Upprepad svimning, misstänkt kardiell genes

  • Tillstånd: Upprepad svimning, misstänkt kardiell genes
  • Åtgärd: Implanterbar loop recorder (ILR)
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Åtgärden har en god effekt och en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen testning.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Svimning, eller synkope, definieras som en plötslig, spontant övergående medvetslöshetsattack på grund av reducerat blodflöde genom hjärnan (global cerebral hypoperfusion). Det är ett vanligt tillstånd och man uppskattar att cirka tre procent av besöken på en akutmottagning beror på synkope där orsaken ofta kan bedömas efter anamnes och klinisk undersökning. Genesen kan dock ibland vara svår att fastställa eftersom synkopeepisoderna kan komma plötsligt, utan förvarning och med varierande incidens. Personer med kardiell orsak till synkope har dubbelt så hög mortalitet som populationen i övrigt och även personer med oklar etiologi har en ökad mortalitetsrisk. En implanterbar loop recorder (ILR) implanteras parasternalt i lokalbedövning. Dosan har ett minne där EKG kan sparas och därmed bidra till att klarlägga om en synkope är förorsakat av hjärtrytmrubbning eller ej. Batteriet håller upp till tre år.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig till stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid upprepad svimning med misstänkt kardiell genes ger ILR

  • 25,8–35 procentenheter fler diagnoser som förklarar svimningarna jämfört med andra diagnostiska metoder (begränsat vetenskapligt underlag).

Effekten är kliniskt relevant. Studierna som har granskats och värderats vid denna genomgång är dock relativt små och har en del metodologiska brister.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Då en ILR implanteras parasternalt subkutant finns en liten risk för infektion vid implantation.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en randomiserad studie med 60 konsekutiva patienter (medelålder 66 ± 14 år) med synkope utan känd genes som randomiserades till 2–4 veckors extern loop recorder, tilttest och invasiv elektrofysiologisk undersökning alternativt ILR-implantation med ett års uppföljning [1]. Innan inklusion hade samtliga personer genomgått klinisk undersökning, blodtryckskontroll, ≥ 24-timmars EKG-monitorering samt ekokardiografi av hjärtat. Exklusionskriterier var ejektionsfraktion (EF) < 35 procent, förväntad överlevnad < 1år eller reflexmedierad synkope. Om personerna förblev odiagnostiserade efter genomförd utredning enligt randomiseringen erbjöds de byte till den alternativa utredningsstrategin. Efter genomförd överkorsning mellan grupperna med kompletterande utredning visade man att ILR resulterade i diagnos som förklarade synkopeepisoderna hos 55 procent av personerna, motsvarande siffra var 19 procent i kontrollgruppen (p = 0,0014).

I en annan randomiserad studie med 201 personer (medianålder 74, interquartil range 61,6–80,7) med återkommande synkope utan känd orsak erhöll 103 personer ILR och 98 personer ingick i kontrollgruppen [2]. Samtliga personer undersöktes med anamnes, klinisk undersökning, 12-avlednings EKG, kemlab samt 24 timmars Holter-EKG om man misstänkte kardiell synkope, dessutom genomfördes stående sinus carotismassage och tilttest. Medianuppföljningstiden var 17 månader (interquartil range 9–23). Tiden till diagnos i ILR-gruppen var signifikant kortare än i kontrollgruppen, hazard ratio 6,53 (95-procentigt konfidensintervall 3,73–11,4) p < 0,001.

I den tredje randomiserade studien inkluderas 78 personer (medelålder 76 ± 8) med bifascikulärt block, en synkopeepisod och negativ elektrofysiologisk test [3]. Personerna utreddes innan inklusion med klinisk undersökning, blodtryck, 24-timmars EKG-övervakning samt hjärtekokardiografi. Exklusionkriterier var EF ≤ 35 procent, förväntad överlevnad < 1 år eller reflexmedierad synkope. I interventionsgruppen fick 41 personer ILR och i kontrollgruppen ingick 37 personer. Medeluppföljning var 27 ± 12 månader. Uppföljning i ILR-gruppen skedde var tredje månad eller till första registrerade kliniskt relevanta arytmi. I kontrollgruppen följdes personerna var tredje månad (undantaget efter nio månader) med 12-avlednings EKG samt 7 dagars eventrecorder till dess att studien avlutades efter 36 månader.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas information om uppföljningssintervall i två av studierna i kontrollgruppen. Det saknas även information om effekt på mortalitet eller sjukhusvård eftersom studierna inte var designade för dessa effektmått.

Hälsoekonomisk bedömning

Implantering av ILR vid upprepad svimning ger en måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med ingen testning (viss hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Krahn, AD, Klein, GJ, Yee, R, Skanes, AC. Randomized assessment of syncope trial: conventional diagnostic testing versus a prolonged monitoring strategy. Circulation. 2001; 104(1):46-51.
  2. Farwell, DJ, Freemantle, N, Sulke, N. The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope. Eur Heart J. 2006; 27(3):351-6.
  3. Da Costa, A, Defaye, P, Romeyer-Bouchard, C, Roche, F, Dauphinot, V, Deharo, JC, et al. Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope, bundle branch block and negative workup: a randomized multicentre prospective study. Arch Cardiovasc Dis. 2013; 106(3):146-54.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54