Opioidanalgetikaberoende där nedtrappning inte lett till opioidfrihet

  • Tillstånd: Opioidanalgetikaberoende där nedtrappning inte lett till opioidfrihet
  • Åtgärd: Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar andelen patienter som blir opioidfria.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Opioidanalgetika är en grupp narkotikaklassade läkemedel, med beroendeframkallande egenskaper, som används för behandling av svåra smärttillstånd. Opioidanalgetikaberoende är ett heterogent fenomen som innefattar både iatrogent beroende efter långtidsbehandling mot smärta, och beroende av illegalt införskaffade läkemedel. Opioidanalgetikaberoende innebär en risk för fysisk och psykisk skada samt död till följd av överdos [1].

Forskning kring behandling av opioidberoende har främst fokuserat på heroinberoende patienter, och kunskaperna kring behandling av opioidanalgetikaberoende är bristfälliga [2]. Individer med primärt opioidanalgetikaberoende tycks, på gruppnivå, skilja sig från individer med primärt heroinberoende, avseende ett antal epidemiologiska och kliniska faktorer som anses prognostiskt gynnsamma vid eventuell behandling, bland annat högre grad av social stabilitet, lägre grad av annan droganvändning samt lägre grad av intravenöst missbruk [3-5].

Buprenorfin är en partiell opioidagonist med lång halveringstid, som minskar ”craving” efter opioider och blockerar de euforiserande effekterna vid eventuellt intag av andra opioider [6]. Jämfört med metadon har buprenorfin en fördelaktig säkerhetsprofil, med betydligt lägre risk för överdos [6]. Kombinationspreparatet buprenorfin-naloxon (Suboxone) är framtaget för att minska risken för intravenöst missbruk av buprenorfin (naloxon är en opioidantagonist som vid intravenös administrering av buprenorfin-naloxon blockerar effekten av buprenorfin och framkallar opioidabstinens) och kan således vara särskilt lämpligt vid misstanke eller kännedom om sådant missbruk.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid opioidanalgetikaberoende där nedtrappning vid behandling av opioidanalgenetikaberoende inte lett till opioidfrihet tycks läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon ge en hög andel av patienter som blir opioidfria samt ge en hög retention i behandling (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon på retention i behandling jämfört med läkemedelsassisterad behandling med metadon vid behandling av opioidanalgenetikaberoende där nedtrappning inte lett till någon opioidfrihet och nedtrappning med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Vid läkemedelsbehandling med buprenorfin och buprenorfin-naloxon föreligger en viss risk för överdos, med risk för död på grund av andningsdepression, men eftersom buprenorfin är en partiell opioidagonist är risken för överdos betydligt lägre än vid behandling med många andra opioider, t.ex. metadon [6]. Vidare finns vid medicinering med buprenorfin även risk för intravenöst missbruk och diversion [7]. Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon minskar risken för både intravenöst missbruk och diversion [7]. I studien av Weiss med flera [8] beskrivs att 3,2 procent av patienterna drabbades av allvarliga händelser under hela studieförloppet, där den vanligaste var depression som ledde till inneliggande sjukvård. I studien av Pade med flera [9] avbröt 6,3 procent av patienterna behandlingen på grund av biverkningar, men det framgår inte vilken typ av biverkningar det rörde sig om. Vanliga biverkningar av buprenorfin är bland annat ångest, nervositet, trötthet, sömnproblem, huvudvärk, yrsel, svimning, förstoppning, diarré, illamående och buksmärta (www.fass.se).

Vilka studier ingår i granskningen?

Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon vid opioidanalgetikaberoende har studerats i två randomiserade kontrollerade studier samt fem observationsstudier. Sammantaget inkluderades 640 individer med opioidanalgetikaberoende. Uppföljningstiden var 6-12 månader.

Studien av Weiss med flera [8], är en randomiserad kontrollerad studie, som jämför två olika nivåer av psykosocialt omhändertagande vid opioidanalgetikaberoende. Samtliga patienter i studien genomgick först en kort (två veckor) nedtrappning med buprenorfin-naloxon. Patienter som inte uppnådde behandlingsmålen (fyra opioidfria dagar per månad, två på varandra följande opioidnegativa urinprov, ingen annan substansberoende behandling förutom självhjälp samt endast ett uteblivet urinprov under de första tolv veckorna) efter denna nedtrappning erhöll läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon under tolv veckor och därefter nedtrappning under fyra veckor. Studien visade att fler patienter var opioidfria under pågående läkemedelsassisterad behandling (49,2 procent) än efter fyra veckors nedtrappning och åtta veckors uppföljning (8,6 procent). Eftersom randomiseringen inte gjorts utifrån att testa den läkemedelsassisterade behandlingens effekt betraktas studien som en före-efter-mätning utan kontrollgrupp. Det finns ingen uppgift om bakgrundsfaktorer för denna specifika subgrupp som inte var opioidfria efter kort nedtrappning, endast för hela gruppen som gick in i studien. Innan den läkemedelsassisterade behandlingen var det cirka 25 procent som inte kunde följas upp, och det finns ingen bortfallsanalys. För efterföljande läkemedelsassisterad behandling och nedtrappning var bortfallet 10 procent men ingen information finns om de patienterna skiljer sig från de som fullföljde studien.

Studien av Neumann med flera [10] är en randomiserad, kontrollerad studie, som jämförde läkemedelsassisterad behandling med metadon och buprenorfin vid kronisk smärta och samtidigt opioidanalgetikaberoende. Denna studie visade att ungefär hälften av patienterna i både buprenorfingruppen (50 procent) och metadongruppen (46,4 procent) kvarstod i behandling i minst sex månader. Studien inkluderade endast patienter med kronisk ledsmärta samt exkluderade patienter med annan psykisk sjukdom utöver opioidanalgetikaberoende.

Studien av Blondell med flera [11] är en randomiserad kontrollerad studie, som jämför läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin med långsam nedtrappning av buprenorfin för patienter med kronisk smärta och samtidigt opioidanalgetikaberoende. Studien avbröts i förtid på grund av att ingen av de första sex patienterna i nedtrappningsgruppen kvarstod i behandling efter sex månader, medan fem av de sex första patienterna i gruppen som erhöll läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin (83 procent) lyckades uppnå detta behandlingsmål (p = 0,015). Studien inkluderade således bara tolv patienter med kronisk smärta.

Observationsstudien av Pade med flera [9] inkluderade samtliga patienter som erhållit läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin-naloxon mot opiodberoende vid en specialiserad primärvårdsenhet för krigsveteraner, med inriktning mot kronisk smärta och samtidig beroendesjukdom. Studien visade att 65 procent av patienterna med primärt opioidanalgetikaberoende kvarstod i behandling och var opioidfria under minst 6 månader.

Observationsstudierna av Moore med flera [4], Soeffing med flera [12] och Stein med flera [13] jämförde resultatet av läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon mellan patienter med primärt opioidanalgetikaberoende och patienter med primärt heroinberoende. Studierna visade att behandlingsresultaten avseende andel patienter som blir opioidfria samt retention i behandling, är lika bra eller bättre för patienter med opioidanalgetikaberoende jämfört med patienter med heroinberoende. Andelen patienter som blev opioidfria var 65,1 procent [12] och retentionsgraden var 56–73 procent [4, 12, 13].

Sammanfattningsvis visar studierna att 49–65 procent av patienter som erhåller läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin mot opioidanalgetikaberoende är opioidfria efter 6–12 månader samt att 50–83 procent av patienterna kvarstår i behandling under minst 6–12 månader. Evidensstyrkan är begränsad främst på grund av att det endast finns ett fåtal observationsstudier och två randomiserade kontrollerade studier, som endast inkluderar ett fåtal patienter med kronisk smärta.

Saknas någon information i studierna?

Fler och större randomiserade kontrollerade studier behövs, som även inkluderar patienter utan kronisk smärta.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Ling, W, Mooney, L, Hillhouse, M. Prescription opioid abuse, pain and addiction: clinical issues and implications. Drug and alcohol review. 2011; 30(3):300-5.
  2. Zacny, J, Bigelow, G, Compton, P, Foley, K, Iguchi, M, Sannerud, C. College on Problems of Drug Dependence taskforce on prescription opioid non-medical use and abuse: position statement. Drug and alcohol dependence. 2003; 69(3):215-32.
  3. Brands, B, Blake, J, Sproule, B, Gourlay, D, Busto, U. Prescription opioid abuse in patients presenting for methadone maintenance treatment. Drug and alcohol dependence. 2004; 73(2):199-207.
  4. Moore, BA, Fiellin, DA, Barry, DT, Sullivan, LE, Chawarski, MC, O'Connor, PG, et al. Primary care office-based buprenorphine treatment: comparison of heroin and prescription opioid dependent patients. Journal of general internal medicine. 2007; 22(4):527-30.
  5. Sigmon, SC. Characterizing the emerging population of prescription opioid abusers. The American journal on addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2006; 15(3):208-12.
  6. Mattick, RP, Kimber, J, Breen, C, Davoli, M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews. 2002; (4):CD002207.
  7. Alho, H, Sinclair, D, Vuori, E, Holopainen, A. Abuse liability of buprenorphine-naloxone tablets in untreated IV drug users. Drug and alcohol dependence. 2007; 88(1):75-8.
  8. Weiss, RD, Potter, JS, Fiellin, DA, Byrne, M, Connery, HS, Dickinson, W, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxone treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(12):1238-46.
  9. Pade, PA, Cardon, KE, Hoffman, RM, Geppert, CMA. Prescription opioid abuse, chronic pain, and primary care: A Co-Occuring Disorders Clinic in the Chronic disease model. J Subst Abuse Treat. 2012; 43(4):446-50.
  10. Neumann, AM, Blondell, RD, Jaanimägi, U, Giambrone, AK, Homish, GG, Lozano JR, et al. A preliminary study comparing methadone and buprenorphine in patients with chronic pain and coexistent opioid addiction. J Addict Dis. 2013;32(1):68-78.
  11. Blondell RD, Ashrafioun L, Dambra CM, Foschio EM, Zielinski AL, Salcedo DM. A Clinical Trial Comparing Tapering Doses of Buprenorphine with Steady Doses for Chronic Pain and Co-existent Opioid Addiction. J Addict Med. 2010 Sep;4(3):140.
  12. Soeffing, JM, Martin, LD, Fingerhood, MI, Jasinski, DR, Rastegar, DA. Buprenorphine maintenance treatment in a primary care setting: outcomes at 1 year. J Subst Abuse Treat. 2009; 37(4):426-30.
  13. Stein, MD, Cioe, P, Friedmann, PD. Buprenorphine retention in primary care. Journal of general internal medicine. 2005; 20(11):1038-41.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40