Kokainberoende

  • Tillstånd: Kokainberoende
  • Åtgärd: Disulfiram

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Kokainberoende definierat enligt DSM-IV-TR. Kokain är en centralstimulerande drog, vars effekter till stor del orsakas av blockad av dopamintransportören i centrala nervsystemet. Kokain tillverkas av en växt med ursprung i Sydamerika, och drogen är fortfarande vanligare i Nord- och Sydamerika än i övriga världen. I Sverige är preparatet ovanligt bland tunga missbrukare, inte minst då priset per enhet är högre än för exempelvis amfetamin. Internationellt förekommer kokain inte sällan i beredningar som kan rökas (så kallat crack), men detta är ovanligt i Sverige där drogen oftast intas nasalt. Kokain är starkt beroendeframkallande, och kokainberoende har specificerade diagnoskoder både i DSM- och ICD-systemen. Diagnoskriterierna för beroende är likadana som för andra substanser, medan kriterierna för intoxikation respektive abstinens är identiska med dem för amfetamin, vilket speglar de kliniska likheterna mellan dessa olika centralstimulerande medel.

Rationalen för att undersöka om disulfiram (Antabus) kan minska kokainanvändandet byggde i de tidiga studierna från 90-talet på disulfirams kända blockering av nedbrytning av alkohol (aldehyd-dehydrogenas-inhibering). Tanken var att behandla patienter med både alkoholberoende och kokainberoende med disulfiram, vilket skulle leda till minskat kokainintag indirekt genom minskning av disinhibition och nedsatt omdöme relaterat till alkoholintag. Senare års forskning har dock visat att disulfiram också agerar som en hämmare av dopamin-beta-hydroxylas – ett enzym involverat i katekolaminomsättningen – och därmed höjer dopamin och sänker noradrenalinnivåerna både perifert och centralt. Hypotesen har därför varit att disulfiram skulle minska drogsug och dämpa effekten av drogintag hos kokainberoende patienter, eftersom kokain orsakar frisättning av just de katekolaminer vars omsättning disulfiram också reglerar.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av behandling med disulfiram på drogfrihet och kvarstannande i behandling vid kokainberoende.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Inga allvarliga biverkningar uppstod specifikt i dessa studier, förutom de sedan tidigare kända effekterna av alkoholintag under disulfirambehandling samt ett fåtal fall av leverpåverkan.

Vilka studier ingår i granskningen?

Granskningen bygger på genomgång av en Cochrane-översikt ifrån 2010 bestående av sju studier [1] samt två randomiserade kontrollerade studier [2, 3]. Sammanlagt ingår 727 försökpersoner.

Av nio studier visar tre på en fördelaktig effekt av disulfiram och en visar att disulfiram i låg dos ökar kokainanvändandet. På grund av stora olikheter i effektmått har det inte varit möjligt att presentera ett sammanvägt mått på effekten. I en studie som publicerats efter Cochrane-översikten undersöktes tre olika doser av disulfiram där de lägre doserna av disulfiram ökar kokainintaget, medan den högsta dosen (250 mg) inte visade någon skillnad jämfört med placebo [3]. En annan nyligen publicerad studie visade på en positiv effekt av disulfiram på kokainanvändning, och att den var mest uttalad för patienter med en viss genotyp [2]. Detta fynd skulle kunna leda till framtida farmakogenetiska prövningar där försökspersoner stratifieras efter genotyp, men det är ännu för tidigt för att omsätta i klinisk praktik.

Ett stort problem med de studier som granskats är att de är väldigt heterogena avseende vilken population som undersökts. I de tidigare studierna har försökspersonerna förutom kokainberoende även alkoholberoende, medan i de senare studierna så har patienterna opiatberoende med pågående metadonbehandling. Även kvaliteten på de tidiga studierna är mycket låg då de ofta har få deltagare, saknar placebokontroll och adekvat blindningsförfarande.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. Pani, PP, Trogu, E, Vacca, R, Amato, L, Vecchi, S, Davoli, M. Disulfiram for the treatment of cocaine dependence. The Cochrane database of systematic reviews. 2010; (1):CD007024.
  2. Kosten, TR, Wu, G, Huang, W, Harding, MJ, Hamon, SC, Lappalainen, J, et al. Pharmacogenetic randomized trial for cocaine abuse: disulfiram and dopamine beta-hydroxylase. Biological psychiatry. 2013; 73(3):219-24.
  3. Oliveto, A, Poling, J, Mancino, MJ, Feldman, Z, Cubells, JF, Pruzinsky, R, et al. Randomized, double blind, placebo-controlled trial of disulfiram for the treatment of cocaine dependence in methadone-stabilized patients. Drug and alcohol dependence. 2011; 113(2-3):184-91.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40