Vänsterkammarsvikt med eller utan verifierad pulmonell hypertension

  • Tillstånd: Vänsterkammarsvikt med eller utan verifierad pulmonell hypertension
  • Åtgärd: 5-fosfodiesterashämmare
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt på viktiga effektmått och studier pågår.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Pulmonell hypertension betyder högt blodtryck i lungartärerna och är delfenomen i ett brett panorama av sjukdomstillstånd. Pulmonell hypertension definieras som medeltryck i lungartären i vila ≥ 25 mmHg uppmätt vid hjärtkateterisering. En uppskattning av systoliskt lungartärtryck kan erhållas genom ekokardiografi.

Pulmonell hypertension indelas i fem huvudgrupper [1]. Grupp 2 är pulmonell hypertension vid vänsterkammarsvikt, varvid nedsatt pumpförmåga (systolisk vänsterkammarsvikt) och fyllnad (diastolisk vänsterkammarsvikt) av vänster kammare resulterar i en tryckstegring som fortplantas i retrograd riktning genom lungvenerna till lungkretsloppet. Om denna tryckstegring tillåts kvarstå utvecklas reaktivt över tiden en ökad lungkärlsresistens (PVR), betingad dels av ett reversibelt ökat vasomotortonus i prekapillära resistenskärl, dels av irreversibla strukturella förändringar i kärlbädden. Ökat blodtryck i lungkretsloppet och PVR medför försämrad fyllnad av vänsterkammaren samt ökad belastning och risk för nedsatt funktion av högerkammaren. Vänsterkammarsvikt med pulmonell hypertension medför betydande sjuklighet och dödlighet.

En av de läkemedelsgrupper som introducerades i början av 2000-talet för behandling av pulmonell hypertension typ 1 (PAH) är 5-fosfodiesterashämmare (PDEIs), med två godkända substanser (sildenafil och tadalafil). Dessa orsakar vasodilatation och motverkar cellproliferation. Den ena av dessa substanser (sildenafil) har även studerats vid såväl diastolisk som systolisk vänsterkammarsvikt och pulmonell hypertension typ 2, som komplement till vedertagen behandling för dessa tillstånd med betablockad, hämmare av renin-angiotensin-aldosteron-systemet och diuretika.

Behandlingen syftar till att sänka lungkärlsresistensen, förbättra högerkammarens funktion, förbättra vänsterkammarens fyllnad, förbättra patientens funktionsgrad, minska symtom och förbättra överlevnad. Det finns dock också teoretiska problem, såsom en ökad preload till en dåligt fungerande vänsterkammare och minskat systemblodtryck.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid vänsterkammarsvikt med eller utan verifierad pulmonell hypertension ger 5-fosfodiesterashämmare

  • en minskad lungkärlsresistens och förbättrad hjärtminutvolym jämfört med placebo (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en minskad lungkärlsresistens och förbättrad hjärtminutvolym hos patienter med mekaniskt vänsterkammarstöd (LVAD – left ventricular assist device) och kvarstående pulmonell hypertension (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av 5-fosfodiesterashämmare på överlevnad, hospitalisering, 6 minuters gångtest och radionuklid vid vänsterkammarsvikt med eller utan verifierad pulmonell hypertension.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar som i flertalet studier har rapporterats i högre grad hos patienter behandlade med 5-fosfodiesterashämmare jämfört med placebo är huvudvärk som dock oftast är övergående samt flusher och hypotoni.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår sju kontrollerade studier [2-8] varav samtliga utom en [6] var randomiserad. Av dessa sju saknade samtliga utom två [3, 4] information om pulmonell hypertension, men eftersom pulmonell hypertension är vanligt hos patienter med svår hjärtsvikt presenteras resultat även från dessa studier. Slutsatserna baseras således på data från 216 personer för dödlighet och hospitalisering, 360 personer för maximal syreupptagnigsförmåga, 250 personer för arbetsförmåga, 136 personer för invasivt uppmätt lungkärlsresistens och hjärtminutvolym samt 34 personer för högerkammarens ejektionsfraktion uppmätt med en radionuklid.

Saknas någon information i studierna?

Flertalet studier av 5-fosfodiesterashämmare vid vänsterkammarsvikt saknar pulmonell hypertension som inklusionskriterium, med undantag av två studier (n = 34 respektive 44). Det finns dock ett antal mindre studier hos patienter med hjärtsvikt med såväl systolisk som diastolisk dysfunktion, men information om långtidseffekter saknas liksom studier av tillräcklig storlek och duration för analys av effekt på överlevnad och hospitalisering. Ytterligare studier vid systolisk hjärtsvikt med pulmonell hypertension pågår för närvarande [9].

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Simonneau, G, Robbins, IM, Beghetti, M, Channick, RN, Delcroix, M, Denton, CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(1 Suppl):S43-54.
  2. Redfield, MM, Chen, HH, Borlaug, BA, Semigran, MJ, Lee, KL, Lewis, G, et al. Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction: a randomized clinical trial. JAMA. 2013; 309(12):1268-77.
  3. Lewis, GD, Shah, R, Shahzad, K, Camuso, JM, Pappagianopoulos, PP, Hung, J, et al. Sildenafil improves exercise capacity and quality of life in patients with systolic heart failure and secondary pulmonary hypertension. Circulation. 2007; 116(14):1555-62.
  4. Guazzi, M, Vicenzi, M, Arena, R, Guazzi, MD. Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a target of phosphodiesterase-5 inhibition in a 1-year study. Circulation. 2011; 124(2):164-74.
  5. Behling, A, Rohde, LE, Colombo, FC, Goldraich, LA, Stein, R, Clausell, N. Effects of 5'-phosphodiesterase four-week long inhibition with sildenafil in patients with chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled clinical trial. Journal of cardiac failure. 2008; 14(3):189-97.
  6. Tedford, RJ, Hemnes, AR, Russell, SD, Wittstein, IS, Mahmud, M, Zaiman, AL, et al. PDE5A inhibitor treatment of persistent pulmonary hypertension after mechanical circulatory support. Circulation Heart failure. 2008; 1(4):213-9.
  7. Guazzi, M, Vicenzi, M, Arena, R, Guazzi, MD. PDE5 inhibition with sildenafil improves left ventricular diastolic function, cardiac geometry, and clinical status in patients with stable systolic heart failure: results of a 1-year, prospective, randomized, placebo-controlled study. Circulation Heart failure. 2011; 4(1):8-17.
  8. Guazzi, M, Samaja, M, Arena, R, Vicenzi, M, Guazzi, MD. Long-term use of sildenafil in the therapeutic management of heart failure. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(22):2136-44.
  9. Cooper, TJ, Guazzi, M, Al-Mohammad, A, Amir, O, Bengal, T, Cleland, JG, et al. Sildenafil in Heart failure (SilHF). An investigator-initiated multinational randomized controlled clinical trial: rationale and design. European journal of heart failure. 2013; 15(1):119-22.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54