Symtomgivande hypertrofisk kardiomyopati med utflödesobstruktion, trots adekvat läkemedelsbehandling

  • Tillstånd: Symtomgivande hypertrofisk kardiomyopati med utflödesobstruktion, trots adekvat läkemedelsbehandling
  • Åtgärd: Alkoholablation
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Effekten av åtgärden är likvärdig med kirurgisk myektomi men med ett större pacemakerbehov hos alkoholabladerade personer. Långtidsdata saknas för alkoholablation.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Vid behandling av läkemedelsrefraktära symtom hos patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, har kirurgisk resektion av muskulatur i septum (myektomi) betraktats som förstahandsbehandling, utvärderat i nationella riktlinjer från 2008. Sedan 1995 har så kallad alkoholablation av septum utvecklats till en alternativ behandling. Eftersom ingreppet är mindre invasivt (kateterburen teknik) har metoden fått snabb spridning, speciellt i Europa, där behandling med myektomi har minskat i motsvarande grad. Syftet är att belysa det aktuella evidensläget för metoden alkoholablation.

Kirurgisk myektomi anses vara ”gold standard” vid behandling av hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati, mot vilken andra terapier ska jämföras. Därför har denna utredning av septal alkoholablation utförts som en jämförande metaanalys mellan dessa metoder [1].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid symtomgivande hypertrofisk kardiomyopati med utflödesobstruktion, trots adekvat läkemedelsbehandling, ger alkoholablation

  • en likvärdig effekt på mortalitet jämfört med kirurgisk myektomi (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig effekt på plötslig hjärtdöd jämfört med kirurgisk myektomi (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig förbättring av funktionsklass enligt New York Heart Association (NYHA) Functional Classification jämfört med kirurgisk myektomi (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en minskning av LVOT-gradienten på i genomsnitt 55 mmHg (från 77 till 22 mmHg), jämfört med 64 mmHg (från 67 till 3 mmHg) efter kirurgisk myektomi (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Patienter som genomgick alkoholablation hade behov av nyimplantation av pacemaker i 11 procent av fallen på grund av höggradigt AV-block, jämfört med 5 procent efter myektomi [1]. Senare studier har visat på behov av pacemaker i 10–20 procent av fallen efter ablation [2-5].

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en metaanalys av 27 observationsstudier [1]. Slutsatserna baseras på 4 000 personer för mortalitet, 4 000 personer för plötslig hjärtdöd, 3 061 personer för NYHA-klass och 2 685 personer för LVOT-gradient. I metaanalysen utvärderades behandling med alkoholablation jämfört med myektomi. Sammanlagt ingår 27 studier, 8 efter genomförd myektomi och 19 efter ablationsbehandling. Bortfall (lost to follow-up) var 1,6 procent i ablationsgruppen och 3,1 procent i myektomigruppen. Ablationsgruppen var äldre, 55 vs 44 år (p < 0,001) och hade tunnare septum före åtgärd, 21 mm, jämfört med 23 mm i myektomigruppen (p < 0,001). Follow up var kortare för ablationsgruppen, median 51 patientår, jämfört med 1 266 patientår i myektomigruppen (p < 0,001). LVOT-gradienten preoperativt skilde sig inte signifikant, 67 mmHg i myektomigruppen jämfört med 77 mmHg i ablationsgruppen (p = 0,13). NYHA-klass vid baseline var i medeltal 2,8 i båda grupperna. Ingen av de ingående studierna är randomiserade, det är observationsstudier från ett eller flera centra som utvärderat antingen myektomi eller alkoholablation som metod. Ett metodologiskt problem är att alkoholablation har genomgått en teknisk utveckling sedan den introducerades, vilket kan göra det vanskligt att jämföra de tidigaste studierna med dagens resultat. Myektomi har utförts i cirka 50 år och har inte genomgått samma förändring de senaste åren.

Ytterligare fyra senare publicerade studier [2-5] med sammanlagt 1 286 patienter visar liknande resultat som ovanstående metaanalys avseende överlevnad och symtomlindring. Jämfört med metaanalysen visar dessa studier ett något större pacemakerbehov, 10–20 procent (jämfört med 11 procent i metaanalysen), och något bättre effekt på LVOT-gradienten, 58–71 mmHg före och 3–12 mmHg efter ablation (jämfört med 22 mmHg efter ablation i metaanalysen).

Saknas någon information i studierna?

Prospektiva mortalitetsstudier saknas på effekten av alkoholablation (och myektomi), dessutom saknas det en studie på randomiserad behandling med alkoholablation jämfört med myektomi. I dagsläget saknas också studier på alkoholablation med samma långa uppföljningstider som efter myektomi.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Leonardi, RA, Kransdorf, EP, Simel, DL, Wang, A. Meta-analyses of septal reduction therapies for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: comparative rates of overall mortality and sudden cardiac death after treatment. Circ Cardiovasc Interv. 2010; 3(2):97-104.
  2. Jensen, MK, Almaas, VM, Jacobsson, L, Hansen, PR, Havndrup, O, Aakhus, S, et al. Long-term outcome of percutaneous transluminal septal myocardial ablation in hypertrophic obstructive cardiomyopathy: a Scandinavian multicenter study. Circ Cardiovasc Interv. 2011; 4(3):256-65.
  3. Jensen, MK, Prinz, C, Horstkotte, D, van Buuren, F, Bitter, T, Faber, L, et al. Alcohol septal ablation in patients with hypertrophic obstructive cardiomyopathy: low incidence of sudden cardiac death and reduced risk profile. Heart. 2013; 99(14):1012-7.
  4. Leonardi, RA, Townsend, JC, Patel, CA, Wolf, BJ, Todoran, TM, Powers, ER, et al. Alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: outcomes in young, middle-aged, and elderly patients. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 2013; 82(5):838-45.
  5. Sorajja, P, Ommen, SR, Holmes, DR, Jr., Dearani, JA, Rihal, CS, Gersh, BJ, et al. Survival after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Circulation. 2012; 126(20):2374-80.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54