ST-höjningsinfarkt utan kardiogen chock

  • Tillstånd: ST-höjningsinfarkt utan kardiogen chock
  • Åtgärd: PCI av icke-infarktrelaterade kärl i samband med primär PCI
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det vetenskapliga underlaget är begränsat eller otillräckligt för viktiga effektmått. Det pågår internationella studier varav en är skandinavisk.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förekomst av förträngningar i kranskärlen undersöks med kranskärlsröntgen. Vid hjärtinfarkt ses vanligen ett kärl som är helt eller delvis tilltäppt av en blodpropp. PCI är den rekommenderade behandlingsmetoden vid akut hjärtinfarkt när ett kranskärl är helt tilltäppt (ST-höjningsinfarkt). Att åtgärda det akuta stoppet i blodkärlet stöds av internationella behandlingsriktlinjer, men huruvida eventuella andra förträngningar i kranskärlen, som inte ger upphov till den akuta hjärtinfarkten ska åtgärdas, är en kontroversiell fråga. Internationella behandlingsriktlinjer stödjer endast åtgärd av den akuta tilltäppningen (så kallad culprit-PCI) under förutsättning att patienten inte befinner sig i kardiogen chock.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid ST-höjningsinfarkt utan kardiogen chock ger behandling av icke-infarktrelaterat kärl i samband med primär-PCI:     

  • en absolut riskreduktion på 2,3 - 2,7 procentenheter för risken att insjukna i ny hjärtinfarkt (begränsat vetenskapligt underlag)
  • en absolut riskreduktion på 11,0 - 11,4 procentenheter för risken att genomgå ny revaskularisering (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av PCI av icke-infarktrelaterat kärl i samband med primär PCI på lång- och korttidsöverlevnad vid ST-höjnings infarkt.

Att åtgärda andra förträngningar än de infarktrelaterade kan medföra minskade besvär av ansträngningsutlösta bröstsmärtor efter hjärtinfarkt och förebygga att den behandlade förträngningen ytterligare tilltar. Att det finns visst stöd för att risken för en ny hjärtinfarkt minskas vid PCI av icke-infarktrelaterade kärl, kan ha betydelse för patienterna sjuklighet, fram för allt risk för utveckling av ischemisk betingad hjärtsvikt. Den kliniska betydelsen av att risken för ny revaskularisering minskas vid PCI av icke-infarkt relaterade kärl är begränsad. Detta på grund av att patienter som har förträngningar i dessa kranskärl har större sannolikhet att utveckla symtom på kärlkramp och därmed större sannolikhet att genomgå ny revaskularisering. Fördelen med att utföra culprit-PCI är däremot att enbart symtomatiska förträngningar behandlas. Därmed minskar risken för överbehandling och därtill associerade biverkningar.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Behandling av flera kranskärl samtidigt kommer att förlänga behandlingstiden och härmed öka risken för komplikation under behandlingen. Vid förlängd behandlingstid ökar genomlysningstiden med röntgen och patienten exponeras för mera röntgenkontrastmedel, vilket kan medföra ökad risk för strålskada och kontrastinducerad njursvikt. Vidare kommer man vid flerkärlsbehandling att öka den totala längden av stent i kärlen vilket är associerat med högre risk för stenttrombos, ett tillstånd med hög dödlighet.

Vilka studier ingår i granskningen?

En översyn av dessa riktlinjer genomfördes våren 2018, då nya studier har tillkommit. I granskningen ingår en systemisk översikt [1]som inkluderar 9 randomiserade kontrollerade studier (RCT) samt ytterligare en RCT [2]. Slutsatserna baseras på 3 121 personer för effektmåttet långtidsdödlighet, 696 personer för korttidsdödlighet, 2 994 personer för hjärtinfarkt samt 3 511 personer för effektmåttet revaskularisering.

Interventionsgruppen (1 547 personer) fick behandling med PCI av infarktrelaterade kranskärl och samtidig behandling av icke infarktrelaterade stenoser (flerkärls-PCI). Kontrollgruppen (1 676 personer) fick behandling med PCI av enbart infarktrelaterade kärl (culprit-PCI).

Flera av de ingående studier använde ett kombinerat effektmått bestående av död, ny icke-fatal hjärtinfarkt och ny revaskularisering, som primärt effektmått. En studie avslutades i förtid på grund av att utfallet var signifikant till fördel för flerkärls-PCI. Detta sätt att analysera studier är problematisk, då resultaten för det primära effektmåttet i hög grad drivs av risken för ny revaskularisering, vilket är det effektmått som har minst betydelse för patienterna. Den systemiska översikten som ingår i denna granskning fokuserar därför på analys av originalstudiernas sekundära effektmått.

Tre pågående RCT, relevanta för åtgärden, identifierades vid sökning i clinicaltrials.com (Full Revasc (4 052 patienter), COMPLETE (3 900) patienter och FAIO (560 patienter)). Totalt planeras 8 512 patienter att randomiseras till antigen culprit-PCI eller flerkärls-PCI. Alla tre studier kommer att utvärdera efterföljande risk för död, hjärtinfarkt och revaskularisering. När dessa studier publiceras förväntas det vetenskapliga underlaget stärkas avsevärt. 

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna utifrån de uppställda inklusionskriterierna. 

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar. 

Referenser

  1. Bravo Claudio, A, Hirji Sameer, A, Bhatt Deepak, L, Kataria, R, Faxon David, P, Ohman, EM, et al. Complete versus culprit-only revascularisation in ST elevation myocardial infarction with multi-vessel disease.  Cochrane Database of Systematic Reviews: John Wiley & Sons, Ltd; 2017.
  2. Smits, PC, Abdel-Wahab, M, Neumann, FJ, Boxma-de Klerk, BM, Lunde, K, Schotborgh, CE, et al. Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction.  New England journal of medicine; 2017. s. 1234-44.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

Versionshistorik

Kunskapsunderlaget i aktuell rekommendation har uppdaterats 2018.

 

Kontakt

Sofia Orrskog
075-247 32 69