Stabil angina pectoris, behandlad med PCI, läkemedelsavgivande stent och acetylsalicylsyra

  • Tillstånd: Stabil angina pectoris, behandlad med PCI, läkemedelsavgivande stent och acetylsalicylsyra
  • Åtgärd: Klopidogrel som tillägg under mer än sex månader
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Effekten av åtgärden är inte bättre vid längre behandlingstid än sex månader, men risken för allvarlig blödning ökar.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

PCI och implantation av stent ges kombinationsbehandling med acetylsalicylsyra (ASA) och klopidogrel under en begränsad tid för att minska risken för stenttrombos, en allvarlig komplikation som kan orsaka såväl hjärtinfarkt som död. En möjlig anledning till den ökade risken kan vara att tilläggsbehandling med klopidogrel avslutas för tidigt. Enligt rådande riktlinjer har tolv månaders kombinationsbehandling med ASA och klopidogrel rekommenderats efter implantation av läkemedelsavgivande stent (DES) hos personer med stabil kärlkramp (stabil angina pectoris). Randomiserade studier har dock fram till nyligen saknats.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid stabil angina pectoris behandlad med PCI, läkemedelsavgivande stent och ASA ger klopidogrel som tillägg under mer än sex månader

  • ingen effekt på mortalitet jämfört med kortare behandlingstid (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på hjärtinfarkt jämfört med kortare behandlingstid (begränsat vetenskapligt underlag)
  • ingen effekt på stenttrombos jämfört med kortare behandlingstid (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en ökad absolut risk med 0,44 procentenheter och en relativ riskökning med 2,64 (95-procentigt konfidensintervall 1,31–5,30) för allvarlig blödning jämfört med kortare behandlingstid (begränsat vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Utöver ovan nämnda innebär åtgärden inga kända biverkningar eller oönskade effekter.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt som innehåller fyra randomiserade kontrollerade studier publicerade mellan 2010 och 2012 [1] och en randomiserad studie [2].

Slutsatserna från den systematiska översikten baseras på 8 158 personer för samtliga effektmått, dock inkluderades oselekterade kranskärlssjuka personer. Mellan 26 och 49 procent av de inkluderade personerna hade stabil angina pectoris (totalt 3 181 personer).

I REAL/ZEST-LATE-studien randomiserades 2 701 personer (varav 1 014 med stabil angina) tolv månader efter PCI till tolv månaders fortsatt tillägg med klopidogrel eller enbart ASA. Endast personer som varit fria från hjärthändelser tolv månader efter PCI inkluderades, således skedde en bortselektion av högriskpersoner.

I PRODIGY-studien randomiserades 1 970 personer (varav 507 med stabil angina) en månad efter PCI till sex eller 24 månaders tillägg med klopidogrel. För subgruppen stabil angina redovisades ingen signifikant skillnad mellan grupperna avseende risk för primärt effektmått (död/hjärtinfarkt/cerebrovaskulär händelse).

I EXCELLENT-studien randomiserades 1 443 personer (varav 699 med stabil angina) direkt efter PCI till sex eller tolv månaders tillägg med klopidogrel. För subgruppen stabil angina redovisades ingen signifikant ökad risk för primärt effektmått (död/hjärtinfarkt/restenos) med sex månaders tillägg av klopidogrel.

I RESET-studien randomiserades 2 117 personer (varav 961 med stabil angina) direkt efter PCI till tre månaders tillägg med klopidogrel (+ Endeavor zotarolimusstent) eller tolv månaders tillägg med klopidogrel (+ andra typer av DES). I metaanalysen finns RESET-studien med som abstract men publikationen några månader senare visar exakt samma resultat som abstract.

Slutsatserna från den randomiserade studien, OPTIMIZE, baseras på 3 119 patienter där samtliga effektmått redovisades separat men blödningar angavs endast enligt GUSTO-kriterierna. Studien inkluderade patienter med både stabil kranskärlssjukdom, med vad som anges som låg risk för akut koronart syndrom, och tyst ischemi. Patienterna behandlades öppet med ASA och randomiserades till tilläggsbehandling av klopidogrel i tre eller tolv månader. Inga signifikanta skillnader emellan kort och lång behandling kunde påvisas oavsett studerat effektmått.

Saknas någon information i studierna?

Subgruppsanalyser för stabil angina redovisas inte i REAL/ZEST-LATE-, RESET- eller OPTIMIZE-studierna. I PRODIGY- och EXCELLENT-studierna redovisas enbart primärt effektmått i subgruppsanalyserna av stabil angina.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar, eftersom Socialstyrelsen har sökt efter hälsoekonomiskt underlag men inte funnit något relevant material.

Referenser

  1. Cassese, S, Byrne, RA, Tada, T, King, LA, Kastrati, A. Clinical impact of extended dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary interventions in the drug-eluting stent era: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J. 2012; 33(24):3078-87.
  2. Feres, F, Costa, RA, Abizaid, A, Leon, MB, Marin-Neto, JA, Botelho, RV, et al. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. JAMA. 2013; 310(23):2510-22.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54