Alkoholabstinens

  • Tillstånd: Alkoholabstinens
  • Åtgärd: Bensodiazepiner

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

Motivering till rekommendation

Avgörande för rekommendationen är att bensodiazepiner är det enda läkemedel som både kan lindra symtom och förebygga komplikationer.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Alkoholabstinens är ett tillstånd som inträder när en längre tids omfattande alkoholintag upphör, i allmänhet hos alkoholberoende personer. Tillståndet innebär dels en rad symtom och kliniska manifestationer (oro, ångest, tremor, takykardi, hypertension, sömnsvårigheter), dels risk för framför allt två abstinenskomplikationer [1]: abstinensepilepsi [2] och delirium tremens [3]. Alkoholabstinens är ett i många fall obehagligt och potentiellt allvarligt tillstånd. Behandlingsmålen får anses vara symtomlindring avseende abstinenssymtom och prevention av de båda abstinenskomplikationerna. I Sverige har behandlingsevidensen för läkemedelsbehandling sammanfattats – förutom i föregående upplaga av nationella riktlinjer – i SBU-rapporten 2001 [4] och i Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation [5].

Nedan används drop-out som ett av effektmåtten vid behandling av alkoholabstinens. Drop-out ska förstås som att patienten avbryter behandlingen, och är därigenom motsatsen till retention eller kvarstannande i behandling. Utfallsmåttet drop-out förekommer inte sällan i studier och översikter och kan ses som att den givna abstinensbehandlingen har misslyckats med att kvarhålla patienten i behandling.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid alkoholabstinens har bensodiazepiner

  • ingen statistiskt säkerställd effekt på symtom jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag)
  • signifikant bättre effekt avseende drop-out än med andra studerade läkemedel (begränsat vetenskapligt underlag)
  • likvärdiga effekter på abstinenssymtom som klometiazol (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Dessa är bristfälligt dokumenterade i de aktuella studierna. Avseende bensodiazepiner är bieffekterna välkända och väldokumenterade i produktbeskrivningar bland annat (www.fass.se).

Vilka studier ingår i granskningen?

Det finns ett mycket begränsat antal kontrollerade studier som analyserar effekten av bensodiazepiner i jämförelse med placebo på denna indikation. Avseende effekten mot abstinenssymtom studeras detta i ett fåtal studier som finns sammanfattade i en systematisk översikt [6], där ingen signifikant effekt påvisas i jämförelse med placebo. Sammanställningen vilar emellertid på tre små studier med totalt endast 56 behandlade patienter, och det effektmått som användes var ”terapeutisk framgång”. Även om dessa tre studier i Ntais’ översiktsartikel analyserades i meta-analys, är effektmåtten där påfallande heterogena. I en av studierna [7] definierades framgång som att ingen ytterligare behandling behövdes. En annan [8] definierade behandlingsframgång som att symtomen enligt två olika skattningsskalor inte ökade och patienten inte utvecklade kramper eller hallucinos, medan den tredje studien [9] definierade behandlingsframgång som att det ofta använda abstinensmåttet CIWA-Ar sjönk till under tio. Den meta-analytiska sammanställning som har gjorts av bensodiazepiners symtomlindrande effekt i jämförelse med placebo bygger således på tre små studier med varierande effektmått. Det ska betonas att ”övergripande behandlingsframgång” sågs hos 60 procent i placebo-gruppen vilket ytterligare begränsar värdet och överförbarheten till bredare patientgrupper.

I litteraturen återfinns också en annan systematisk översikt, Holbrooks meta-analys från 1999, där samma studier har inkluderats och resultatet beräknas uppnå statistisk signifikans. Skillnaderna i resultat beror sannolikt på olika sätt att vikta studierna. I samma översikt studerades också drop-out jämfört med andra substanser, och den visade en lägre drop-out än med karbamazepin, paraldehyd, klonidin, hydroxizin och klorpromazin.

Amato med fleras systematiska översikt från 2010 identifierade endast ett signifikant effektmått för bensodiazepiner, vilket var den preventiva effekten avseende abstinensepilepsi [10]. Dessutom analyserades drop-out från abstinensbehandling i en sammanställning av tre studier, men resultatet är inte signifikant och en sådan effekt jämfört med placebo kan således inte påvisas.

I det dokument som behandlar effekten av klometiazol på abstinenssymtom ingår sex artiklar som jämför klometiazol med bensodiazepiner [8, 11–15]. Studierna visar likvärdiga effekter på abstinenssymtom som för bensodiazepiner.

Stödet för bensodiazepiner i tillgängliga randomiserade kontrollerade placebo-kontrollerade studier – och systematiska översikter som sammanfattar dessa – får anses bestå i en relativt hög effektstorlek avseende prevention av delirium tremens och abstinensepilepsi, medan studieunderlaget inte har räckt till för att beskriva en formell evidens för den symtomlindrande effekten.

Man kan dock inte förvänta sig att studier görs i jämförelse mot placebo om det föreligger en hög risk för epilepsianfall och delirium tremens. Det ska också beaktas att epilepsianfall och delirium tremens kan betraktas som svåra former av alkoholabstinens, och det är rimligt att utgå från att läkemedelsbehandling som behandlar de svårare delarna av symtombilden också behandlar de lindrigare delarna.

Saknas någon information i studierna?

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte bedömt den hälsoekonomiska effekten för den aktuella åtgärden vid det specifika tillståndet.

Referenser

  1. McKeon, A, Frye, MA, Delanty, N. The alcohol withdrawal syndrome. Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry. 2008; 79(8):854-62.
  2. Hughes, JR. Alcohol withdrawal seizures. Epilepsy & behavior : E&B. 2009; 15(2):92-7.
  3. DeBellis, R, Smith, BS, Choi, S, Malloy, M. Management of delirium tremens. Journal of intensive care medicine. 2005; 20(3):164-73.
  4. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Behandling av alkohol- och narkotikaproblem: en evidensbaserad kunskapssammanställning. Vol. 1. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2001.
  5. Läkemedelsverket. Behandling vid alkoholabstinens – ny rekommendation. Läkemedelsverket. 2010.
  6. Ntais, C, Pakos, E, Kyzas, P, Ioannidis, JP. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2005; (3):CD005063.
  7. Sellers, EM, Naranjo, CA, Harrison, M, Devenyi, P, Roach, C, Sykora, K. Diazepam loading: simplified treatment of alcohol withdrawal. Clinical pharmacology and therapeutics. 1983; 34(6):822-6.
  8. Burroughs, AK, Morgan, MY, Sherlock, S. Double-blind controlled trial of bromocriptine, chlordiazepoxide and chlormethiazole for alcohol withdrawal symptoms. Alcohol Alcohol. 1985; 20(3):263-71.
  9. Naranjo, CA, Sellers, EM, Chater, K, Iversen, P, Roach, C, Sykora, K. Nonpharmacologic intervention in acute alcohol withdrawal. Clinical pharmacology and therapeutics. 1983; 34(2):214-9.
  10. Amato, L, Minozzi, S, Vecchi, S, Davoli, M. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. The Cochrane database of systematic reviews. 2010; (3):CD005063.
  11. Bonnet, U, Lensing, M, Specka, M, Scherbaum, N. Comparison of two oral symptom-triggered pharmacological inpatient treatments of acute alcohol withdrawal: clomethiazole vs. clonazepam. Alcohol Alcohol. 2011; 46(1):68-73.
  12. Lapierre, YD, Bulmer, DR, Oyewumi, LK, Mauguin, ML, Knott, VJ. Comparison of chlormethiazole (Heminevrin) and chlordiazepoxide (Librium) in the treatment of acute alcohol withdrawal. Neuropsychobiology. 1983; 10(2-3):127-30.
  13. Lucht, M, Kuehn, KU, Armbruster, J, Abraham, G, Gaensicke, M, Barnow, S, et al. Alcohol withdrawal treatment in intoxicated vs non-intoxicated patients: a controlled open-label study with tiapride/carbamazepine, clomethiazole and diazepam. Alcohol Alcohol. 2003; 38(2):168-75.
  14. McGrath, SD. A controlled trial of chlormethiazole and chlordiazepoxide in the treatment of the acute withdrawal phase of alcoholism. The British journal of addiction to alcohol and other drugs. 1975; 70 Suppl 1:81-90.
  15. Tubridy, P. Alprazolam versus chlormethiazole in acute alcohol withdrawal. Br J Addict. 1988; 83(5):581-5.

Arbetsdokument

Läkemedelsbehandling

 

Kontakt

Grethe Fochsen
075-247 31 40