ST-höjningsinfarkt behandlad med acetylsalicylsyra

  • Tillstånd: ST-höjningsinfarkt behandlad med acetylsalicylsyra
  • Åtgärd: Klopidogrel som tillägg
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad men det finns andra alternativ som har bättre effekt vid tillståndet.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Tillägg av klopidogrel till acetylsalicylsyra (ASA) under vårdtiden vid ST-höjningsinfarkt har effekt oavsett val av reperfusionsstrategi (gott vetenskapligt underlag)
  • Tillägg av klopidogrel till ASA under de första tre till tolv månaderna minskar risken för hjärtinfarkt, död eller stroke efter en episod av instabil kranskärlssjukdom, men risken för blödningskomplikationer vid långtidsbehandling ökar (gott vetenskapligt underlag).

Klopidogrel verkar genom att hämma trombocyternas ADP-receptorer. I en mycket stor studie (45 852 patienter) jämfördes klopidogrel 75 mg/dag med placebo, som tillägg till ASA under vårdtiden, hos patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt (93 procent hade ST-höjning eller skänkelblock) [1]. Tillägg av klopidogrel minskade förekomsten av död, reinfarkt eller stroke (primär endpoint) under vårdtiden från 10,1 till 9,2 procent (odds ratio 0,91, 95-procentigt konfidensintervall 0,86–0,97). Sjukhusmortaliteten reducerades från 8,1 till 7,5 procent (odds ratio 0,93, 95-procentigt konfidensintervall 0,87–0,99). Ingen ökad förekomst av allvarliga blödningar förelåg (0,58 mot 0,55 procent).

I en annan studie studerades värdet av tillägg av klopidogrel till ASA jämfört med placebo vid trombolysbehandling av ST-höjningsinfarkt hos 3 491 patienter [2]. Klopidogrel gavs som en bolusdos på 300 mg omedelbart före start av trombolysbehandlingen, följt av 75 mg/dag fram till en kranskärlsröntgen efter 48–192 timmar. Tillägg av klopidogrel minskade förekomsten av ockluderat infarktrelaterat kärl vid kranskärlsröntgen, död eller reinfarkt före kranskärlsröntgen (primär endpoint), från 21,7 till 15,0 procent (odds ratio 0,64, 95-procentigt konfidensintervall 0,53–0,76). Vid 30-dagarsuppföljningen hade tillägg av klopidogrel minskat förekomsten av kardiovaskulär död, reinfarkt eller re-ischemi ledande till omedelbar revaskularisering från 14,1 till 11,6 procent (p = 0,03). Det förelåg ingen skillnad för kardiovaskulär död efter 30 dagar (4,4 jämfört med 4,5 procent), inte heller för större blödningar (1,3 jämfört med 1,1 procent).

Det saknas studier som studerat värdet av förbehandling med klopidogrel vid direkt PCI på grund av ST-höjningsinfarkt. Emellertid visade en substudie till Clarity-studien [3] att förbehandling med klopidogrel före planerad PCI, 2–8 dagar efter trombolysbehandling, minskade förekomsten av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt och stroke efter PCI fram till 30-dagarsuppföljningen (justerad odds ratio 0,54, 95-procentigt konfidensintervall 0,35–0,85).

Vilka studier ingår i granskningen?

En uppdaterad litteratursökning gjordes 2013-07-03 och 2013-06-11. Socialstyrelsens bedömning är dock att slutsatserna är oförändrade.

Hälsoekonomisk bedömning

Klopidogrel plus ASA jämfört med endast ASA vid behandling av ST-höjningsinfarkt gav en låg kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (god hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Chen, ZM, Jiang, LX, Chen, YP, Xie, JX, Pan, HC, Peto, R, et al. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005; 366(9497):1607-21.
  2. Sabatine, MS, Cannon, CP, Gibson, CM, Lopez-Sendon, JL, Montalescot, G, Theroux, P, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med. 2005; 352(12):1179-89.
  3. Sabatine, MS, Cannon, CP, Gibson, CM, Lopez-Sendon, JL, Montalescot, G, Theroux, P, et al. Effect of clopidogrel pretreatment before percutaneous coronary intervention in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics: the PCI-CLARITY study. Jama. 2005; 294(10):1224-32.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54