Symtomgivande sinusknutedysfunktion och episoder av förmaksflimmer

  • Tillstånd: Symtomgivande sinusknutedysfunktion och episoder av förmaksflimmer
  • Åtgärd: Pacemaker med enbart kammarstimulering (VVI-R)
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det finns alternativa metoder (AV-synkron stimulering) som ger bättre resultat.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Den vanligaste orsaken till pacemakerbehandling är sjuk sinusknuta (gäller för 50 procent av fallen). Arytmiformen innefattar sinusbradykardi, sinusarrest, oförmåga att öka hjärtfrekvensen vid arbete (kronotrop inkompetens) och attacker av snabb supraventrikulär rytm, oftast förmaksflimmer. Sjuk sinusknuta ger ringa till uttalade symtom, såsom svimning, yrselattacker, andfåddhet, bröstsmärtor och hjärtklappning. De besvär som orsakas av långsam hjärtrytm förbättras av pacemakerbehandling. I det svenska och danska pacemakerregistret har nyimplantationer av pacemaker på grund av sjuk sinusknuta en årlig incidens på 0,026 procent [1, 2].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Risken för att utveckla förmaksflimmer är lägre vid AV-synkron stimulering (AAI-R/DDD-R-pacing) än vid enbart kammarstimulering (VVI-R-pacing) (evidensstyrka 1).

Vid sjuk sinusknuta föredras AV-synkron stimulering (AAI-R eller DDD-R) framför enbart kammarstimulering (VVI-R) för att behålla AV-synkroni, förutsatt att det inte samtidigt finns ett höggradigt AV-block eller skänkelblock. Det vetenskapliga stödet för detta har tagits fram på senare tid genom två stora randomiserade kontrollerade studier [3, 4] och två metaanalyser där hälften av patientmaterialet utgjorts av patienter med sjuk sinusknuta [5, 6].

En stor randomiserad kontrollerad studie (MOST) omfattade 2 010 patienter med två års uppföljningstid. Resultaten visade att AV-synkron stimulering (AAI-R eller DDD-R) gav signifikant mindre förmaksflimmer (hazard ratio 0,79, 95-procentigt konfidentintervall 0,66–0,94, p = 0,008) och hjärtsviktsinsjuknande (p < 0,001) jämfört med enbart kammarstimulering (VVI-R-pacing) och signifikant mindre utveckling av pacemakersyndrom (som utvecklades hos 16 procent i VVI-R-gruppen vid ett års uppföljning) [3]. Livskvaliteten var signifikant bättre vid AAI-R/DDD-R-pacing jämfört med VVI-R-pacing avseende 6 av 8 dimensioner i SF-36 [3].

I en senare metaanalys [5] med uppföljning av 35 000 patientår och 7 231 patienter var risken för förmaksflimmer signifikant lägre med AAI-R/DDD-R-pacing (hazard ratio 0,80, 95-procentigt konfidensintervall 0,72–0,89, p = 0,00003) jämfört med VVI-R-pacing. Det fanns även en marginellt minskad risk för stroke (hazard ratio 0,81, 95-procentigt konsidensintervall 0,67–0,99, p = 0,035). I denna metaanalys saknades dock ett statistiskt signifikant samband mellan förmaksflimmer och stroke, varför orsakssambandet förblir oklart. Dock fanns inte heller någon skillnad i mortalitet (hazard ratio 0,95, 95-procentigt konfidensintervall 0,87–1,03, p = 0,19) eller hjärtsviktsinsjuknande (hazard ratio 0,89, 95-procentigt konfidensintervall 0,77–1,03, p = 0,15) mellan stimuleringssätten. Det ingick för få patienter som fått förmaksstimulering (AAI-R-pacing) i analysen (n = 282) för att det ska kunna gå att dra några slutsatser om resultaten av ren förmaksstimulering.

En annan studie talar för att kammarstimulering (DDD-R-pacing) vid sjuk sinusknuta kan bidra till utvecklingen av vänsterkammardysfunktion jämfört med AAI-R-pacing [7]. Hos 177 patienter gav DDD-R-pacing ökad vänsterförmaksdiameter jämfört med baseline (39 + 6 jämfört med 43 + 8, p < 0,001) medan den förblev oförändrad efter 2,9 år hos de patienter som fått AAI-R-pacing (39 + 8 jämfört med 41 + 7, NS). Vänsterkammarens förkortningsfraktion minskade signifikant i DDD-R-gruppen (0,39 jämfört med 0,36 procent, p < 0,01).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Komplikationsrisken vid AAI-R eller DDD-R-pacing är 6,2–9,0 procent [2, 4]. De vanligaste komplikationerna är elektrodislokation, elektrodfraktur och pneumothorax och pacing and sensing-problem.

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Svenska pacemaker och ICD registret [databas]. Sökning gjord 2006 från http://www.pacemakerregistret.se.
  2. Moller, M, Arnsbo, P. Danish pacemaker and ICD statistics 2006, Hämtad 2014-09-29 från https://web.archive.org/web/20070711085044/http://www.pacemaker.dk/stat2006.pdf. 2006.
  3. Lamas, GA, Lee, KL, Sweeney, MO, Silverman, R, Leon, A, Yee, R, et al. Ventricular pacing or dual-chamber pacing for sinus-node dysfunction. N Engl J Med. 2002; 346(24):1854-62.
  4. Connolly, SJ, Kerr, CR, Gent, M, Roberts, RS, Yusuf, S, Gillis, AM, et al. Effects of physiologic pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes. Canadian Trial of Physiologic Pacing Investigators. N Engl J Med. 2000; 342(19):1385-91.
  5. Healey, JS, Toff, WD, Lamas, GA, Andersen, HR, Thorpe, KE, Ellenbogen, KA, et al. Cardiovascular outcomes with atrial-based pacing compared with ventricular pacing: meta-analysis of randomized trials, using individual patient data. Circulation. 2006; 114(1):11-7.
  6. Dretzke, J, Toff, WD, Lip, GY, Raftery, J, Fry-Smith, A, Taylor, R. Dual chamber versus single chamber ventricular pacemakers for sick sinus syndrome and atrioventricular block. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2):Cd003710.
  7. Nielsen, JC, Kristensen, L, Andersen, HR, Mortensen, PT, Pedersen, OL, Pedersen, AK. A randomized comparison of atrial and dual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome: echocardiographic and clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(4):614-23.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54