Uttalad, inte symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan

  • Tillstånd: Uttalad, inte symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan
  • Åtgärd: Klaffkirurgi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Möjligheten att utföra klaffkirurgi minskar, och risken för död vid ingreppet ökar, när hjärtsviktssymtomen blir mer uttalade.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Uttalad, inte symtomgivande mitralisinsufficiens, med tecken till sekundär hjärtpåverkan, såsom nedsatt ejektionsfraktion ≤ 60 procent eller slutsystolisk vänsterkammardiameter > 40 mm eller förmaksflimmer eller pulmonell hypertension med systoliskt lungartärtryck ≥ 50 mmHg, är ett tillstånd med ökad risk för död om det lämnas obehandlat. Symtomen kan klassificeras i fyra funktionsklasser med New York Heart Association (NYHA) Functional Classification. Funktionsgrupp NYHA II–IV beskriver ett tillstånd vars symtom varierar från måttlig till mycket stor svårighetsgrad.

Behandlingen som erbjuds är kirurgi av mitralisklaffen. I möjligaste mån lagar man patientens egen klaff, så kallad plastik, och om detta ej är möjligt ersätts klaffen med en protes.

Vid uttalad mitralisinsufficiens ger hjärtsviktssymtom ökad risk för död i samband med klaffkirurgi, den absoluta risken för död är 4,8 procentenheter högre i NYHA-klass IV än i NYHA-klass I. Vid uttalad mitralisinsufficiens ger hjärtsviktssymtom minskad möjlighet för mitralisplastik, personer i NYHA-klass I har 10 procentenheter större chans till mitralisplastikkirurgi än patienter i NYHA-klass III–IV.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av klaffkirurgi på hjärthändelser (förmaksflimmer, hjärtsvikt och kardiovaskulär död) under fem år vid uttalad, inte symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av klaffkirurgi på död relaterat till förmaksflimmer, vänsterkammarstorlek och pulmonell hypertension vid uttalad, inte symtomgivande, degenerativ mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan.

Emellertid rekommenderas klaffkirugi vid detta tillstånd i europeiska riktlinjer på basen av tillståndets svårighetsgrad och klinisk erfarenhet [1].

Sammantaget finns det indicier som talar för att tidig kirurgisk behandling med mitralisplastik är gynnsamt för prognosen för patienter med inte symtomgivande mitralisinsufficiens på basen av degenerativ klaffsjukdom.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Utöver ovan nämnda saknas information i studierna om biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår fem observationsstudier [2-6]. Slutsatserna baseras på 4 586 personer för mortalitet och andel mitralisplastiker relaterat till grad av hjärtsviktssymtom, 394 personer för hjärthändelser (förmaksflimmer, hjärtsvikt och kardiovaskulär död), 449 personer för mortalitet relaterat till förmaksflimmer, 739 personer för mortalitet relaterat till vänsterkammarstorlek och 437 personer för mortalitet relaterat till pulmonell hypertension.

Alla studier inkluderar patienter med uttalad mitralisinsufficiens på basen av degenerativ klaffsjukdom. En stor andel av patienterna är asymtomatiska. Studierna är designade för att närmare kartlägga när en asymtomatisk patient bör opereras för att få den mest gynnsamma prognosen. För att ta reda på detta har man kartlagt hur hjärtsvikt, förmaksflimmer, vänsterkammarfunktion, vänsterkammarstorlek och pulmonell hypertension påverkar prognosen hos personer med mitralisinsufficiens. Man har också studerat hur kirurgisk intervention påverkar betydelsen av dessa olika faktorer. Medicinsk behandling i väntan på kirurgi är ofta använt som kontrollgrupp.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas randomiserade kontrollerade studier som utvärderar effekten av klaffkirurgi på samtliga effektmått. Eftersom både europeiska och amerikanska riktlinjer redan har ej symtomgivande mitralisinsufficiens med tecken till sekundär hjärtpåverkan som mycket stark operationsindikation är sådana studier i princip omöjliga att genomföra [7, 8].

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of, C, European Association for Cardio-Thoracic, S, Vahanian, A, Alfieri, O, Andreotti, F, Antunes, MJ, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012; 33(19):2451-96.
  2. Barbieri, A, Bursi, F, Grigioni, F, Tribouilloy, C, Avierinos, JF, Michelena, HI, et al. Prognostic and therapeutic implications of pulmonary hypertension complicating degenerative mitral regurgitation due to flail leaflet: a multicenter long-term international study. Eur Heart J. 2011; 32(6):751-9.
  3. Gillinov, AM, Mihaljevic, T, Blackstone, EH, George, K, Svensson, LG, Nowicki, ER, et al. Should patients with severe degenerative mitral regurgitation delay surgery until symptoms develop? Ann Thorac Surg. 2010; 90(2):481-8.
  4. Grigioni, F, Avierinos, JF, Ling, LH, Scott, CG, Bailey, KR, Tajik, AJ, et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol. 2002; 40(1):84-92.
  5. Grigioni, F, Tribouilloy, C, Avierinos, JF, Barbieri, A, Ferlito, M, Trojette, F, et al. Outcomes in mitral regurgitation due to flail leaflets a multicenter European study. JACC Cardiovasc Imaging. 2008; 1(2):133-41.
  6. Tribouilloy, C, Grigioni, F, Avierinos, JF, Barbieri, A, Rusinaru, D, Szymanski, C, et al. Survival implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral regurgitation due to flail leaflets a long-term follow-up multicenter study. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(21):1961-8.
  7. Bonow, RO, Carabello, BA, Chatterjee, K, de Leon, AC, Jr., Faxon, DP, Freed, MD, et al. 2008 focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 1998 guidelines for the management of patients with valvular heart disease). Endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(13):e1-142.
  8. Vahanian, A, Alfieri, O, Andreotti, F, Antunes, MJ, Baron-Esquivias, G, Baumgartner, H, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J. 2012; 33(19):2451-96.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54