Opioidberoende (heroin, opium, morfin)

  • Tillstånd: Opioidberoende (heroin, opium, morfin)
  • Åtgärd: Läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och naloxon (Suboxone)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt på andelen som använder droger och på kvarstannande i behandling samt att den har mindre allvarliga biverkningar än metadon.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Heroinberoende är ett kroniskt tillstånd, som kräver behandling. För be-handling av opioidberoende registrerades buprenorfin (Subutex) i Sverige 1999 (i Frankrike något tidigare) som ett alternativ till den tidigare väletablerade behandlingen med metadon.

Initialt omfattades buprenorfin inte av samma regelverk som metadon, men sedan 2005 omfattas buprenorfin och metadon av samma föreskrifter för läkemedelsassisterad behandling i Sverige. Buprenorfin och naloxon (Suboxone) har tagits fram för att minska risken för intravenöst missbruk av buprenorfin.

En relativt hög prevalens av injektionsmissbruk av monoprodukten buprenorfin har rapporterats både internationellt [1] och i Sverige [2]. Den registrerade beredningen av buprenorfin och naloxon innehåller de båda substanserna i dosförhållandet 4:1, det vill säga exempelvis 8/2 eller 16/4 mg. Liksom för monoprodukten är administrationssättet sublingualt (smältes under tungan).

Vilken effekt har åtgärden?

Vid opioidberoende (heroin, opium, morfin) ger läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och naloxon

  • en större andel drogfria (tolv procentenheter) och minskad craving jämfört med placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ett likvärdigt kvarstannande i behandling som metadonbehandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Vid opioidberoende (heroin, opium, morfin) tycks läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och naloxon 

  • ge ett påtagligt bättre kvarstannande i behandling (50 procentenheter) jämfört med kort nedtrappning (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ge en likvärdig effekt på drogfrihet som metadonbehandling (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ge en mindre andel som använder droger (31 procentenheter) jämfört med kort nedtrappning (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin och naloxon på abstinenssymtom jämfört med enbart buprenorfin och andel som påbörjar behandling efter fängelsevistelse jämfört med metadon.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I Fudalas studie [3] beskrivs tio fall av stegrade leverenzymer med buprenorfin eller buprenorfin/naloxon, och att detta i ett fall av tio besk-revs som ”troligen relaterat” till läkemedlet och i sex fall som ”möjligen relaterat”. I Strains studie hade 2 av 38 patienter förhöjda leverenzymer, och i ett av fallen höjdes värdena från normala till avvikande [4]. I Woodys studie [5] rapporterades huvudvärk som vanligaste biverkning både i grupperna som fick underhållsbehandling och nedtrappning (i storleksord-ningen 16–21 procent). Inga allvarliga läkemedelsrelaterade biverkningar rapporterades.

Vilka studier ingår i granskningen?

Fem kontrollerade studier har identifierats som studerar underhållsbehand-ling med buprenorfin och naloxon i jämförelse med någon annan behand-ling [3-7].

En av dessa studier jämför underhållsbehandling med buprenorfin och naloxon med det vi i dagligt tal ofta kallar avgiftning, det vill säga en kor-tare nedtrappning [5]. Studien visar tydligt bättre retention och drogfrihet för underhållsbehandlingen jämfört med nedtrappningsförfarandet. Studien begränsas av att endast hälften av patienterna hade heroin som huvudpro-blem och en stor del av övriga huvudsakligen missbrukade andra opioider.

I en annan studie undersöks fyra veckors underhållsbehandling med an-tingen buprenorfin eller buprenorfin och naloxon jämfört med placebo [3]. Statistiska analyser görs endast för respektive preparat mot placebo och inte som jämförandeanalys mellan preparaten, men visuellt i graferna och avseende andelen med negativa urinprover föreligger inga avgörande skill-nader mellan preparaten. För båda preparaten är skillnaden i craving och andel negativa prover stor jämfört med placebo [3].

I den tredje studien – den enda som redovisar en tydlig jämförelse med monoprodukten buprenorfin – finner man ingen skillnad i abstinenssym-tom mellan preparaten, men man studerar detta endast under fem dagar och medger inga mer långtgående jämförelser [4].

Den enda kontrollerade studie som redovisar resultat av buprenorfin- och naloxon-behandling under längre tid är Kakko med fleras randomise-rade kontrollerade studie [8]. Här jämförs ett stegvis behandlingsförfa-rande, med buprenorfin och naloxon som förstahandsval och möjlighet till dosökningar och därefter preparatbyte till metadon vid otillräcklig effekt, med standardbehandling med metadon, med likvärdiga resultat. Även om designen är kliniskt mycket relevant, är det svårt att i det här samman-hanget använda studien för en direktjämförelse mellan buprenorfin och naloxon tillsammans och metadon, då ungefär hälften av de som fullgjorde behandlingen i buprenorfin- och naloxon-gruppen hade bytt preparat till metadon.

Daulouède med fleras franska multicenter-studie [9], som jämför pati-entpreferens för buprenorfin och buprenorfin och naloxon tillsammans har inte inkluderats. Studien exkluderas här eftersom den är helt oblindad, och för att den redovisar skillnader innebärande att fler patienter föredrog buprenorfin och naloxon baserat på tablettens smak, storlek och upplös-ningstid i munnen. Eftersom detta är egenskaper som kan förändras (och just nu också förändras med den nyare filmberedningen) och inte behöver bero på själva den aktiva substansen i sig, har inte dessa resultat inkluderats här.

Två studier jämför buprenorfin/naloxon med metadon [6]. Den ena är en open-label-studie som jämför preparatens förmåga till behandling av män i kriminalvård och överföring till eftervård. Studien begränsas av att det är en öppen design och av att det finns systematiska skillnader mellan hur buprenorfin/naloxon-gruppen respektive metadongruppen hanterades.

Den andra studien som jämför buprenorfin/naloxon och metadon [7] är en blindad RCT som jämför underhållsbehandling med de båda preparaten i en klinisk kontext. Studien är publicerad i en mindre tidskrift som kan sökas via internet men inte är sökbar via Pubmed. Studien begränsas av att det finns en viss heterogenitet i resultaten samt att det finns frågetecken kring vilka doser för respektive preparat som är jämförbara.

Avgränsningen av den ovanstående litteratursökningen har varit sådan att bara kontrollerade studier har inkluderats. Att inkludera McKeganey och medarbetares [10] jämförelse med metadon från 2013 har övervägts, men studien är mycket liten och beskrivs som naturalistisk. Litteratursök-ningen har tagit stöd i den Cochrane-översikt som publicerades 2014 [11] och en kanadensisk översiktspublikation från året innan [12]. Studien som avser behandling av smärtpatienter eller beroende av förskrivna opioider har inte inkluderats.

Saknas någon information i studierna?

Den främsta begränsningen är avsaknaden av långtidsjämförelser, framför allt för den i dagsläget mer relevanta jämförelsen, den mot monoprodukten buprenorfin eller mot metadon.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Yokell, MA, Zaller, ND, Green, TC, Rich, JD. Buprenorphine and buprenorphine/naloxone diversion, misuse, and illicit use: an international review. Current drug abuse reviews. 2011; 4(1):28-41.
  2. Hakansson, A, Medvedeo, A, Andersson, M, Berglund, M. Buprenorphine misuse among heroin and amphetamine users in Malmo, Sweden: purpose of misuse and route of administration. Eur Addict Res. 2007; 13(4):207-15.
  3. Fudala, PJ, Bridge, TP, Herbert, S, Williford, WO, Chiang, CN, Jones, K, et al. Office-based treatment of opiate addiction with a sublingual-tablet formulation of buprenorphine and naloxone. The New England journal of medicine. 2003; 349(10):949-58.
  4. Strain, EC, Harrison, JA, Bigelow, GE. Induction of opioid-dependent individuals onto buprenorphine and buprenorphine/naloxone soluble-films. Clinical pharmacology and therapeutics; 2011. p. 443-9.
  5. Woody, GE, Poole, SA, Subramaniam, G, Dugosh, K, Bogenschutz, M, Abbott, P, et al. Extended vs short-term buprenorphine-naloxone for treatment of opioid-addicted youth: a randomized trial. JAMA : the journal of the American Medical Association; 2008. p. 2003-11.
  6. Magura, S, Lee, JD, Hershberger, J, Joseph, H, Marsch, L, Shropshire, C, et al. Buprenorphine and methadone maintenance in jail and post-release: a randomized clinical trial. Drug and alcohol dependence. 2009; 99(1-3):222-30.
  7. Kamien, J, Branstetter, S, Amass, L. Buprenorphine-naloxone versus methadone maintenance therapy: A randomised double-blind trial with opioid dependent patients. . Heroin Addiction and Related Clinical Problems. 2008; 10:5-18.
  8. Kakko, J, Gronbladh, L, Svanborg, KD, von Wachenfeldt, J, Ruck, C, Rawlings, B, et al. A stepped care strategy using buprenorphine and methadone versus conventional methadone maintenance in heroin dependence: a randomized controlled trial. The American journal of psychiatry. 2007; 164(5):797-803.
  9. Daulouede, JP, Caer, Y, Galland, P, Villeger, P, Brunelle, E, Bachellier, J, et al. Preference for buprenorphine/naloxone and buprenorphine among patients receiving buprenorphine maintenance therapy in France: a prospective, multicenter study. J Subst Abuse Treat. 2010; 38(1):83-9.
  10. McKeganey, N, Russell, C, Cockayne, L. Medically assisted recovery from opiate dependence within the context of the UK drug strategy: methadone and Suboxone (buprenorphine-naloxone) patients compared. J Subst Abuse Treat. 2013; 44(1):97-102.
  11. Mattick, RP, Breen, C, Kimber, J, Davoli, M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. The Cochrane database of systematic reviews. 2014; 2:CD002207.
  12. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Suboxone versus Methadone for the Treatment of Opioid Dependence: A Review of the Clinical and Cost-effectiveness. 2013.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Stefan Brené
075-247 30 00