Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens

  • Tillstånd: Alkoholabstinens med risk för abstinensepilepsi och delirium tremens
  • Åtgärd: Bensodiazepiner

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att bensodiazepiner har effekt på risken för abstinensepilepsianfall och delirium tremens.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Alkoholabstinens är ett tillstånd som inträder när en längre tids omfattande alkoholintag upphör, i allmänhet hos alkoholberoende personer. Tillståndet innebär dels en rad symtom och kliniska manifestationer (oro, ångest, tremor, takykardi, hypertension, sömnsvårigheter), dels risk för framför allt två abstinenskomplikationer [1]: abstinensepilepsi [2]och delirium tremens [3]. Alkoholabstinens är ett i många fall obehagligt och potentiellt allvarligt tillstånd. Behandlingsmålen får anses vara symtomlindring avseende abstinenssymtom och prevention av de båda abstinenskomplikationerna.

I Sverige har behandlingsevidensen för läkemedelsbehandling sammanfattats – förutom i föregående upplaga av nationella riktlinjer – i SBU-rapporten 2001 [4] och i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [5].

Denna granskning avser effekten hos bensodiazepiner för att förebygga abstinensepilepsianfall och delirium tremens hos alkoholabstinenta patienter.

Då det också finns en randomiserad kontrollerad studie avseende sekundärprevention av epilepsianfall hos patienter som inkommer med ett alkoholrelaterat sådant, och då denna frågeställning bedöms ha hög klinisk relevans, har också detta resultatmått och denna indikation inkluderats.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Vid alkoholabstinens har bensodiazepiner jämfört med placebo en signifikant bättre effekt för att förebygga abstinensepilepsianfall (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid sekundärprevention av upprepade alkoholrelaterade epilepsianfall uppvisar bensodiazepiner bättre effekt än placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • Vid alkoholabstinens uppvisar bensodiazepiner i jämförelse med placebo en signifikant förebyggande effekt avseende risken för att utveckla delirium tremens (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Dessa är bristfälligt dokumenterade i de aktuella studierna. Avseende bensodiazepiner är bieffekterna välkända och väldokumenterade i produktbeskrivningar bland annat (www.fass.se). Biverkningar framgår inte av studierna [6–8].

Vilka studier ingår i granskningen?

Avseende prevention av abstinensepilepsi uppvisar bensodiazepiner i en systematisk översikt [9] en signifikant effekt i jämförelse med placebo. Detta baseras emellertid på ett relativt litet antal studier (tre) som är relativt gamla [7, 8, 10] och som omfattade totalt 149 aktivt behandlade individer och 175 individer i kontrollgruppen. Evidensen vilar på att endast ett epilepsianfall inträffade bland de behandlade patienterna medan 14 fall inträffade i kontrollgruppen. Den anfallspreventiva effekten nådde inte i någon av de tre studierna signifikans (då en av studierna alltså rapporterade ett enda fall i den behandlade gruppen och de övriga studierna, som var mindre, inte rapporterade något fall bland de behandlade studierna). Däremot blir effekten höggradigt signifikant när antalet patienter från de tre studierna adderas i meta-analys [9]. Med hänsyn till den relativt stora effektstorleken för detta effektmått och den medicinska fara som ett epilepsianfall innebär, kan man inte förvänta sig att nya placebo-kontrollerade studier kommer att publiceras på denna indikation.

Utöver de placebo-kontrollerade studier som analyserar primär prevention av epilepsianfall finns också en randomiserad kontrollerad studie som i stället studerar sekundärprevention hos patienter som kommer in med just ett alkoholrelaterat abstinensepilepsianfall. Den situationen får betraktas som mycket kliniskt relevant. Detta är den enda studie som på denna indikation jämför en bensodiazepin (lorazepam intravenöst) med placebo. Studien visar en mycket god effektstorlek för prevention av upprepat epilepsianfall. Studien omfattar 186 patienter varav drygt hälften randomiserades till aktiv substans, och incidensen av upprepade anfall var 24 procent i placebo-gruppen och endast tre procent i den aktivt behandlade gruppen [6].

Avseende prevention av delirium tremens uppvisar bensodiazepiner i systematisk översikt en signifikant preventiv effekt i jämförelse med placebo. Detta baseras på tre studier från 60-talet [7, 11, 12] samt en studie från 80-talet [13]. Denna evidens baseras på en tydlig skillnad, men på totalt elva fall av delirium tremens i placebo-grupperna och tre fall hos aktivt behandlade patienter. I samtliga fyra studier har den långverkande substansen klordiazepoxid (Librium, numera avregistrerat i Sverige) prövats. En av studierna [7] är större än de övriga (103 behandlade patienter och 130 i placebo-gruppen) och visade en tendens till preventiv effekt (p-värde 0,08), men de tre övriga studierna som adderas i meta-analysen visar själva ingen signifikant effekt, men de är mycket små. I en av studierna [13] sker inget delirium tremens varken i behandlad grupp eller i kontrollgrupp, och denna studie är inte heller primärt designad för detta effektmått (utan studerar primärt hjärtarytmier under abstinensbehandling). Sammantaget blir den preventiva effekten höggradigt signifikant när de fyra studierna läggs samman, och nivån på riskminskningen ändras inte om patienterna från Zilms studie räknas bort.

Saknas någon information i studierna?

Tidssambandet mellan abstinens och epilepsianfall är i den större av studierna [7] något oklart.

I d’Onofrio och medarbetares artikel framgår inte om patienterna uppfyller kriterier för alkoholberoende, och det är inte helt tydligt i vilken grad de uppvisar abstinenssymtom, men i en absolut majoritet av fallen är det mycket sannolikt att så är fallet [6].

Biverkningar framgår inte av studierna [6–8].

Avseende effektmåttet delirium tremens begränsas litteraturen framför allt av studiernas begränsade storlek.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. McKeon, A, Frye, MA, Delanty, N. The alcohol withdrawal syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2008; 79(8):854-62.
  2. Hughes, JR. Alcohol withdrawal seizures. Epilepsy & behavior : E&B. 2009; 15(2):92-7.
  3. DeBellis, R, Smith, BS, Choi, S, Malloy, M. Management of delirium tremens. Journal of intensive care medicine. 2005; 20(3):164-73.
  4. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: en evidensbaserad kunskapssammanställning. Vol. 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001.
  5. Läkemedelsverket. Behandling vid alkoholabstinens – ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2010.
  6. D'Onofrio, G, Rathlev, NK, Ulrich, AS, Fish, SS, Freedland, ES. Lorazepam for the prevention of recurrent seizures related to alcohol. The New England journal of medicine. 1999; 340(12):915-9.
  7. Kaim, SC, Klett, CJ, Rothfeld, B. Treatment of the acute alcohol withdrawal state: a comparison of four drugs. The American journal of psychiatry. 1969; 125(12):1640-6.
  8. Sellers, EM, Naranjo, CA, Harrison, M, Devenyi, P, Roach, C, Sykora, K. Diazepam loading: simplified treatment of alcohol withdrawal. Clinical pharmacology and therapeutics. 1983; 34(6):822-6.
  9. Amato, L, Minozzi, S, Vecchi, S, Davoli, M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2010; (3):CD005063.
  10. Naranjo, CA, Sellers, EM, Chater, K, Iversen, P, Roach, C, Sykora, K. Nonpharmacologic intervention in acute alcohol withdrawal. Clinical pharmacology and therapeutics. 1983; 34(2):214-9.
  11. Rosenfeld, JE, Bizzoco, DH. A controlled study of alcohol withdrawal. Quarterly journal of studies on alcohol. 1961; Suppl 1:77-84.
  12. Sereny, G, Kalant, H. Comparative clinical evaluation of Chlordiazepoxide and Promazine in treatment of Alcohol-withdrawal syndrome. British medical journal. 1965; 1(5427):92-7.
  13. Zilm, DH, Jacob, MS, MacLeod, SM, Sellers, EM, Ti, TY. Propranolol and chlordiazepoxide effects on cardiac arrhythmias during alcohol withdrawal. Alcoholism, clinical and experimental research. 1980; 4(4):400-5.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40