Uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion

  • Tillstånd: Uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion
  • Åtgärd: Riskvärdering med stressekokardiografi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. En riskvärdering är därför viktig inför ställningstagande till operation. Den aktuella åtgärden innebär ingen risk för komplikationer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt på viktiga effektmått. Metoden är operatörsberoende.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Uttalad aortastenos enligt areaberäkning men med låga gradienter, lågt flöde och nedsatt ejektionsfraktion har mycket allvarlig prognos. I princip alla dessa patienter tjänar livsår på en klaffintervention, om sådan inte är kontraindicierad, även om kort- liksom långtidsprognosen varierar. Stressekokardiografi undersöker om den nedsatta pumpfunktionen i vila ökar vid en låg dos dobutamin och den funktionella reserven är tecken på viabilitet. Frågan är om man med stressekokardiografi kan utskilja vilka patienter som inte har nytta av klaffkirurgi samt om undersökningen möjliggör en rimlig riskbedömning inför valet att operera eller inte.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av riskvärdering med stressekokardiografi på peroperativ mortalitet, femårsmortalitet, NYHA-klass (NYHA = New York Heart Association) samt ejektionsfraktion postoperativt vid uttalad aortastenos enligt klaffareaberäkning, men med låga gradienter och nedsatt vänsterkammarfunktion, eftersom det endast finns observationsstudier med allvarliga begränsningar i studiekvaliten att tillgå.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Lågdos dobutamin innebär en mycket låg risk för allvarliga komplikationer men kan ge lättare biverkningar till exempel i form av bröstobehag och illamående.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår tre observationsstudier med begränsat patientmaterial [1-3]. Oklarhet råder om delvis samma patienter ingår i dessa studier. Studierna är retrospektiva och beslutet om operation eller inte har varit upp till respektive utförande institution att avgöra. För effektmåttet peroperativ död är sannolikt 109 deltagare inkluderade, för NYHA-klass möjligen drygt 150 deltagare och för ejektionsfraktion är osäkerheten ännu större.

Det vetenskapliga underlaget har varit fokuserat på om stressekokardiografi kan utskilja vilka patienter som inte har nytta av operation. Dokumentationen är ur denna synpunkt otillräcklig.

En annan fråga är om riskbedömning kan göras med hjälp av stressekokardiografi avseende peroperativ mortalitet. Resultaten i de studier som redovisas visar en tendens till att denna risk kan skattas på ett betydelsefullt sätt vilket både för patient och sjukvården kan vara avgörande men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att dra några säkra slutsatser.

NYHA-klass och ejektionsfraktion postoperativt kan bara bedömas hos de som överlever operationen. När det gäller NYHA-klass ses den förbättring som redovisas postoperativt hos alla även de utan kontraktil reserv preoperativt. Ökningen av ejektionsfraktion postoperativt är korrelerat till preoperativt läge men förbättras både hos dem med kontraktil reserv och hos dem utan.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas uppgifter om livskvalitet. I studien av Tribouilloy finns ett bortfall då 43 överlevde operationen men uppgifter om NYHA-klass före och efter finns bara för 32 deltagare. Uppgifter om ejektionsfraktion före och efter fanns hos 34 av 43 studiedeltagare. Det saknas också uppgifter om hur många deltagare som ingår i de inkluderade studierna [1-3].

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Levy, F, Laurent, M, Monin, JL, Maillet, JM, Pasquet, A, Le Tourneau, T, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2008; 51(15):1466-72.
  2. Monin, JL, Quere, JP, Monchi, M, Petit, H, Baleynaud, S, Chauvel, C, et al. Low-gradient aortic stenosis: operative risk stratification and predictors for long-term outcome: a multicenter study using dobutamine stress hemodynamics. Circulation. 2003; 108(3):319-24.
  3. Tribouilloy, C, Levy, F, Rusinaru, D, Gueret, P, Petit-Eisenmann, H, Baleynaud, S, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2009; 53(20):1865-73.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54