Opioidanalgetikaberoende

  • Tillstånd: Opioidanalgetikaberoende
  • Åtgärd: Nedtrappning

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ökar andelen patienter som blir opioidfria.

Kommentar: Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt, men åtgärden har stöd i beprövad erfarenhet enligt ett systematiskt konsensusförfarande.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Opioidanalgetika är en grupp narkotikaklassade läkemedel, med beroendeframkallande egenskaper, som används för behandling av svåra smärttillstånd. Opioidanalgetikaberoende är ett heterogent fenomen som innefattar både iatrogent beroende efter långtidsbehandling mot smärta, och beroende av illegalt införskaffade läkemedel. Opioidanalgetikaberoende innebär en risk för fysisk och psykisk skada samt död till följd av överdos [1].

Forskning kring behandling av opioidberoende har främst fokuserat på heroinberoende patienter, och kunskaperna kring behandling av opioidanalgetikaberoende är bristfälliga [2]. Individer med primärt opioidanalgetikaberoende tycks, på gruppnivå, skilja sig från individer med primärt heroinberoende avseende ett antal epidemiologiska och kliniska faktorer som anses prognostiskt gynnsamma vid eventuell behandling. Det gäller bland annat högre grad av social stabilitet, lägre grad av annan droganvändning samt lägre grad av intravenöst missbruk [3-5]. En hypotes är därför att behandlingar som visat sig vara ineffektiva som långsiktig behandling mot heroinberoende eventuellt skulle kunna vara mer effektiva för individer med primärt opioidanalgetikaberoende. Långsam nedtrappning med opioider har dålig effekt vid primärt heroinberoende [6], men skulle alltså teoretiskt kunna ha bättre effekt vid primärt opioidanalgetikaberoende. Endast ett fåtal studier har dock undersökt detta.

Nedtrappning innebär att patientens dos av opioidanalgetika minskas stegvis. Denna nedtrappning kan ske under olika lång tid, från några dagar till flera månader. Nedtrappningen kan ske med samma opioid som patienten (främst) använt, men kan även genomföras med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon. Buprenorfin är en partiell opioidagonist med lång halveringstid, vilket innebär att utsättning av buprenorfin ger mildare abstinenssymtom än vid utsättning av fulla opioidagonister. Kombinationspreparatet buprenorfin-naloxon (Suboxone) är framtaget för att minska risken för intravenöst missbruk av buprenorfin (naloxon är en opioidantagonist som vid intravenös administrering av buprenorfin-naloxon blockerar effekten av buprenorfin och framkallar opioidabstinens) och kan således vara särskilt lämpligt vid misstanke eller kännedom om sådant missbruk. I samtliga granskade studier har nedtrappningen skett med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Vid beroende av opioidanalgetika kan nedtrappning bidra till opioidfrihet (konsensus).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Nedtrappning medför ofta milda abstinenssymtom. Svårare abstinenssymtom kan uppstå om nedtrappningen går för snabbt. I studien av Weiss med flera [7] beskrevs att 3,2 procent av patienterna drabbades av allvarliga händelser under hela studieförloppet, där den vanligaste var depression som ledde till inneliggande sjukvård. Eftersom det inte fanns någon kontrollgrupp som inte genomgick nedtrappning är det svårt att avgöra vilka av dessa besvär som orsakades av själva nedtrappningen. Det finns inte konsensus att åtgärden har negativa effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

Nedtrappning med buprenorfin eller buprenorfin-naloxon vid opioidanalgetikaberoende har studerats i en randomiserad, kontrollerad studie, en sekundäranalys av en randomiserad kontrollerad studie, samt i två observationsstudier. Sammantaget inkluderades 827 individer med opioidanalgetika-beroende. Uppföljningstiden var tolv veckor i samtliga studier.

I den randomiserade, kontrollerade studien [8] ökade nedtrappning med buprenorfin under fyra veckor (50 procent opioidfria) signifikant andelen patienter som blev opioidfria tolv veckor efter påbörjad nedtrappning. Skillnaden var 30 procentenheter jämfört med nedtrappning med buprenorfin under en vecka. Ingen signifikant skillnad sågs dock mellan nedtrappning under två veckor (16 procent opioidfria) och nedtrappning under en vecka (20 procent opioidfria). Avdrag i evidensstyrkan gjordes främst på grund av att bortfallet i en- och tvåveckorsgrupperna var betydligt högre än i fyra-veckorsgruppen, samt på grund av att samtliga patienter i studien även erhöll behandling med naltrexon samt extensiv psykologisk och psykosocial behandling. Detta sammantaget gör det svårt att urskilja effekten av själva nedtrappningen.

I studien av Weiss med flera [7], var det endast 6,6 procent av patienterna som uppnådde de initiala behandlingsmålen (max fyra dagars opioidanvändning per månad enligt självrapport, max två konsekutiva opioidpositiva urinprover, ingen annan behandling för substansberoende samt max ett missat urinprov) tolv veckor efter nedtrappning med buprenorfin-naloxon under två veckor. Avdrag i evidensstyrkan gjordes främst på grund av högt bortfall samt avsaknad av kontrollgrupp.

I sekundäranalysen av Nielsen med flera [9] var 20 procent av patienterna opioidfria tolv veckor efter nedtrappning. Det var signifikant fler patienter med primärt opioidanalgetikaberoende som var opioidfria tolv veckor efter nedtrappning jämfört med patienter med primärt heroinberoende (11 procent). I pilotstudien av Sigmon med flera [10] uppnådde 14 procent av patienterna total opioidfrihet (det vill säga inga urinprov positiva för opioider) under hela studieperioden (tolv veckor). Detta var en liten pilotstudie med enbart 14 patienter.

Två ytterligare små studier, som inte ingår i granskningen, har undersökt nedtrappning vid opioidanalgetikaberoende för patienter med kronisk smärta och samtidig opioidanalgetikaberoende. I en randomiserad, kontrollerad studie av Blondell med flera [11] jämfördes läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och långsam nedtrappning av buprenorfin. Studien planerades inkludera 60 patienter, men avbröts i förtid på grund av att ingen av de första sex patienterna i nedtrappningsgruppen kvarstod i behandling efter sex månader. Däremot lyckades fem av de sex första patienterna i gruppen som erhöll läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin (83 procent) uppnå detta behandlingsmål (p = 0,015). Studien inkluderade således bara tolv patienter med kronisk smärta. I en observationsstudie av Nilsen med flera [12] inkluderades elva smärtpatienter med problematisk användning av kodein. Med hjälp av KBT trappades kodein ner under åtta veckor. Tio av patienterna (91 procent) lyckades minska sin kodeinanvändning med minst 25 procent, och fem av patienterna (45 procent) var helt opioidfria tre månader efter avslutad behandling. Totalt minskade patienternas kodeinanvändning från medelvärdet 237 mg per dag till medelvärdet 48 mg per dag.

Ingen av de fyra studier som utgör underlag för granskningen inkluderar en kontrollgrupp som inte har fått någon åtgärd. Den ena studien [8] jämför nedtrappning under fyra alternativt två veckor med nedtrappning under en vecka och övriga [7, 9, 10] är vad gäller effekter av nedtrappning att betrakta som observationsstudier. Dessa studier visar att 50, 16 respektive 6-50 procent av patienterna blir opioidfria efter två till fyra veckors nedtrappning. Den stora skillnaden i resultat kan sannolikt förklaras av skillnader i utfallsmått (opioidfrihet under fyra veckor alternativt att endast senaste urinprovet är fritt från opioider), efterbehandling med naltrexon, mer omfattande omhändertagande (fler besök och mer omfattande psykologisk och psykosocial behandling) samt olika nedtrappningstid.

Konsensusutlåtande

En konsensuspanel bestående av yrkesverksamma personer med erfarenhet av att erbjuda nedtrappning vid opioidanalgetikaberoende har tagit ställning till följande:

Vid opioidanalgetikaberoende kan nedtrappning bidra till:

opioidfrihet

  • ja: 88 procent (14 av 16 deltagare)
  • nej: 12 procent (2 av 16 deltagare).

minskad förekomst av abstinensbesvär

  • ja: 93 procent (14 av 15 deltagare)
  • nej: 7 procent (1 av 15 deltagare).

Nedtrappning kan ha negativa effekter för personer med opioidanalgetikaberoende

  • ja: 56 procent (9 av 16 deltagare)
  • nej: 44 procent (7 av 16 deltagare).

Det fanns konsensus (75 procent eller fler av paneldeltagarna valde samma svarsalternativ) för att nedtrappning kan bidra till opioidfrihet och minskad förekomst av abstinensbesvär.

Konsensuspanelens uppfattningar om åtgärden

Även om en majoritet av panelen ansåg att nedtrappning kan bidra till opioidfrihet, så var det många som lyfte att andelen som faktiskt blir opioidfria är liten. Chansen att lyckas beror enligt panelen på vilken typ av opioid, vilken dos och hur länge den har använts, dessutom på hur motiverad patienten är och förekomst av annan beroendesjukdom, psykisk ohälsa eller sociala problem. Någon lyfte att övergång till buprenorfin kan vara att föredra jämfört med nedtrappning av ursprungspreparatet för personer som haft ett intag av höga doser för ruseffekt.

De negativa effekter som panelen lyfte inkluderade försämring av eventuell smärtproblematik och ökad risk för oavsiktlig överdosering vid eventuellt återfall. Någon lyfte också att om nedtrappning prövas återkommande på patienter som saknar vissa förutsättningar så kan det leda till att patienterna upplever en känsla av misslyckande och hopplöshet.

Panelen lyfte ett antal förutsättningar som kan öka möjligheten till att nedtrappning fungerar väl. För att kunna tillmötesgå olika patienters behov behövs kompetens inom både beroende, smärta och psykiatri. Man menade att behandlingen måste individanpassas utifrån patientens förutsättningar, exempelvis vad gäller vårdform (öppen eller sluten), hur ofta man erbjuds stödsamtal och tillgång till andra psykosociala stödinsatser.

Information, stöd och motivationsarbete lyftes som viktiga faktorer, och att behandlingen bör läggas upp i samråd med patienten och formuleras skriftligt i en vårdplan.

Saknas någon information i studierna?

Fler randomiserade kontrollerade studier med längre uppföljningstid behövs.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Ling, W, Mooney, L, Hillhouse, M. Prescription opioid abuse, pain and addiction: clinical issues and implications. Drug and alcohol review. 2011; 30(3):300-5.
  2. Zacny, J, Bigelow, G, Compton, P, Foley, K, Iguchi, M, Sannerud, C. College on Problems of Drug Dependence taskforce on prescription opioid non-medical use and abuse: position statement. Drug and alcohol dependence. 2003; 69(3):215-32.
  3. Brands, B, Blake, J, Sproule, B, Gourlay, D, Busto, U. Prescription opioid abuse in patients presenting for methadone maintenance treatment. Drug and alcohol dependence. 2004; 73(2):199-207.
  4. Moore, BA, Fiellin, DA, Barry, DT, Sullivan, LE, Chawarski, MC, O'Connor, PG, et al. Primary care office-based buprenorphine treatment: comparison of heroin and prescription opioid dependent patients. Journal of general internal medicine. 2007; 22(4):527-30.
  5. Sigmon, SC. Characterizing the emerging population of prescription opioid abusers. The American journal on addictions / American Academy of Psychiatrists in Alcoholism and Addictions. 2006; 15(3):208-12.
  6. Mattick, RP, Breen, C, Kimber, J, Davoli, M. Methadone maintenance therapy versus no opioid replacement therapy for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews. 2009; (3):CD002209.
  7. Weiss, RD, Potter, JS, Fiellin, DA, Byrne, M, Connery, HS, Dickinson, W, et al. Adjunctive counseling during brief and extended buprenorphine-naloxone treatment for prescription opioid dependence: a 2-phase randomized controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2011; 68(12):1238-46.
  8. Sigmon, SC, Dunn, KE, Saulsgiver, K, Patrick, ME, Badger, GJ, Heil, SH, et al. A randomized, double-blind evaluation of buprenorphine taper duration in primary prescription opioid abusers. JAMA psychiatry. 2013; 70(12):1347-54.
  9. Nielsen, S, Hillhouse, M, Thomas, C, Hasson, A, Ling, W. A comparison of buprenorphine taper outcomes between prescription opioid and heroin users. Journal of addiction medicine. 2013; 7(1):33-8.
  10. Sigmon, SC, Dunn, KE, Badger, GJ, Heil, SH, Higgins, ST. Brief buprenorphine detoxification for the treatment of prescription opioid dependence: a pilot study. Addict Behav. 2009; 34(3):304-11.
  11. Blondell, RD, Frydrych, LM, Jaanimagi, U, Ashrafioun, L, Homish, GG, Foschio, EM, et al. A randomized trial of two behavioral interventions to improve outcomes following inpatient detoxification for alcohol dependence. Journal of addictive diseases. 2011; 30(2):136-48.
  12. Nilsen, HK, Stiles, TC, Landro, NI, Fors, EA, Kaasa, S, Borchgrevink, PC. Patients with problematic opioid use can be weaned from codeine without pain escalation. Acta anaesthesiologica Scandinavica. 2010; 54(5):571-9.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40