Svimning vid bifascikulärt block utan strukturell hjärtsjukdom

  • Tillstånd: Svimning vid bifascikulärt block utan strukturell hjärtsjukdom
  • Åtgärd: Pacemaker
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad och åtgärden har effekt på symtomen.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Den vanligaste orsaken till svimning (synkope) hos patienter med bifascikulärt block är intermittent AV-block III. Det finns dock andra mekanismer som kan förorsaka synkope hos den här gruppen av patienter, såsom takykardier, sinus karotikussyndrom, neurogent medierad synkope samt ortostatisk hypotension. Patienter med bifascikulärt block och strukturell hjärtsjukdom löper en ökad risk för plötslig död och det är viktigt att överväga behandling med implanterbar defibrillator (ICD) hos dessa patienter.

I en studie med 323 patienter utan nedsatt hjärtfunktion men med bifascikulärt block och synkope fann man bradykardi hos 62 procent, framför allt AV-block som orsak till svimningen. Risken att utveckla AV-block ökar från 2 procent hos patienter med bifascikulärt block utan synkope till 17 procent hos patienter med synkope under 42 månaders uppföljning. Hos patienter med synkope, bifascikulärt block samt negativ elektrofysiologisk undersökning som erhöll en loop recorder fann man att cirka en tredjedel utvecklade AV-block under 19,2 ± 8,2 månaders uppföljning. Utredning med invasiv elektrofysiologisk utredning inför eventuell pacemakerbehandling är omdiskuterad på grund av låg sensitivitet och specificitet. Utredning med implanterbar loop recorder har föreslagits.

Patienter med synkope har nedsatt livskvalitet jämfört med normalbefolkningen. Synkope medför ökade sjukvårdskostnader både avseende utredningar i öppen och slutenvård samt risk för traumatisk skada vid synkope utan förkänning.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid svimning hos patienter med bifascikulärt block utan strukturell hjärtsjukdom ger pacemakerbehandling med DDD system och pacefrekvens ≥ 60 per minut

  • en absolut riskreduktion med 19,1 procentenheter per två år på det kombinerade effektmåttet synkope, presynkope med dokumenterad kammarpace, symtomgivande AV-block eller ventrikeltakykardi jämfört med DDI pace 30 per minut (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskreduktion med 19,9 procentenheter per två år på symtomgivande episod (synkope eller presynkope) oberoende av orsak jämfört med DDI pace 30 per minut (begränsat vetenskapligt underlag).

Effekten bedöms som kliniskt relevant men underlaget är litet. Endast en randomiserad studie med få deltagare finns.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det saknas information i studierna om biverkningar eller komplikationer till såväl pacemakerbehandling som ingen aktiv behandling.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en studie [1] där slutsatserna baseras på 101 patienter. PRESS-studien är en multicenterstudie, prospektiv, randomiserad och singelblind, genomförd för att undersöka pacemakerbehandlingens roll i att minska symtom hos patienter med bifascikulärt block och synkope. Samtliga patienter erhöll en DDD-pacemaker där hälften av patienterna programmerades till DDD-frekvens ≥ 60, med ett AV-intervall ≥ 200 ms (DDD 60). I kontrollgruppen var programmeringen DDI 30 per minut (DDI 30) för att erhålla en så låg andel pace som möjligt. Primärt effektmått var en kombination av synkope, presynkope kombinerat med dokumenterad kammarpace samt symtomgivande episoder associerat med intermittent eller permanent AV-block. Samtliga patienter hade genomgått undersökning med EKG, klinisk kemisk provtagning, Holter, TILT-test, sinus caroticus-massage samt elektrofysiologisk undersökning. Patienter med en ejektionsfraktion < 40 procent exkluderades. Patienterna följdes i två år med återbesök en månad efter pacemakerimplantationen och därefter var tredje månad.

Primärt utfallsmått utvärderades i en ”intention to treat-analys”. Om pacemakern omprogrammerades efter att det primära utfallsmåttet var uppfyllt registrerades symtom under den resterande uppföljningstiden. Det primära kombinerade effektmåttet visade en minskad risk vid DDD 60, n = 7 (13,5 procent) jämfört med DDI 30, n = 16 (32,6 procent), p = 0,042. Under studien utvecklade 14 patienter en klass I-indikation för pacemakerbehandling motsvarande 7,4 procent per år (vanligast var AV-block 5,38 procent).

Saknas någon information i studierna?

Information om mortalitet, livskvalitet, sjukhusvård, samt komplikationer till bägge behandlingsgrupperna saknas. Det saknas också jämförelse med en grupp patienter som inte överhuvudtaget behandlats med pacemaker.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Santini, M, Castro, A, Giada, F, Ricci, R, Inama, G, Gaggioli, G, et al. Prevention of syncope through permanent cardiac pacing in patients with bifascicular block and syncope of unexplained origin: the PRESS study. Circulation Arrhythmia and electrophysiology. 2013; 6(1):101-7.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54