Uttalad, inte symtomgivande aortastenos

  • Tillstånd: Uttalad, inte symtomgivande aortastenos
  • Åtgärd: Klaffkirurgi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Åtgärden har effekt men innebär även risk för komplikationer. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra när åtgärden bör sättas in. Klinisk erfarenhet visar att pumpfunktionen kan försämras snabbt, varvid patienten har ökad risk att inte återfå full funktionsförmåga efter klaffoperationen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Uttalad, inte symtomgivande aortastenos har tidigare inte ansetts som skäl till klaffkirurgi. Uttalad aortastenos avses när flödeshastighet på ≥ 4 m/s, medelgradient på ≥ 40 mmHg samt klafföppningsarea < 1,0 cm2 föreligger vid bevarad ejektionsfraktion för vänster kammare.

Den här frågeställningen rör fall där förträngningen är mycket uttalad, med flödeshastighet ≥ 5,5 m/s, eller när progressen är snabb, med ökad flödeshastighet på ≥ 0,3 m/s per år mätt med ekokardiografi. Frågan är om klaffkirurgi då kan vara motiverat eller om det är bättre att invänta symtom, blodtrycksfall vid arbetsprov eller nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av klaffkirurgi vid uttalad, inte symtomgivande aortastenos (flödeshastighet ≥ 5,5 m/s eller ökad flödeshastighet med ≥ 0,3 m/s per år) jämfört med att invänta symtom. Det vill säga det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra när åtgärden bör sättas in.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

En klaffoperation innebär en kalkylerad risk och om den tas i förtid kan åtgärden innebära förtida död.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår tre prospektiva observationsstudier med insamlat material från register och en konsekutiv serie [1-3]. Studierna visar allvarliga brister i studiekvalitet, vilket innebär att det vetenskapliga underlaget för frågeställningen bedöms som otillräckligt. Mortalitet är redovisat i alla studier och i två studier finns ett kombinerat effektmått av död eller klaffoperation kallat Event-freesurvival (EvFSurv). Det är oklart men sannolikt att Rosenheks studier åtminstone delvis har samma population varför det är svårt att ange det totala antalet patienter för effektmåttet EvFSurv.

Av de inkluderade patienterna hade 34 av 126 måttlig till markerad skleros i klaffen med en årlig ökad flödeshastighet på 0,3 m/s eller mer [2]. I Rosenhek (2010) [3] hade 44 av 116 patienter Vmax ≥ 5,5 m/s. I subgruppen som ej primärt klaffoperades hade 32 av 95 patienter Vmax ≥ 5,0 m/s. Kangs studie [1] inkluderade asymtomatiska aortastenospatienter med Vmax≥ 4,5 m/s och en subgruppsanalys omfattade patienter med Vmax ≥ 5,0 m/s.

Effektmåtten i de inkluderade studierna har beskrivits i subgrupper som dessutom i den sistnämnda artikeln [1] har en annan avgränsning (Vmax ≥ 5,0 m/s) än den som anges i den här tillståndsbeskrivningen (Vmax ≥ 5,5 m/s). Givet dessa begränsningar finns dock en tendens att patienter som opereras i symtomfritt skede har lägre mortalitet än de som planeras för konventionell uppföljning i väntan på symtom.

Saknas någon information i studierna?

Mortalitetsdata är ofullständiga för de subgrupper som beskrivs.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Kang, DH, Park, SJ, Rim, JH, Yun, SC, Kim, DH, Song, JM, et al. Early surgery versus conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis. Circulation. 2010; 121(13):1502-9.
  2. Rosenhek, R, Binder, T, Porenta, G, Lang, I, Christ, G, Schemper, M, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000; 343(9):611-7.
  3. Rosenhek, R, Zilberszac, R, Schemper, M, Czerny, M, Mundigler, G, Graf, S, et al. Natural history of very severe aortic stenosis. Circulation. 2010; 121(1):151-6.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54