Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet

  • Tillstånd: Missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet
  • Åtgärd: Boendeinsatser i form av bostad först

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden ger god effekt på boendestabiliteten, men det vetenskapliga underlaget är begränsat.

Kommentar: Åtgärden har också effekt på missbruk och beroende.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Bostad först är en relativt ny modell internationellt för hur hemlöshet kan hanteras och är en så kallad icke-linjär modell. Grundtanken är att hemlösa personer först och främst ska få en bostad och sedan det stöd som de själva vill ha. Fokus är på att uppnå boendestabilitet och i andra hand erbjuda stöd för att hantera annan problematik som till exempel psykisk ohälsa och missbruk. Bostad först såsom det definierats av Pathways to Housing Inc, innebär att ett eget bostadskontrakt i det ordinarie boendebeståndet är det första steget i rehabiliteringsprocessen [1]. Stödinsatsen består av någon form av case management, oftast ACT team (assertive community treatment). Det innebär att hela det samordnande och behandlande ansvaret tas av ett team, där exempelvis socialarbetare, sjuksköterska och psykiatriker ingår. Teamet arbetar aktivt uppsökande med relativt få personer per team och finns tillgängligt dygnet runt. Teamet utgår mer från klientens egna val och förmågor vid planeringen av insatser och agerar mer uttalat som patientens ombudsman än i andra modeller. Modellen har ett starkt fokus på skademinimeringsprincipen – harm reduction. Det krav som ställs på klienterna, förutom de krav som normalt ställs på en hyresgäst, är att de går med på att minimum 30 procent av deras inkomst går till hyran och att de ställer upp på att ta emot hembesök minst en gång per vecka. Således ställs inga krav på nykterhet eller deltagande i behandling.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid missbruk och beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet tycks boendeinsatser i form av bostad först ge

  • likvärdig effekt på missbruket som boendeinsatser i form av vårdkedja (begränsat vetenskapligt underlag)
  • 53 procentenheters ökad boendestabilitet och 22 procentenheters minskad hemlöshet jämfört med boendeinsatser i form av vårdkedja (begränsat vetenskapligt underlag)
  • likvärdigt antal dagar på härbärge jämfört med väntelista (begränsat vetenskapligt underlag)
  • 1,4 färre behandlingstillfällen för missbruket jämfört med boendeinsatser i form av vårdkedja (begränsat vetenskapligt underlag)
  • likvärdigt antal besök på akutenhet, medicinklinik och nykterhetscenter som väntelista (begränsat vetenskapligt underlag)
  • lägre sjukvårdskostnader jämfört med väntelista (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av boendeinsatser i form av bostad först på patientens valfrihet och psykiska symtom jämfört med boendeinsatser i form av vårdkedja, samt missbruk jämfört med väntelista.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Eftersom bostad försts primära syfte är att uppnå och behålla boendestabilitet finns risk för att andra problem – utöver hemlösheten – förblir obehandlade eller inte åtgärdade. Dock visar Larimer m.fl. [2] att en harm reduction-ansats kan ha positiv påverkan på alkoholmissbruk så länge individerna bor kvar.

Vilka studier ingår i granskningen?

Bostad först för personer med missbruk eller beroende av alkohol och narkotika och hemlöshet har studerats i ett fåtal kontrollerade studier, och flertalet publicerade artiklar bygger på samma experiment och med programutformaren (Tsemberis) som utvärderare. Studien av Larimer med flera är en variant på den ursprungliga pathway to housing-modellen och skiljer sig på så sätt att de boende bor i samma hus och inte utspridda i det normala boendebeståndet [2]. Studiernas sammanlagda population är 359 individer och inkluderar övervägande amerikanska män (79 respektive 94 procent). Deltagarna i respektive program rekryterades genom en psykiatrisk klinik och utifrån sociala serviceorganisationers kunskaper om uteliggare och uppsökande arbete (i USA). I båda studierna förekommer hög grad av samsjuklighet i populationerna.

De två experimenten [2, 3] som ingår i denna granskning bygger på uppföljningar under 12–24 månader när det gäller boendestabilitet, effekter på missbruk, psykiska symtom, utnyttjande av sjukvård och nöjdhet med insatsen. Missbruk definieras inte närmare, men i den ena studien visar kliniska data att 90 procent av deltagarna hade en diagnos eller historia av beroende, och i den andra riktar sig interventionen till individer med allvarliga alkoholproblem. I det ena experimentet jämfördes bostad först med en kontrollgrupp som finns på en väntelista och i det andra en grupp som fick boendeinsats i form av vårdkedja.

Strax före dessa riktlinjers publicering publicerades delresultat från en stor randomiserad mulitcenterstudie av bostad först i Kanada [4, 5]. Studien har inte evidensgraderats (d v s studiens kvalitet och överförbarhet till svenska förhållanden har inte värderats) och ingår därmed inte i underlaget som legat till grund för åtgärdens rekommendation. I studien utvärderades en subgrupp (n=950) av personer med psykisk sjukdom och samtidig hemlöshet som bedömdes ha stora behov av insatser (samtidigt missbruksproblem var ett av kriterierna) [4]. Bostad först jämfördes med sedvanlig vård, vilket innebar att kontrollgruppen fick tillgång till existerande åtgärder inom hälso- och sjukvårdens eller socialtjänstens regi. Kontrollgruppen kunde även erbjudas vilken annan boendeinsats som helst förutom bostad först. Vid 12 månaders uppföljning fanns det en statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna för boendestabilitet, funktionsförmåga och livskvalitet som var till fördel för bostad först. Inga skillnader kunde konstateras för missbruks- eller psykiska problem.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om programtrohet för de olika programmen som jämförs. Se även under åtgärden boendeinsatser i form av vårdkedja.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Tsemberis, S, Eisenberg, RF. Pathways to housing: supported housing for street-dwelling homeless individuals with psychiatric disabilities. Psychiatric services. 2000; 51(4):487-93.
  2. Larimer, ME, Malone, DK, Garner, MD, Atkins, DC, Burlingham, B, Lonczak, HS, et al. Health care and public service use and costs before and after provision of housing for chronically homeless persons with severe alcohol problems. JAMA : the journal of the American Medical Association. 2009; 301(13):1349-57.
  3. Tsemberis, S, Gulcur, L, Nakae, M. Housing first, consumer choice, and harm reduction for homeless individuals with a dual diagnosis. Journal Information. 2004; 94(4):651-6.
  4. Aubry, T, Tsemberis, S, Adair, CE, Veldhuizen, S, Streiner, D, Latimer, E, et al. One-Year Outcomes of a Randomized Controlled Trial of Housing First With ACT in Five Canadian Cities. Psychiatric services. 2015:appips201400167.
  5. Goering, PN, Streiner, DL, Adair, C, Aubry, T, Barker, J, Distasio, J, et al. The At Home/Chez Soi trial protocol: a pragmatic, multi-site, randomised controlled trial of a Housing First intervention for homeless individuals with mental illness in five Canadian cities. BMJ open. 2011; 1(2).

Arbetsdokument

Psykosociala stödinsatser

 

Kontakt

Stefan Brené
075-247 30 00