Uttalat, inte symtomgivande aorta- eller mitralisklaffel

  • Tillstånd: Uttalat, inte symtomgivande aorta- eller mitralisklaffel
  • Åtgärd: Arbetsprov
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Arbetsprov är en icke-invasiv och billig metod utan risk för komplikationer. Arbetsprov är underutnyttjat vid diagnostik av klaffsjukdom.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Indikationen för att operera aorta- och mitralisklaffel är att de är symtomgivande i kombination med att stenos- eller läckagevitiet är uttalat. I vissa fall, under förutsättningar som skiljer sig åt för de olika klaffelen, är det indicerat att operera även symtomfria personer, som regel vid tecken på begynnande nedsättning av vänsterkammarfunktionen.

Personer med klaffel kan successivt och omedvetet dra ned på sin fysiska aktivitetsnivå, vilket kan leda till att de på förfrågan inte beskriver några symtom. Arbetsbelastning på cykel eller gångmatta kan då påvisa att den fysiska prestationsförmågan är nedsatt jämfört med referensvärden eller att personen får symtom såsom bröstsmärta eller en abnorm andfåddhet.

Amerikanska riktlinjer för handläggning vid klaffsjukdom [1], rekommenderar arbetsprov hos asymtomatiska patienter med uttalad aortastenos, med måttlig eller uttalad mitralisstenos i frånvaro av pulmonell hypertension och klaff lämplig för ballongdilatation samt vid aortainsufficiens, särskilt om symtomatologin är oklar. Europeiska klaffriktlinjer [2] rekommenderar arbetsprov hos symtomfria personer med uttalad aortastenos, mitralisinsufficiens eller mitralisstenos. Arbetsprovet är sannolikt en underutnyttjad metod för utvärdering av klaffelspatienter [3, 4].

Åtgärden är konventionellt arbetsprov på cykel eller gångmatta med registrering av hjärtfrekvens, blodtryck, EKG och besvär samt mätning av arbetsförmåga, i vissa fall också mätning av syreupptag (ergospirometri, kardiopulmonellt arbetsprov (CPET)).

Det är särskilt svårt att fastställa optimal operationstidpunkt vid aortainsufficiens [5, 6]. Detta förklarar sannolikt att arbetsprov rekommenderas som del i utvärderingen i befintliga riktlinjer trots att det konstaterats att det vetenskapliga underlaget för arbetsprov hos patienter med stor aortainsufficiens är otillräckligt. Även vid mitralisstenos påpekas i riktlinjer värdet av att objektivt värdera arbetsförmågan trots att man inte funnit evidens för prognostisk information av ett konventionellt arbetsprov [2].

Mitralisinsufficiens är det vanligaste läckagefelet. Patientgruppen är heterogen eftersom orsaken kan vara en primär skada i klaffen eller klaffens upphängning, men orsaken kan även vara en ischemisk hjärtsjukdom med dess vänsterkammarpåverkan eller en hjärtsvikt med dilatation och sekundär insufficiens. Här behandlas arbetsprov som verktyg att bedöma symtom och operationsindikation vid den primära, icke-ischemiska, mitralisinsufficiensen.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid uttalad, inte symtomgivande aortastenos har arbetsprov

  • prognostisk betydelse, och normalt arbetsprov indikerar en minskad risk för plötslig död (begränsat vetenskapligt underlag)
  • betydelse för prognos och beslut om behandling, och normalt arbetsprov indikerar en minskad risk för hjärthändelser och behov av klaffoperation (begränsat vetenskapligt underlag).

Vid uttalad, inte symtomgivande mitralisinsufficiens har arbetsprov

  • betydelse för prognos och beslut om behandling, och en låg arbetsförmåga vid arbetsprov indikerar en ökad risk för hjärthändelser och behov av operation (begränsat vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av arbetsprovets betydelse för prognos och för beslut om behandling vid uttalad, inte symtomgivande aortainsufficiens och mitralisstenos.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Generellt är risken med arbetsprov låg. Riktlinjer finns för utförande, övervakning och säkerhetsåtgärder, liksom kriterier för att avbryta provet [7, 8]. Arbetsprov på symtomatiska personer med uttalad aortastenos innebär en ökad risk och rekommenderas inte [1]. I en metaanalys av 491 patienter med uttalad, inte symtomgivande aortastenos [9] inträffade inga komplikationer.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår tre studier, varav en är en metaanalys och två är prospektiva kohortstudier. Slutsatserna baseras på 362 personer för mortalitet vid aortastenos, 461 personer för hjärthändelse vid aortastenos och 172 personer för hjärthändelser vid mitralisinsufficiens.

I en metaanalys från 2009 [9] ingår sju observationsstudier där arbetsprov hade gjorts på symtomfria personer med uttalad aortastenos och där man under en observationstid studerat förekomst av plötslig död respektive tillkomst av symtom i relation till utfallet av arbetsprovet. Ett normalt arbetsprovsresultat innebar en signifikant reducerad risk att drabbas av hjärthändelse i form av symtom eller indikation för klaffoperation under en observationstid på i medeltal 11–36 månader i de olika studierna (odds ratio 0,12, 95-procentigt konfidensintervall 0,06–0,22, p < 0,001). Inga dödsfall inträffade i gruppen med normalt arbetsprov men 9 dödsfall inträffade hos patienter med patologiskt arbetsprov.

Messika-Zeitoun et al [10] studerade prospektivt arbetsprov med syreupptagsmätning (CPET) hos asymtomatiska personer med uttalad primär mitralisinsufficiens utan indikationer för kirurgi. I studien inkluderades 134 patienter som i medeltal följdes i 2,2 år (± 1,3). Ett maximalt syreupptag på ≤ 84 procent av referens definierades som nedsatt arbetsförmåga. Av patienterna med reducerad arbetsförmåga fick 66 procent en hjärthändelse (död, hjärtsvikt, förmaksarytmi eller annan indikation för kirurgi) medan detta inträffade hos 29 procent i gruppen med normal arbetsförmåga (p = 0,001), (risk ratio 1,62, 95-procentigt konfidensintervall 1,18–2,19, p-värdet för risk ratio var 0,004).

Supino et al [11] inkluderade prospektivt patienter med uttalad icke-ischemisk mitralisinsufficiens som inte uppfyllde operationskriterier och var symtomfria. Arbetsprov på gångmatta enligt Bruce-protokoll gjordes, och 38 patienter följdes 7 ± 3 (3–9) år. Endpoints var hjärtdöd, hjärtsviktsymtom, förmaksflimmer eller uppfyllande av operationskriterier under uppföljningen, i form av ekokardiografiska mått, som ejektionsfraktion < 60 procent, vänsterkammardiameter i systole 45 eller 40 mm. Beslut om behandling togs av behandlande läkare utan kännedom om studiedata. Under uppföljningstiden nådde 68 procent av patienterna en endpoint. Vid multivariat analys var arbetsduration vid arbetsprovet dominerande och oberoende prediktor för utfallet. För patienter som klarade att arbeta längre än 15 minuter, var den årliga risken att drabbas av en kardiell händelse 4,6 procent, för dem med arbetsförmåga kortare än 15 minuter 23,5 procent, (hazard ratio 4,3, 95-procentigt konfidensintervall 1,5–12,6, p = 0,004).

Samma författare publicerade 2013 en liknande studie [12] där patienter med icke-ischemisk mitralisinsufficiens genomgick arbetsprov men där hypotesen var att arbetsdurationen preoperativt predikterar postoperativ överlevnad och symtom. Uppföljningstiden var 9,2 ± 4,3 år postoperativt. Patienter som klarade att arbeta mer än 7 minuter preoperativt hade en årlig risk att avlida på 0,8 procent, de som klarade mindre än 7 minuter hade en årlig risk på 5,5 procent (hazard ratio 7,3, 95-procentigt konfidensintervall 1,6–34, p = 0,003). Resultaten var liknande för kardiovaskulär mortalitet. Vid multivariat analys bidrog inte systolisk vänsterkammarfunktion till den statistiska säkerheten i tillägg till arbetsdurationen.

Redan 1980 rapporterade Bonow et al [13], att av 45 patienter med stor aortainsufficiens klarade 18 ett arbetsprotokoll med 22,5 minuter på gångmatta och alla dessa överlevde tre år efter kirurgi. Resterande 27 avbröt provet i förtid på grund av symtom och 3-årsöverlevnaden var 68 procent. Patienterna i den studien var dock inte asymtomatiska preoperativt. Boucher et al [14] gjorde hemodynamisk hjärtkateterisering och radionuklidventrikulografi på 20 patienter aortainsufficiens med lindriga eller inga symtom (NYHA I–II, NYHA = New York Heart Association). Det fanns ingen stark koppling mellan förändring i ejektionsfraktion och fyllnadstrycksstegring under arbete i detta lilla material. Det fanns en signifikant korrelation mellan prestationsförmåga mätt som syreupptag, och fyllnadstryck till vänster kammare under arbete vilket indikerar att arbetsförmågan har samband med graden av hemodynamisk påverkan vid aortainsufficiens. Viktiga arbeten har gjorts med radionuklidventrikulografi i vila och arbete vid aortainsufficiens av Borer et al [15]. Förändringen i ejektionsfraktion från vila till arbete hos patienter med uttalad aortainsufficiens, symtomfria och utan andra indikationer för kirurgi predicerade tillkomst av symtom eller vänsterkammardysfunktion i vila.

Sammanfattningsvis finns, vid uttalad aortastenos eller mitralisinsufficiens hos patienter som uppger sig symtomfria, evidens för att utfallet av ett vanligt arbetsprov predikterar tillkomst av symtom, kardiella händelser, och sannolikhet för att kirurgisk behandling kommer att behövas inom en medellång uppföljningstid. Detta gör att man kan överväga operation, alternativt intensifierad uppföljning, hos patienter med betydande vitium men anamnestisk symtomfrihet och där i övrigt operationsindikationer inte är uppfyllda. Vid aortainsufficiens finns inte evidens för den prognostiska informationen, men det påtalas i amerikanska riktlinjer att arbetsprovet ”demaskerar” symtom och att undersökningen därigenom ändå är ett värdefullt bidrag i bedömningen av patienter med aortainsufficiens då det i övrigt är svårt att avgöra optimal operationstidpunkt vid svår aortainsufficiens. Vid aortainsufficiens finns en koppling mellan vänsterkammarfunktionen under arbete och behov av operation respektive resultat av kirurgi. Samband mellan vänsterkammarfunktionsmått under arbete och arbetsförmåga har också påvisats. Frånvaro av evidens för prognostiskt värde av arbetsförmågan som sådan vid ej symtomgivande stor aortainsufficiens kan sannolikt delvis förklaras av att detta inte har studerats i tillräckligt stora material. Även vid mitralisstenos föreslås i riktlinjer [1, 2] arbetsprov för en objektiv mätning av arbetsförmåga och tillfälle att påvisa ansträngningsrelaterade symtom.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas vetenskaplig evidens för arbetsprovets prognostiska betydelse vid aortainsufficiens och mitralisstenos.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Bonow, RO, Carabello, BA, Kanu, C, de Leon, AC, Jr., Faxon, DP, Freed, MD, et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2006; 114(5):e84-231.
  2. Vahanian, A, Alfieri, O, Andreotti, F, Antunes, MJ, Baron-Esquivias, G, Baumgartner, H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012; 33(19):2451-96.
  3. Iung, B, Baron, G, Butchart, EG, Delahaye, F, Gohlke-Barwolf, C, Levang, OW, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003; 24(13):1231-43.
  4. Iung, B, Messika-Zeitoun, D, Cachier, A, Delahaye, F, Baron, G, Tornos, P, et al. Actual management of patients with asymptomatic aortic valve disease: how practice fits with guidelines. Am Heart J. 2007; 153(4):696-703.
  5. Lindblom, D, Lindblom, U, Qvist, J, Lundstrom, H. Long-term relative survival rates after heart valve replacement. J Am Coll Cardiol. 1990; 15(3):566-73.
  6. Tamas, E, Nylander, E, Olin, C. Are patients with isolated chronic aortic regurgitation operated in time? Analysis of survival data over a decade. Clinical cardiology. 2005; 28(7):329-32.
  7. Gibbons, R, Balady, G, al., e. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing; 2002.
  8. Jorfeldt, L, Pahlm, O. Kliniska arbetsprov. Metoder för diagnos och prognos: Studentlitteratur; 2013.
  9. Rafique, AM, Biner, S, Ray, I, Forrester, JS, Tolstrup, K, Siegel, RJ. Meta-analysis of prognostic value of stress testing in patients with asymptomatic severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2009; 104(7):972-7.
  10. Messika-Zeitoun, D, Johnson, BD, Nkomo, V, Avierinos, JF, Allison, TG, Scott, C, et al. Cardiopulmonary exercise testing determination of functional capacity in mitral regurgitation: physiologic and outcome implications. J Am Coll Cardiol. 2006; 47(12):2521-7.
  11. Supino, PG, Borer, JS, Schuleri, K, Gupta, A, Hochreiter, C, Kligfield, P, et al. Prognostic value of exercise tolerance testing in asymptomatic chronic nonischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2007; 100(8):1274-81.
  12. Supino, PG, Hai, OY, Saraon, TS, Herrold, EM, Diaz, M, Khan, N, et al. Usefulness of preoperative exercise tolerance to predict late survival and symptom persistence after surgery for chronic nonischemic mitral regurgitation. Am J Cardiol. 2013; 111(11):1625-30.
  13. Bonow, RO, Borer, JS, Rosing, DR, Henry, WL, Pearlman, AS, McIntosh, CL, et al. Preoperative exercise capacity in symptomatic patients with aortic regurgitation as a predictor of postoperative left ventricular function and long-term prognosis. Circulation. 1980; 62(6):1280-90.
  14. Boucher, CA, Wilson, RA, Kanarek, DJ, Hutter, AM, Jr., Okada, RD, Liberthson, RR, et al. Exercise testing in asymptomatic or minimally symptomatic aortic regurgitation: relationship of left ventricular ejection fraction to left ventricular filling pressure during exercise. Circulation. 1983; 67(5):1091-100.
  15. Borer, JS, Hochreiter, C, Herrold, EM, Supino, P, Aschermann, M, Wencker, D, et al. Prediction of indications for valve replacement among asymptomatic or minimally symptomatic patients with chronic aortic regurgitation and normal left ventricular performance. Circulation. 1998; 97(6):525-34.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54