ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG

  • Tillstånd: ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG
  • Åtgärd: Trombolys inom 30 minuter
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad och vid ST-höjningsinfarkt bör alla få reperfusion. Generellt är PCI en effektivare reperfusionsbehandling än trombolys. Oavsett typ av reperfusionsbehandling är tid till behandling en av de viktigaste faktorerna för optimal effekt. I de fall valet av PCI innebär att behandlingen fördröjs betydligt kan därför omedelbar trombolysbehandling vara ett bättre alternativ. Om patienterna regelmässigt inte kan erbjudas PCI utan lång fördröjning bör omedelbar behandling med trombolys vara ett tillgängligt alternativ. Möjlighet till snabbt insatt trombolys förutsätter i många fall att trombolysbehandlingen även kan ges prehospitalt, det vill säga i ambulans eller på vårdcentral.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Frågeställningen gäller ST-höjningsinfarkt och behandling med trombolys eller PCI beroende på symtomduration och tid till möjlig reperfusionsbehandling. Det finns evidens för att tid till reperfusion är en viktig prognostisk faktor när det gäller storlek av myocardskada, hjärtsvikt och död [1]. Det finns också evidens för att primär PCI är bättre än trombolys [2]. Detta gäller i synnerhet vid lång symtomduration. Trombolys kan ofta ges med kortare fördröjning efter att diagnosen fastställts med EKG, jämfört med PCI. Nyttan av all reperfusionsbehandling inklusive PCI minskar med tiden från symtomdebut. Det finns evidens för att trombolys är likvärdigt med primär PCI hos patienter med kort symtomduration och minst en timmes fördröjning till PCI [3]. Med ökande PCI-relaterad fördröjning jämfört med omedelbar trombolys minskar den relativa fördelen med PCI. Någonstans bör det finnas en brytpunkt för när PCI blir ett sämre alternativ än omedelbar trombolys.

Efter trombolys utan lyckad reperfusion ska rescue-PCI göras snabbt. Efter trombolys med lyckad reperfusion finns evidens för att kranskärlsröntgen ska göras inom 2–24 timmar [4].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Tid till reperfusion är en viktig faktor vid ST-höjningsinfarkt och med en fördröjning till PCI minskar fördelen med denna metod jämfört med omedelbar trombolysbehandling. Det saknas emellertid studier som prospektivt eller randomiserat jämfört tidsfaktorn i relation till trombolys eller PCI som reperfusionsmetod. Det vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt för att bedöma effekten av trombolys inom 30 minuter vid ST-höjningsinfarkt där primär PCI inte är tillgänglig inom 120 minuter efter EKG jämfört med att ge primär PCI efter 120 minuter.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Risken för hjärnblödning är 0,5 till 1 procent vid trombolys.

Vilka studier ingår i granskningen?

Det finns inga studier som prospektivt eller randomiserat jämfört tidsfaktorn i relation till trombolys eller PCI som reperfusionsmetod. I granskningen ingår tre observationsstudier som i varierande grad är relevanta för modern reperfusionsbehandling i Sverige [5-7]. Interventionsgruppen fick primär PCI och kontrollgruppen trombolys inkluderande rescue-PCI och i vissa fall sekundär PCI. Det senare varierar och är ofullständigt beskrivet.

Slutsatserna baseras på 42 430 personer för mortalitet, men på grund av bristen på prospektiva eller randomiserade studier, bekymmersam heterogenitet mellan studierna och oprecisa data bedöms det vetenskapliga underlaget vara otillräckligt.

Saknas någon information i studierna?

Det finns inga studier som prospektivt eller randomiserat jämfört tidsfaktorn i relation till trombolys eller PCI som reperfusionsmetod.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Terkelsen, CJ, Sorensen, JT, Maeng, M, Jensen, LO, Tilsted, HH, Trautner, S, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention. JAMA. 2010; 304(7):763-71.
  2. Keeley, EC, Boura, JA, Grines, CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361(9351):13-20.
  3. Armstrong, PW, Gershlick, AH, Goldstein, P, Wilcox, R, Danays, T, Lambert, Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013; 368(15):1379-87.
  4. Borgia, F, Goodman, SG, Halvorsen, S, Cantor, WJ, Piscione, F, Le May, MR, et al. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J. 2010; 31(17):2156-69.
  5. Stenestrand, U, Lindback, J, Wallentin, L. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA. 2006; 296(14):1749-56.
  6. Steg, PG, Bonnefoy, E, Chabaud, S, Lapostolle, F, Dubien, PY, Cristofini, P, et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation; 2003. p. 2851-6.
  7. Pinto, DS, Frederick, PD, Chakrabarti, AK, Kirtane, AJ, Ullman, E, Dejam, A, et al. Benefit of transferring ST-segment-elevation myocardial infarction patients for percutaneous coronary intervention compared with administration of onsite fibrinolytic declines as delays increase. Circulation. 2011; 124(23):2512-21.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54