Cannabismissbruk eller -beroende

  • Tillstånd: Cannabismissbruk eller -beroende
  • Åtgärd: Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller återfallsprevention (ÅP) med tillägg av motiverande samtal (MI) eller motivationshöjande behandling (MET)

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en måttlig effekt på cannabisanvändning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Kognitiv beteendeterapi (KBT) syftar generellt till att underlätta för personer att förstå och hantera problematiska tankar, känslor och beteenden samt att skapa mer realistiska och funktionella sådana. Tillsammans med behandlaren formulerar klienten eller patienten mål för vad han eller hon vill uppnå med behandlingen och arbetar sedan enligt en fastlagd struktur för att nå dessa mål. Man använder sig av metoder såsom kartläggning av tankar, känslor, reaktioner och beteenden, samt exponering. Hemuppgifter är en viktig del av behandlingen, där nya förhållningssätt testas och följs upp. Inom missbruks- och beroendevård har KBT-behandlingen återfallspreventiva inslag och fokuserar på missbruket och beroendet. Vidare förekommer behandlingar som inte är KBT men som har inslag av de metoder som används in om KBT. En sådan behandling är återfallsprevention (ÅP). Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp.

Motiverande samtal (MI) utvecklades ursprungligen för att behandla alkoholproblem. I dag används samtalsmetoden generellt i behandling som gäller livsstilsrelaterade faktorer i verksamheter som hälso- och sjukvård, kriminalvård, socialtjänst, psykiatri och skola. MI är en metod som syftar till att öka klientens eller patientens egen motivation till beteendeförändring, i detta fall avseende narkotikabruk eller alkoholkonsumtion. Tanken är att genom samtal få fram klientens eller patientens egna tankar och idéer om sitt beteende och hur det kan förändras.

MET vilar på motiverande samtalsmetodik (MI) med det tillägget att det finns en manual för hur behandlingen ska genomföras (antal sessioner och innehållet i varje session). Behandlingen tar sin utgångspunkt i en kartläggning (assessment) där medicinska test och frågeformulär av olika slag ingår. Resultatet av kartläggningen återkopplas till klienten eller patienten, möjligen i närvaro av en närstående. Därefter följer ytterligare 3–4 uppföljande samtal baserade på MI-teknik inriktade på hur förändringen ska ske.

Åtgärden är en kombination av KBT eller ÅP och motivationshöjande insatser (såväl motiverande samtal, MI, som motivationshöjande behandling, MET). Kombinationen används vanligen genom att de motivationshöjande inslagen läggs inledningsvis i behandlingen för att åtföljas av KBT eller ÅP.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid missbruk eller -beroende av cannabis ger KBT eller ÅP med tillägg av MI eller MET

  • en måttlig effekt på cannabisanvändning jämfört med väntelista eller enbart MI eller MET under behandling eller vid behandlingsslut (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Vid missbruk eller -beroende av cannabis tycks KBT eller ÅP med tillägg av MI eller MET ge

  • en liten effekt på cannabisanvändning jämfört med väntelista vid 6–7 månaders uppföljning (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det saknas information i studierna om oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

KBT eller ÅP med tillägg av MI eller MET för behandling av cannabisberoende har studerats i fyra randomiserade kontrollerade studier med sammanlagt 690 personer. Vid översynen av riktlinjerna 2017 identifierades en systematisk översikt [1]. Denna studie bedöms dock inte förändra slutsatserna och har därför inte inkluderats i underlaget.

Jämförelsegrupperna i de randomiserade kontollerade studierna bestod av aktuell behandlingskombination med tillägget av förstärkningsmetod [2], enbart MI eller MET [2, 3], en förkortad KBT [3] och väntelista [3-5].

Budney med flera randomiserade 60 cannabisberoende personer till antingen 1) 4 sessioner MI (Brief Motivational Interview), 2) en längre KBT inriktad behandling (14 sessioner) i kombination med MI och där träning av så kallade coping skills var en väsentlig del (MBT) samt 3) samma som 2 med tillägget av förstärkningsmetod (MBTV) [2]. Behandlarteamet utgjordes av två personer utbildade på masternivå och en med doktorsgrad. Inga signifikanta skillnader för cannabisanvändning fanns dock mellan MBT och MI under eller efter avslutad behandling.

I studien av Copeland med flera ingick 229 personer [3]. Här studerades effekten av 1) 6 sessioner KBT med inslag av MI och återfallsprevention, 2) en kort KBT-session tillsammans med självhjälpsmaterial, samt 3) väntelista. Uppföljning skedde 6–7 månader efter behandling. Tre kliniska erfarna psykologer ansvarade för behandlingen där en var utbildad på doktorsnivå, en master och en mycket erfaren ”honors graduate”. Resultatet indikerar positiva resultat för såväl KBT eller ÅP med tillägg av MI som en kortare KBT-variant i förhållande till väntelista, dock saknas statistisk signifikans för avgörande effektmått.

Hoch med flera studerade KBT eller ÅP med tillägg av MET (CANDIS). En studie undersöker de möjliga effekterna under bästa förhållanden (efficacy) [5] medan den andra studien eftersträvar att undersöka metoden i förhållanden som liknar dem i ordinarie behandlingsverksamhet (effectiveness) [4]. I båda studierna har man jämfört åtgärden med väntelista. Terapeuterna var kliniska psykologer med KBT-inriktning [5] och terapeuter verksamma vid de elva mottagningar som ingick i studien [4]. Resultatet visar relativt stor effekt för CANDIS-metodiken i förhållande till väntelista i båda studierna. Dock har effectiveness-studien ett stort bortfall, särskilt vid uppföljningen, och kontrollgruppen (väntelista) har bara följts under behandlingen varför det inte går att uttala sig om effekterna efter avslutad behandling.

Saknas någon information i studierna?

Studierna är tämligen homogena i fråga om kön, 80–96 procent män. Etnisk bakgrund var också relativt homogen i studierna. Det var 100 procent vita i studien av Budney [2], och 78 procent var födda i Australien i studien av Copeland [3]. Relativt stor spridning fanns dock vad gäller anställningsgrad, 28–65 procent har en anställning. Genomsnittlig ålder varierar mellan 24 och 32 år. I relation till det tämligen sparsamma antalet studier är det naturligt att det saknas data kring en hel del undergrupper. Det gäller särredovisningar i fråga om kön, ålder, social förankring och etnicitet. Vidare har effekten för personer med funktionsnedsättningar inte särredovisats eller analyserats.

Aktuella studier är också, möjligen med undantag för studien av Hoch med flera [4], utförda i nära anknytning till de aktuella forskargrupperna. Vilka möjligheter och hinder samt effekter som kvarstår när modellerna översätts till ordinarie behandling är därför oklart. En indikation från studien av Hoch med flera är dock att det kan vara svårt att få personer att stanna kvar i behandling, alternativt vara nåbara för uppföljning i ordinarie verksamhet – även om denna studie indikerar positiva effekter [4]. För att uppnå en större säkerhet rörande metodikens kapacitet att bidra till bestående livsförändringar krävs studier med längre uppföljningstid, inkluderande kontrollgrupper.

Hälsoekonomisk bedömning

Åtgärden KBT eller ÅP med tillägg av MI eller MET bedöms vara förenad med en låg kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår om den ges i grupp och sannolikt även om den ges individuellt.

Socialstyrelsen har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit några analyser med kvalitetsjusterade levnadsår som effektmått. Bedömningen bygger därför på en skattning baserad på potentiella besparingar om missbruket eller beroendet upphör, hälsovinster och kostnader för åtgärden. Enligt skattningen kan insatser för att bryta tungt narkotikamissbruk och beroende kosta 1 800 kr per drogfri dag för att medföra en måttlig kostnad per kvalitetsjusterade levnadsår. Det är dock ett mycket grovt nyckeltal. Vad gäller cannabis är det rimligt att anta att kostnaden per drogfri dag inte kan vara lika hög som för annan narkotika, men kostnaden per kvalitetsjusterade levnadsår bedöms ändå vara låg.

Referenser

  1. Hoch, E, Preuss, UW, Ferri, M, Simon, R. Digital Interventions for Problematic Cannabis Users in Non-Clinical Settings: Findings from a Systematic Review and Meta-Analysis. European addiction research. 2016; 22(5):233-42.
  2. Budney, AJ, Higgins, ST, Radonovich, KJ, Novy, PL. Adding voucher-based incentives to coping skills and motivational enhancement improves outcomes during treatment for marijuana dependence. J Consult Clin Psychol. 2000; 68(6):1051-61.
  3. Copeland, J, Swift, W, Roffman, R, Stephens, R. A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. J Subst Abuse Treat. 2001; 21(2):55-64; discussion 5-6.
  4. Hoch, E, Buhringer, G, Pixa, A, Dittmer, K, Henker, J, Seifert, A, et al. CANDIS treatment program for cannabis use disorders: findings from a randomized multi-site translational trial. Drug Alcohol Depend. 2014; 134:185-93.
  5. Hoch, E, Noack, R, Henker, J, Pixa, A, Hofler, M, Behrendt, S, et al. Efficacy of a targeted cognitive-behavioral treatment program for cannabis use disorders (CANDIS). Eur Neuropsychopharmacol. 2012; 22(4):267-80.

Arbetsdokument

Psykologisk och psykosocial behandling

 

Kontakt

Stefan Brené
075-247 30 00