Opioidabstinens (heroinberoende)

  • Tillstånd: Opioidabstinens (heroinberoende)
  • Åtgärd: Buprenorfin

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden minskar abstinenssymtom och ökar kvarstannande i behandling.

Kommentar: Buprenorfin är lättare att anpassa efter symtom än metadon, och har därför fått en högre prioritering.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Opioidabstinens (heroin) är ett allvarligt tillstånd som ofta kräver den specialiserade beroendevårdens slutenvård.

Opioidabstinens (heroin)  inträder hos en patient med beroendeutveckling för dessa preparat när intag av substanserna plötsligt upphör eller kraftigt minskar. Detta gäller i typiska fall heroinberoende patienter som frivilligt eller ofrivilligt avbryter sitt intag av heroin och liknande substanser.

Behandlingen av heroinabstinens har traditionellt bedrivits med farmaka i ett antal dagars behandling, i allmänhet med doser i nedtrappning, antingen med preparat som ger en agonisteffekt på opioidtreceptorer, eller som i övrigt ger en symtomlindrande effekt. Denna behandling har getts med metadon [1] eller med alpha-agonister med antiadrenerg verkan [2]. I slutet av 1990-talet tillkom i den terapeutiska arsenalen substansen buprenorfin, en partiell opioidagonist, och som kring millennieskiftet började användas också i Sverige för abstinensbehandling av heroinberoende patienter [3]. För både metadon, buprenorfin och för de vanligaste antiadrenerga substanserna har resultaten sammanfattats i systematiska Cochrane-översikter under de senaste åren [1, 2, 4].

En granskning av behandlingsevidensen för buprenorfin kan svårligen utgå från placebo-kontrollerade studier. Heroinabstinens är ett tillstånd där läkemedelsbehandling ofta kommer i fråga, inte främst på grund av en egentlig farlighet vid abstinenstillståndet, men på grund av en svår symtombild. Det bedöms därför rimligt att jämföra buprenorfin med de huvudsakliga farmakologiska alternativ som står till buds, det vill säga dels metadon, dels antiadrenerga läkemedel, och det är också dessa jämförelser som har publicerats i den aktuella systematiska översikten [4].

Vilken effekt har åtgärden?

Vid opiatabstinens (heroin) har behandling med buprenorfin

  • inga signifikanta skillnader jämfört med metadon med avseende på behandlingsretention, varken uttryckt som andel som fullgör abstinensbehandlingen (relativ risk, RR: 1,18, konfidensintervall, KI: 0,93–1,49) eller i fråga om antalet dagar av kvarstannande (1,38 dagar, KI: -4,27 – +1,51) (begränsat till otillräckligt vetenskapligt underlag)
  • bättre resultat än klonidin avseende andel patienter som fullgör abstinensbehandlingen (RR: 1,64, KI: 1,31–2,06), antalet dygn av kvarstannande (0,92 dagar, KI: 0,57–1,27), maximal abstinensnivå (standardized mean difference, SMD: -0,45, KI: -0,64 till -0,25) och genomsnittlig symtomnivå (SMD: -0,59, KI: -0,39 till -0,79) under behandlingen (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten på andelen patienter med biverkningar och antalet patienter som tvingades avbryta behandlingen på grund av biverkningar i jämförelse med klonidin.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Lintzeris med flera rapporterade noggrant biverkningar för buprenorfin-behandlade patienter och för kontrollgruppen som erhöll klonidin. Detta är också den studie som rapporterar flest biverkningar. Drygt 60 procent av patienterna som erhöll buprenorfin rapporterade någon biverkan, men detta skilde sig inte från klonidin-gruppen. De vanligaste biverkningarna i buprenorfin-gruppen var huvudvärk (26 procent), en av buprenorfin framkallad abstinensreaktion (12 procent), illamående och svettningar (båda 9 procent), trötthet (7 procent), kräkningar, letargi eller trötthet (båda 5 procent) och muntorrhet, symtomökning vid utsättning, förstoppning och humörförändringar (vardera 3 procent). Inga allvarliga biverkningar rapporterades.

Vad gäller framkallade abstinensreaktioner (precipitated withdrawal) är detta en naturlig reaktion om buprenorfin administreras för tidigt till en patient med kvarstående opioidpåverkan (på grund av buprenorfins kompetitiva antagonisteffekt i en sådan situation), men detta rapporterades här av 12 procent trots åtgärder för att minska risken. Dock rapporterade man att de flesta av dessa fall var milda och inte behandlingskrävande, medan ett fall krävde behandling med klonidin och bensodiazepiner [5].

I Ling med fleras studie rapporterades att biverkningsfrekvensen var lägre för buprenorfin-gruppen än för klonidin-gruppen. Här rapporterades fyra allvarliga händelser (adverse events) i buprenorfin-gruppen, varav ett dödsfall i andningsdepression som inte kunde associeras med läkemedlet. Övriga tre fall var två fall av suicidalt beteende och ett fall av svåra kräk-ningar [6].

Vilka studier ingår i granskningen?

Granskningen utgår från den systematiska översikt som 2009 publicerades om buprenorfin som abstinensbehandling vid opioidabstinens  [4]. Denna systematiska översikt inkluderar studier som har jämfört buprenorfin med metadon eller med det antiadrenergt verkande preparatet klonidin. I en manuell sökning har inga senare kontrollerade studier kunnat återfinnas.

Saknas någon information i studierna?

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Amato, L, Davoli, M, Minozzi, S, Ferroni, E, Ali, R, Ferri, M. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2013; 2:CD003409.
  2. Gowing, L, Farrell, M, Ali, R, White, JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2009; (2):CD002024.
  3. Blennow, G, Fergusson, A, Medvedeo, A. [Buprenorphine as a new alternative for detoxification of heroin addicts. It causes only mild withdrawal problems, abating quickly]. Lakartidningen. 2000; 97(15):1830-3.
  4. Gowing, L, Ali, R, White, JM. Buprenorphine for the management of opioid withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2009; (3):CD002025.
  5. Lintzeris, N, Bell, J, Bammer, G, Jolley, DJ, Rushworth, L. A randomized controlled trial of buprenorphine in the management of short-term ambulatory heroin withdrawal. Addiction (Abingdon, England). 2002; 97(11):1395-404.
  6. Ling, W, Amass, L, Shoptaw, S, Annon, JJ, Hillhouse, M, Babcock, D, et al. A multi-center randomized trial of buprenorphine-naloxone versus clonidine for opioid detoxification: findings from the National Institute on Drug Abuse Clinical Trials Network. Addiction (Abingdon, England). 2005; 100(8):1090-100.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Stefan Brené
075-247 30 00