, dels paraldehyd [1] som inte är registrerat i Sverige, dels barbital [7], ett av barbituraterna som inte heller använts på denna indikation i landet.

En kontrollerad studie indikerar kortare tid till symtomkontroll för bensodiazepiner än för paraldehyd [8]. Det vetenskapliga stödet för detta får emellertid betraktas som otillräckligt. En annan studie indikerar försämrad förmåga att uppnå tillfredsställande effekt hos bensodiazepiner jämfört med barbital [7], men det vetenskapliga stödet för detta får betraktas som otillräckligt. Avseende symtomduration visar en studie att bensodiazepiner ger samma effekt som de andra sedativa respektive neuroleptika som man jämförde med [8]. Inte heller avseende svårighetsgrad av symtombild sågs några skillnader, men det vetenskapliga underlaget för detta kan betraktas som otillräckligt.

Saknas någon information i studierna?

Främst begränsas studierna av att de är små, att jämförelserna sker med preparat som inte i praktiken är aktuella i Sverige, och att placebo-kontrollerade studier i praktiken är omöjliga att genomföra. I den studie som redovisar en signifikant effekt avseende tid till symtomkontroll [1] redovisas tiden i en tabell som endast tillåter ungefärlig avläsning av resultatet.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Thompson, WL, Johnson, AD, Maddrey, WL. Diazepam and paraldehyde for treatment of severe delirium tremens. A controlled trial. Annals of internal medicine. 1975; 82(2):175-80.
  2. McKeon, A, Frye, MA, Delanty, N. The alcohol withdrawal syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2008; 79(8):854-62.
  3. DeBellis, R, Smith, BS, Choi, S, Malloy, M. Management of delirium tremens. Journal of intensive care medicine. 2005; 20(3):164-73.
  4. Helland, A, Skjøtskift, S. [Drug treatment of alcohol withdrawal]. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke. 2008; 128(10):1182-4.
  5. Läkemedelsverket. Behandling vid alkoholabstinens – ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2010.
  6. Mayo-Smith, MF, Beecher, LH, Fischer, TL, Gorelick, DA, Guillaume, JL, Hill, A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of internal medicine. 2004; 164(13):1405-12.
  7. Kramp, P, Rafaelsen, OJ. Delirium tremens: a double-blind comparison of diazepam and barbital treatment. Acta psychiatrica Scandinavica. 1978; 58(2):174-90.
  8. Kaim, SC, Klett, CJ. Treatment of delirium tremens. A comparative evaluation of four drugs. Quarterly journal of studies on alcohol. 1972; 33(4):1065-72.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40