Cannabismissbruk eller -beroende

  • Tillstånd: Cannabismissbruk eller -beroende
  • Åtgärd: Contingency management (CoM) som tillägg till kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) och motivationshöjande behandling (MET)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har liten tilläggseffekt jämfört med enbart Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) med tillägg av motiverande samtal (MI) eller motivationshöjande behandling (MET) vid behandling av cannabismissbruk eller -beroende.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Kognitiv beteendeterapi (KBT) syftar generellt till att underlätta för personer att förstå och hantera problematiska tankar, känslor och beteenden samt att skapa mer realistiska och funktionella sådana. Tillsammans med behandlaren formulerar klienten eller patienten mål för vad han eller hon vill uppnå med behandlingen och arbetar sedan enligt en fastlagd struktur för att nå dessa mål. Man använder sig av metoder såsom kartläggning av tankar, känslor, reaktioner och beteenden, samt exponering. Hemuppgifter är en viktig del av behandlingen, där nya förhållningssätt testas och följs upp. Inom missbruks- och beroendevård har KBT-behandlingen återfallspreventiva inslag och fokuserar på missbruket och beroendet. Vidare förekommer behandlingar som inte är KBT men som har inslag av de metoder som används in om KBT. En sådan behandling är återfallsprevention (ÅP). Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp.

Motiverande samtal (MI) utvecklades ursprungligen för att behandla alkoholproblem. I dag används samtalsmetoden generellt i behandling som gäller livsstilsrelaterade faktorer i verksamheter som hälso- och sjukvård, kriminalvård, socialtjänst, psykiatri och skola. MI är en metod som syftar till att öka klientens eller patientens egen motivation till beteendeförändring, i detta fall avseende narkotikabruk eller alkoholkonsumtion. Tanken är att genom samtal få fram klientens eller patientens egna tankar och idéer om sitt beteende och hur det kan förändras.

MET vilar på motiverande samtalsmetodik (MI) med det tillägget att det finns en manual för hur behandlingen ska genomföras (antal sessioner och innehållet i varje session). Behandlingen tar sin utgångspunkt i en kartläggning (assessment) där medicinska test och frågeformulär av olika slag ingår. Resultatet av kartläggningen återkopplas till klienten eller patienten, möjligen i närvaro av en närstående. Därefter följer ytterligare 3–4 uppföljande samtal baserade på MI-teknik inriktade på hur förändringen ska ske.

Contingency management (CoM) är en beteendeterapeutisk metod som på ett mycket exakt sätt försöker belöna beteenden hos personen som främjar drogfrihet. CoM används vanligen för att öka incitamenten till drogfrihet och att komma till behandlingssessionerna under behandlingens gång. Denna förstärkningsmetod sker ofta genom att värdekuponger för olika varor och tjänster delas ut vid negativa urinprover. Manualerna bakom interventionerna är precisa vad gäller hur belöningar ska ges och hur personalen ska utföra de olika momenten. Åtgärden kräver ofta en mycket hög grad av konsensus och enhetlighet i förhållningssätt hos personalen.

Åtgärden innebär att CoM ges som tillägg till KBT eller ÅP med MET. Kombinationen används vanligen genom att de motivationshöjande inslagen läggs inledningsvis i behandlingen för att åtföljas av KBT eller ÅP och att belöning vid drogfrihet sker kontinuerligt under behandlingen.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid cannabismissbruk eller beroende ger CoM som tillägg till KBT eller ÅP och MET

  • en liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET under behandling eller vid behandlingsslut (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en liten effekt på cannabisanvändning jämfört med enbart KBT eller ÅP med MET 6–12 månaders uppföljning (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Inga biverkningar eller oönskade effekter har rapporterats.

Vilka studier ingår i granskningen?

CoM som tillägg till KBT eller ÅP med MET har prövats i fyra randomiserade kontrollerade studier inkluderande 526 marijuanaberoende personer. Jämförelsegrupperna har varit enbart KBT eller ÅP, enbart MET, KBT eller ÅP med MET (vilket åtgärden jämförts med i detta underlag) och annan psykologisk och psykosocial behandling. Vanligen har effekterna studerats genom mått på drogfrihet, förekomst av cannabisrelaterade problem, konsumtion av andra droger och psykosocialt välbefinnande.

Budney med flera [1] randomiserade 60 cannabisberoende personer till antingen 1) 4 sessioner MI (Brief Motivational Interview), 2) en längre KBT (14 sessioner) i kombination med MI och där träning av så kallade coping skills var en väsentlig del (MBT) samt 3) samma som 2 med tillägget av att värdekuponger delades ut vid drogfria urinprov (MBTV). Behandlarteamet utgjordes av två personer utbildade på masternivå och en med doktorsgrad. Resultatet visar att såväl kombinationen MBT som MBTV har positiv effekt i förhållande till MI. En tendens finns till bättre resultat för MBTV jämfört med MBT när det gäller andel negativa urinprover och andel med 4 veckors kontinuerlig drogfrihet under behandling, medan det var signifikant fler i MBTV-gruppen som hade fler veckor med kontinuerlig drogfrihet under behandling.

Budney med flera [2] studerade värdekuponger som incitament för drogfrihet där 90 cannabisberoende personer ingick i undersökningsgruppen. Tre aktiva modeller provades under ett 14 veckor långt program: 1) abstinens-baserade värdekuponger – vid negativa urinprov gavs värdekuponger som kunde lösas in mot olika varor eller tjänster. Värdet på dessa ökade efter längre tids abstinens. Därtill fick deltagarna skriftlig självhjälpsinformation om olika sätt att sluta med cannabis; 2) 14 sessioner individuell KBT-baserad behandling. Första två sessionerna innehöll inslag av MI, annars beteendeterapi och träning av coping vid olika situationer; 3) KBT och MI med tillägg av värdekuponger vid drogfrihet. Vid varje tillfälle återkopplade terapeuten resultatet för urinprovet och diskuterade vad värdekupongerna kunde användas till för att skapa en alternativ livsstil. Liksom i studien av Budney 2000 så var andelen kontinuerligt drogfria under 6 veckor under behandling signifikant högre i gruppen som fick KBT med MI och värdekuponger jämfört med enbart KBT med MI. Andelen negativa prover och kontinuerlig drogfrihet i veckor visade inte på några statistiskt säkerställda effekter men en tendens till bättre effekt med tillägget av värdekuponger. Andelen drogfria vid 12 månaders uppföljning var nästan 2,5 gånger högre i gruppen som fått tillägget av värdekuponger.

Carroll och medförfattare [3] studerade 136 cannabisberoende unga vuxna (18–25 år). Fokus för studien var att undersöka om CoM genom värdekuponger ökar effekten när den används som tillägg till antingen drogrådgivning (Drug Counselling) eller KBT med MET. Undersökningsgruppen skiljer sig från de andra studierna genom att populationen är yngre, är remitterad från rättsväsendet, har stor andel afroamerikaner (60 procent) och har sämre förankring på arbetsmarknaden. I studien jämfördes fyra aktiva modeller: 1) CoM som tillägg till KBT med MET; 2) Individuell rådgivning och CoM; 3) KBT med MET och 4) Individuell rådgivning. Alla insatser var manualbaserade och gavs under en 8-veckorsperiod med en session per vecka. Samtliga insatser inkluderade också relativt stora inslag av KBT (skills training, craving, coping, problemlösning etcetera). Sex terapeuter ingick i behandlarteamet där fem hade utbildning på masternivå och en hade doktorsgrad. Resultatet visade att CoM ger en tilläggseffekt framför allt tillsammans med KBT med MET, men också som tillägg till individuell rådgivning.

Kadden och medförfattare [4] studerade effekten av enbart CoM eller som tillägg till annan behandling i en population bestående av 240 cannabisberoende personer. Fyra terapeuter ansvarade för behandlingen där tre var kliniska psykologer och den fjärde utbildad på masternivå. Tre av insatserna innehöll 9 sessioner om vardera 60 minuter (1, 3 och 4), medan en innehöll CoM som varade i cirka 15 minuter (2). Alla modellerna var manualbaserade. 1) Två inledande sessioner MET, första med återkoppling från drogscreening test. Därefter sju sessioner innehållande beteendeanalys, skills training, att hantera negativa tankar, cravings och coping för att bevara abstinens; 2) CoM genom värdekuponger som kunde bytas mot varor och tjänster vid negativa urinprov samt vid deltagande i undersökning (att komma för att lämna urinprov och samtal). 3) CoM med KBT med MET samt 4) Case Management, det vill säga fokus på vad individen vill ha ut och uppnå yrkesmässigt, socialt, psykiskt och utbildningsmässigt. Här förekom inte färdighetsträning eller belöning genom värdekuponger. Enbart CoM hade bäst effekt vid behandlingsslut, medan CoM som tillägg till KBT med MET var bäst vid längre uppföljning.

Litt och medförfattare [5] undersökte CoM som tillägg till KBT med MET bland 215 cannabisberoende personer. Behandlingen innebar en timmes individuella sessioner per vecka under en nio veckorsperiod. All behandling var manualstödd där specifika guider fanns för hur de olika sessionerna skulle läggas upp (inspirerade från vad som utvecklats inom the Marijuana Treatment Project). Modellen innebar förstärkning av motivationen, identifikation av triggers, coping skills, hantera marijuana-relaterade tankar och problemlösning. Uppföljning av effekterna skedde upp till 14 månader efter avslutad behandling. I studien jämfördes tre modeller: 1) Case Management (kontrollgrupp) innebar att patientens problem diskuterades, MET eller färdighetsträning (substance abuse skills training) användes inte; 2) Innebar en combination av MET och KBT och CoM med tillägg av hemläxa. Här kombinerades motivationsstärkande insatser med färdighetsträning och hemläxor för att stärka ”coping skills” och egenkontroll. Hemläxor kunde handla om att identifiera högrisksituationer, specifik problemlösning och söka socialt stöd från icke-drogberoende personer. Belöningar som värdekuponger gavs vid genomförd hemläxa; 3) Den tredje versionen var en kombination av MET, KBT och CoM. Här gavs istället belöningar (värdekuponger) vid cannabisfria urinprov. Programmet följdes upp genom ett automatiserat telefonbaserat system där klienten skulle ringa in vid överenskommen tid och besvara ett antal frågor. Studien ingår inte i underlaget för den här åtgärden eftersom CoM insatserna inte har prövats mot enbart KBT med MET. Resultatet indikerar att av de tre förutsättningarna var CoM med krav på drogfrihet mest effektiv.

Saknas någon information i studierna?

Undersökningsgrupperna för de olika studierna visar såväl upp likheter som skillnader. I stor utsträckning var det män (71–90 procent) som undersöktes, två av studierna hade nästan enbart ”vita” (96 och 100 procent), i tre av studierna är gruppen någorlunda väletablerade på arbetsmarknaden (56–73 procent) och med genomsnittlig ålder mellan 32 och 33 år. En studie har en population som skiljer sig väsentligt från de andra [3]. Resultaten för de flesta studierna går i samma riktning, med visst undantag för ovan nämnda studie. Önskvärt är därför fler studier som undersöker olika populationer i fråga om kön, social ställning, etnicitet och inte minst inom olika välfärdspolitiska kontexter. Vidare har effekten för personer med funktionsnedsättningar inte särredovisats eller analyserats. Aktuella studier är utförda i nära anknytning till de aktuella forskargrupperna. Vilka möjligheter och hinder samt effekter som kvarstår när modellerna översätts till ordinarie behandling återstår därför att klarlägga.

Hälsoekonomisk bedömning

Åtgärden CoM som tillägg till KBT eller ÅP med MET bedöms vara förenad med en låg kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår.

Socialstyrelsen har inte funnit några hälsoekonomiska analyser med kvalitetsjusterade levnadsår som effektmått. Däremot finns flera analyser som visar på minskat missbruk till relativt låg kostnad. Kostnaden för insatsen varierar starkt beroende på utformning, men flera hälsoekonomiska analyser visar god kostnadseffektivitet uttryckt i kostnad per drogfri dag. De hälsoekonomiska analyserna indikerar att kostnaden per kvalitetsjusterade levnadsår är låg.

Referenser

  1. Budney, AJ, Higgins, ST, Radonovich, KJ, Novy, PL. Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. Journal of consulting and clinical psychology. 2000; 68(6):1051-61.
  2. Budney, AJ, Moore, BA, Rocha, HL, Higgins, ST. Clinical trial of abstinence-based vouchers and cognitive-behavioral therapy for cannabis dependence. Journal of consulting and clinical psychology. 2006; 74(2):307-16.
  3. Carroll, KM, Easton, CJ, Nich, C, Hunkele, KA, Neavins, TM, Sinha, R, et al. The use of contingency management and motivational/skills-building therapy to treat young adults with marijuana dependence. Journal of consulting and clinical psychology. 2006; 74(5):955-66.
  4. Kadden, RM, Litt, MD, Kabela-Cormier, E, Petry, NM. Abstinence rates following behavioral treatments for marijuana dependence. Addict Behav. 2007; 32(6):1220-36.
  5. Litt, MD, Kadden, RM, Petry, NM. Behavioral treatment for marijuana dependence: randomized trial of contingency management and self-efficacy enhancement. Addict Behav. 2013; 38(3):1764-75.

Arbetsdokument

Psykologisk och psykosocial behandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40