Alkoholabstinens

  • Tillstånd: Alkoholabstinens
  • Åtgärd: Övriga antiepileptika

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har varierande effekt, begränsat vetenskapligt underlag och att det finns risk för biverkningar.

Kommentar: Det finns alternativa behandlingsmetoder.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Alkoholabstinens är ett tillstånd som inträder när en längre tids omfattande alkoholintag upphör, i allmänhet hos alkoholberoende personer. Tillståndet innebär dels en rad symtom och kliniska manifestationer (oro, ångest, tremor, takykardi, hypertension, sömnsvårigheter), dels risk för framför allt två abstinenskomplikationer [1]: abstinensepilepsi [2] och delirium tremens [3]. Alkoholabstinens är ett i många fall obehagligt och potentiellt allvarligt tillstånd. Behandlingsmålen får anses vara symtomlindring avseende abstinenssymtom och prevention av de båda abstinenskomplikationerna.

I Sverige har behandlingsevidensen för läkemedelsbehandling sammanfattats – förutom i föregående upplaga av nationella riktlinjer – i SBU-rapporten 2001 [4] och i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [5].

Flera antiepileptika har prövats vid alkoholabstinens, och det sannolikt mest etablerade preparatet i gruppen är karbamazepin. Preparatet har bland annat i Sverige använts i stor omfattning i alkoholabstinensbehandling. Flera av de senare årens publikationer avseende alkoholabstinensbehandling har analyserat just antiepileptika. I dessa studier har vissa positiva effekter kunnat konstateras, men stödet för preparatgruppen har inte varit konklusivt.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Vid alkoholabstinens ger levetiracetam ingen positiv effekt på behov av rescue-doser eller abstinenssymtom jämfört med placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag).
  • Vid alkoholabstinens tycks lamotrigin ge en bättre effekt än placebo på subjektiva och objektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid alkoholabstinens tycks topiramat ge en bättre effekt än placebo på subjektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av oxcarbazepin, gabapentin och valproat på abstinenssymtom vid alkoholabstinens jämfört med placebo.
  • Vid alkoholabstinens tycks gabapentin ge åtminstone likvärdiga eller bättre effekter på abstinenssymtom i jämförelse med bensodiazepiner (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid alkoholabstinens tycks lamotrigin ge en likvärdig effekt på subjektiva och objektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering i jämförelse med bensodiazepiner vid behandling av alkoholabstinens (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Vid alkoholabstinens tycks topiramat ge en likvärdig effekt på subjektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering i jämförelse med bensodiazepiner (begränsat vetenskapligt underlag).
  • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av valproat på abstinenssymtom vid alkoholabstinens, jämfört med bensodiazepiner.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

I valproat-studien sågs signifikant mer somnolens i valproat-gruppen än i placebo-gruppen. I absoluta tal var illamående vanligt och synbart vanligare än i placebo-gruppen men skillnaden nådde inte statistisk signifikans [6].

Biverkningar var i gabapentin-studien inte vanligare än i placebo-gruppen. De vanligaste biverkningarna var yrsel, illamående och ataxi (3 av 32 patienter vardera) [7].

I oxcarbazepin-studien sågs ingen skillnad i biverkningar jämfört med placebo-gruppen, och utöver ett epilepsianfall i varje grupp inträffade inga allvarliga bieffekter [8].

I levetiracetam-studien skilde sig inte heller grupperna avseende andelen med biverkningar, men i den behandlade gruppen inträffade två fall av delirium tremens [9].

I studien där både lamotrigin och topiramat ingick sågs inga allvarliga sidoeffekter, och ett antal potentiella biverkningar som specifikt efterfrågades (till exempel sedation, yrsel, asteni, med flera) rapporterades endast i diazepam-gruppen och inte för de här granskade preparaten [10].

Avseende fenytoin-studierna är biverkningar bristfälligt rapporterade. I den studie där detta rapporteras [11] förekom inga allvarliga biverkningar [12].

Vilka studier ingår i granskningen?

Antiepileptika i jämförelse med placebo:

I granskningen inkluderades studier som analyserar något antiepileptikum i jämförelse med placebo. Undantaget är studier som analyserar karbamazepin. De inkluderade studierna har identifierats genom en systematisk översikt (Minozzi med fleras Cochrane-översikt över abstinensbehandling med antiepileptika [12]), samt genom manuella sökningar i Pubmed och i andra publikationer, såsom icke-systematiska review-artiklar.

Skälet till att Minozzis översiktsartikel inte har använts är följande:

  • Minozzis systematiska översikt inkluderar karbamazepin. I det aktuella granskningsarbetet har karbamazepin separerats från övriga antiepileptika. Skälen till detta är dels att dokumentationen för karbamazepin är större, dels att preparatet har haft en särskild ställning som behandling vid alkoholabstinens i kliniska riktlinjer och liknande i Sverige, vilket motiverar en granskning särskilt för det preparatet.
  • Minozzis översikt inkluderar också klometiazol som ett antiepileptikum. Trots att klometiazol har antiepileptisk verkan ter det sig åtminstone inte för svenska förhållanden helt tillämpligt att inkludera klometiazol bland antiepileptika på denna indikation. Klometiazol är korstolerant med alkohol och har främst (bland annat i Sverige och Tyskland) använts som grundmedicinering för behandling av abstinens och prevention av komplikationer. Bedömningen har därför gjorts att det inte är kliniskt relevant att i denna granskning använda Minozzi med fleras meta-analyser. För övrigt har Minozzi med flera också inkluderat en studie där det franska preparatet Atrium 300, ett barbiturat, analyseras [13]. Även om barbiturateter också har antiepileptisk effekt och kan användas på den indikationen, är det inte heller självklart att preparatet ska analyseras här tillsammans med övriga antiepileptika, då även barbiturater vid alkoholabstinens i många länder har använts såsom grundmedicinering tack vara dess sedativa egenskaper och korstolerans med alkohol [4, 14].

De identifierade studierna inkluderar placebo-kontrollerade studier av valproat [6], gabapentin [7] oxcarbazepin [8] och levetiracetam [9], samt Krupitsky med fleras studie [10] som både analyserar topiramat och lamotrigin. Den senare jämför preparaten med både placebo, diazepam och en femte grupp som behandlades med memantin. Här granskas jämförelserna med placebo.

Ytterligare en studie granskade ett antiepileptikum (valproat) i jämförelse med placebo [15]. Där anges klometiazol som medicinering för vissa patienter, men intrycket av denna studie är att det saknades systematik i medicineringen, och det är inte uppenbart att valproat jämförs med en placebo-grupp. Dessutom är studien på sin höjd singel-blind (läkaren kände till vem som fick vilket preparat), och det är också oklart om en egentlig blindning i förhållande till patienterna skedde. Av dessa skäl har bedömningen gjorts att studien inte ska inkluderas här.

Avseende behandling av alkoholabstinenssymtom med levetiracetam sågs i en studie inga signifikanta effekter jämfört med placebo [9].

Avseende behandling av alkoholabstinenssymtom med oxcarbazepin sågs i en pilotstudie inga signifikanta effekter jämfört med placebo [8]. Det vetenskapliga underlaget bedöms dock som otillräckligt för att dra några slutsatser.

Avseende behandling av alkoholabstinenssymtom med gabapentin sågs i en studie inga signifikanta effekter jämfört med placebo [7]. Det vetenskapliga underlaget bedöms dock som otillräckligt för att dra några slutsatser.

Avseende behandling av abstinenssymtom med valproat, i jämförelse med placebo, sågs i en liten studie signifikant bättre effekter med valproat avseende behov av tilläggsmedicinering respektive progress av symtom [6]. Det vetenskapliga underlaget bedöms dock som otillräckligt för att dra några slutsatser.

Avseende behandling av abstinenssymtom med lamotrigin, i jämförelse med placebo, sågs i en relativt liten studie signifikant bättre effekter med lamotrigin avseende subjektiva och objektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering [10]. Samma studie visade att behandling av abstinenssymtom med topiramat, i jämförelse med placebo, gav signifikant bättre effekter avseende subjektiva abstinenssymtom, depressiva symtom och behov av tilläggsmedicinering.

Antiepileptika i jämförelse med bensodiazepiner:

I litteraturgenomgången har även icke-placebo-kontrollerade studier granskats. I föreliggande granskning inkluderas endast studier som jämför något av respektive preparat med bensodiazepiner. Sådana studier har återfunnits för valproat, lamotrigin, topiramat och gabapentin.

Gabapentin har i en studie uppvisat åtminstone likvärdiga eller bättre effekter på abstinenssymtom i jämförelse med bensodiazepiner [16]. I en mycket liten studie sågs en positiv effekt av valproat i jämförelse med bensodiazepiner [17], men det vetenskapliga underlaget bedöms som otillräckligt. I en studie har lamotrigin likvärdig effekt på abstinenssymtom i jämförelse med bensodiazepiner [10]. Samma studie visar att topiramat har likvärdig effekt på abstinenssymtom i jämförelse med bensodiazepiner.

Sammanfattningsvis finns det flera studier med antiepileptika som visar att respektive preparat har bättre effekt än placebo eller att de har jämförbar effekt (eller till och med bättre effekt) jämfört med bensodiazepiner. För samtliga preparat rör det sig emellertid om ett fåtal studier, och i vissa fall är det studiestorlek eller överförbarhet (öppenvård vs slutenvård) som begränsar det vetenskapliga underlaget.

Saknas någon information i studierna?

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. McKeon, A, Frye, MA, Delanty, N. The alcohol withdrawal syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2008; 79(8):854-62.
  2. Hughes, JR. Alcohol withdrawal seizures. Epilepsy & behavior : E&B. 2009; 15(2):92-7.
  3. DeBellis, R, Smith, BS, Choi, S, Malloy, M. Management of delirium tremens. Journal of intensive care medicine. 2005; 20(3):164-73.
  4. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: en evidensbaserad kunskapssammanställning. Vol. 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001.
  5. Läkemedelsverket. Behandling vid alkoholabstinens – ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2010.
  6. Reoux, JP, Saxon, AJ, Malte, CA, Baer, JS, Sloan, KL. Divalproex sodium in alcohol withdrawal: a randomized double-blind placebo-controlled clinical trial. Alcoholism, clinical and experimental research. 2001; 25(9):1324-9.
  7. Bonnet, U, Banger, M, Leweke, FM, Specka, M, Muller, BW, Hashemi, T, et al. Treatment of acute alcohol withdrawal with gabapentin: results from a controlled two-center trial. Journal of clinical psychopharmacology. 2003; 23(5):514-9.
  8. Koethe, D, Juelicher, A, Nolden, BM, Braunwarth, WD, Klosterkotter, J, Niklewski, G, et al. Oxcarbazepine--efficacy and tolerability during treatment of alcohol withdrawal: a double-blind, randomized, placebo-controlled multicenter pilot study. Alcoholism, clinical and experimental research. 2007; 31(7):1188-94.
  9. Richter, C, Hinzpeter, A, Schmidt, F, Kienast, T, Preuss, UW, Plenge, T, et al. Levetiracetam for the treatment of alcohol withdrawal syndrome: a multicenter, prospective, randomized, placebo-controlled trial. Journal of clinical psychopharmacology. 2010; 30(6):720-5.
  10. Krupitsky, EM, Rudenko, AA, Burakov, AM, Slavina, TY, Grinenko, AA, Pittman, B, et al. Antiglutamatergic strategies for ethanol detoxification: comparison with placebo and diazepam. Alcoholism, clinical and experimental research. 2007; 31(4):604-11.
  11. Chance, JF. Emergency department treatment of alcohol withdrawal seizures with phenytoin. Annals of emergency medicine. 1991; 20(5):520-2.
  12. Minozzi, S, Amato, L, Vecchi, S, Davoli, M. Anticonvulsants for alcohol withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2010; (3):CD005064.
  13. Blanchard, C. Atrium 300 and alcohol withdrawal. Double-blind placebo-controlled study in 38 hospitalised patients. Psychological Medicine (Paris) 1985; 17:159-63.
  14. Mayo-Smith, MF, Beecher, LH, Fischer, TL, Gorelick, DA, Guillaume, JL, Hill, A, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Archives of internal medicine. 2004; 164(13):1405-12.
  15. Lambie, DG, Johnson, RH, Vijayasenan, ME, Whiteside, EA. Sodium valproate in the treatment of the alcohol withdrawal syndrome. The Australian and New Zealand journal of psychiatry. 1980; 14(3):213-5.
  16. Myrick, H, Malcolm, R, Randall, PK, Boyle, E, Anton, RF, Becker, HC, et al. A double-blind trial of gabapentin versus lorazepam in the treatment of alcohol withdrawal. Alcoholism, clinical and experimental research. 2009; 33(9):1582-8.
  17. Longo, LP, Campbell, T, Hubatch, S. Divalproex sodium (Depakote) for alcohol withdrawal and relapse prevention. Journal of addictive diseases. 2002; 21(2):55-64.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40