Tillstånd som föranleder långvarig behandling med vitamin K-antagonister

  • Tillstånd: Tillstånd som föranleder långvarig behandling med vitamin K-antagonister
  • Åtgärd: Självmonitorering och självadministrering
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår bör vara låg för åtgärden jämfört med test vid antikoagulationsmottagning. Behandlingen rekommenderas endast för selekterade personer.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Oral antikoagulationsbehandling med vitamin K-antagonister minskar risken för tromboemboliska händelser hos personer med en ökad benägenhet för att bilda blodproppar, till exempel hos dem som har genomgått klaffbyten. För att behandlingen ska ha effekt måste dock INR (International normalized ratio) hållas inom ett snävt terapeutiskt intervall (INR 2–3), vilket kräver regelbundna kontroller och lämpliga justeringar av dosen.

I Sverige är andelen INR-värden inom målområdet i rutinsjukvård cirka 70–75 procent hos patienterna (vid 34 medicinkliniker) enligt beräkningsmetoden time-in-range (TIR) beskriven av Rosendaal et al. [1].

Införandet av bärbara testenheter (point-of-care enheter) för självtest i hemmet har underlättat för patienter under långvarig oral antikoagulationsbehandling. Patienter som självtestar kan antingen ringa en klinik för att få veta lämplig dosjustering utifrån sitt testresultat (självmonitorering) eller själva anpassa sin medicin enligt ett fastslaget INR-schema (självmonitorering + självadministrering). Vid självtestning och egenvård har man i studier sett en förbättring av TIR, mestadels från nivåer på 50–60 procent upp till i vissa studier 80 procent.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid tillstånd som föranleder långvarig behandling med vitamin K-antagonister ger självmonitorering och självadministrering

  • 49 procents minskad risk för tromboembolism jämfört med sedvanlig behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på mortalitet jämfört med sedvanlig behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på allvarliga blödningar jämfört med sedvanlig behandling (starkt vetenskapligt underlag)
  • ökad time-in-range efter ett år (5,13 procent, p = 0,02) för förmaksflimmerpatienter men inte för klaffpatienter jämfört med sedvanlig behandling (begränsat vetenskapligt underlag).

Effekten av åtgärden med avseende på tromboembolism är klinisk relevant och kvarstår för patienter yngre än 55 år, de som själva justerade dosen (till skillnad från dem som fick dosen justerad av vårdpersonal efter självtestningen) eller de som hade mekaniska klaffar.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Alla antikoagulantia ökar risken för blödningar. Men det framkommer inget i de granskade studierna som tyder på att blödningsrisken skulle vara högre för patienter som själv monitorerar sin behandling, givet att de får adekvat utbildning.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt i form av en metaanalys inkluderande elva randomiserade studier från USA, Tyskland, Danmark, Nederländerna, Storbritannien, Österrike, Spanien och Kanada [2]. Studierna publicerades mellan 2000 och 2010. Deltagarrekryteringen pågick från 1992 till 2006. Deltagarna i interventionsgruppen var i genomsnitt 1,7 år yngre än de i kontrollgruppen (64,2 [standard deviation (SD)11,7] år vs 65,9 [SD 10,5] år, p < 0,0001). Åldersspannet var brett: 17–94 år. Deltagarna följdes i genomsnitt i knappt 2 år (SD 1,22, max 5,17 år).

Mer än en tredjedel av deltagarna hade en mekanisk hjärtklaff inopererad, i en studie ingick endast patienter med denna indikation. Över hälften av deltagarna hade förmaksflimmer, i en studie ingick endast patienter med denna indikation.

Systemen Coaguchek (Roche Diagnostics, Basel, Switzerland), Pro time microcoagulation (ITC Nexus Dx, Edison, NJ USA), och Coumatrak monitor (Du Pont Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA) användes för självmonitoreringen.

Ytterligare en randomiserad studie publicerades 2015 [3]. Socialstyrelsen anser dock inte att den studien förändrar slutsatserna som drogs utifrån den systematiska översikt som ingick i granskningen.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Mycket begränsad evidens tyder på att självmonitorering är kostnadsbesparande. För de som önskar självmonitorering bör kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår vara låg jämfört med test vid antikoagulationsmottagning (kalkylerad).

Referenser

  1. Kortke, H, Korfer, R. International normalized ratio self-management after mechanical heart valve replacement: is an early start advantageous? Ann Thorac Surg. 2001; 72(1):44-8.
  2. Heneghan, C, Ward, A, Perera, R, Self-Monitoring Trialist, C, Bankhead, C, Fuller, A, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2012; 379(9813):322-34.
  3. Matchar, DB, Love, SR, Jacobson, AK, Edson, R, Uyeda, L, Phibbs, CS, et al. The impact of frequency of patient self-testing of prothrombin time on time in target range within VA Cooperative Study #481: The Home INR Study (THINRS), a randomized, controlled trial. J Thromb Thrombolysis. 2015; 40(1):17-25.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54