ST-höjningsinfarkt

  • Tillstånd: ST-höjningsinfarkt
  • Åtgärd: Bolusinjektion med GPIIb/IIIa-hämmare i kombination med heparin i samband med primär PCI
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Det vetenskapliga underlaget är dock otillräckligt för att bedöma effekten av åtgärden.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Hjärtinfarkt orsakas vanligen av en plackruptur med påföljande pålagring av en blodpropp. Vid ST-höjningsinfarkt orsakar blodproppen vanligen ett helt tilltäppt ett kranskärl. I dag är den i Sverige dominerande behandlingen primär PCI då tromben sönderdelas mekaniskt med ballongvidgning. Samtidig behandling med trombocythämning och antikoagulation mot bildandet av tromber är viktig.

Tidigare studier visade att GPIIb/IIIa-hämmare som tillägg till heparin, vid PCI hos patienter med ST-höjningsinfarkt, hade mortalitetsminskande effekt, vilket visats i en metaanalys [1]. Denna kombination var därför länge standardbehandling. Flertalet av dessa studier är gamla och speglar inte dagens behandling i övrigt. Om enbart de studier som använde förbehandling med peroral ADP-receptorhämmare togs med var skillnaden i mortalitet inte längre signifikant (risk ratio 0,72, 95-procentigt konfidensintervall 0,42–1,21). Man noterade också cirka 50 procent ökad blödningsrisk med GPIIb/IIIa-hämmare, oberoende av om förbehandling med ADP-hämmare använts.

I HORIZONS-AMI-studien [2] jämfördes den direkta trombinhämmaren bivalirudin med GPIIb/IIIa-hämmare i kombination med heparin i samband med primär PCI. Man fann framför allt lägre incidens av allvarlig blödning med bivalirudin, men även lägre mortalitet. Även denna studie, som publicerades 2008, skiljer sig en del från dagens behandling i övrigt, till exempel var användandet av radialisaccess och moderna ADP-receptorhämmare ovanligt.

GPIIb/IIIa-hämmare som bolusinjektion har förts fram som ett alternativ med argumenten att med mera användande av radialisaccess borde betydelsen av blödningskomplikationer bli mindre och med moderna perorala trombocythämmare borde betydelsen av långvarig infusion efter primär PCI bli mindre.

EPIC-studien jämförde placebo med abciximab som bolusdos med eller utan 12 timmars infusion hos patienter som bedömdes ha hög risk för komplikationer på grund av akut koronart syndrom eller koronaranatomi [3]. På ett kombinerat ischemiskt utfallsmått hade bolus och infusion bättre effekt än bolus enbart eller placebo. Resultatet bidrog till att bolus och infusion under lång tid blev standardbehandling. Numerärt noterades lägre incidens av blödningar med bolus enbart.

En senare observationell studie av en population (huvudsakligen med stabil angina pectoris) behandlad med PCI indikerar lägre risk för vaskulära komplikationer med bolus enbart [4].

En randomiserad studie (större delen av populationen hade instabil angina pectoris) visade ingen skillnad på utfallsmåtten ischemiska komplikationer eller blödningskomplikationer [5].

Det finns inga randomiserade studier som har undersökt GPIIb/IIIa-hämmare som bolusdos i samband med PCI. En observationstudie med historiska kontroller finns. Förutom den beskrivna skillnaden i bolus eller bolus och infusion redovisas skillnad i laddningsdos av clopidogrel med högre dos i gruppen som inte fick infusion. Studien har inte tillräcklig statistisk styrka för kliniska utfallsmått, men eftersom det är den enda studie vi funnit vid litteratursökning utgör den underlag för denna granskning [6].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bolusinjektion med GPIIb/IIIa-hämmare i kombination med heparin i samband med primär PCI vid ST-höjningsinfarkt.

Skillnaderna mellan grupperna är inte statistiskt signifikanta för något av utfallsmåtten. Antalet händelser är få, speciellt allvarliga blödningar som bara var tre sammanlagt i de båda grupperna.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Alla antikoagulantia, inte minst GPIIb/IIIa-hämmare, ökar risken för blödningar. GPIIb/IIIa-hämmare, och i synnerhet abciximab, ökar risken för trombocytopeni.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en observationsstudie [6] med 682 patienter.

Saknas någon information i studierna?

Ingen relevant information saknas i studierna.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Sethi, A, Bajaj, A, Bahekar, A, Bhuriya, R, Singh, M, Ahmed, A, et al. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors with or without thienopyridine pretreatment improve outcomes after primary percutaneous coronary intervention in high-risk patients with ST elevation myocardial infarction--a meta-regression of randomized controlled trials. Catheterization and cardiovascular interventions : official journal of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. 2013; 82(2):171-81.
  2. Stone, GW, Witzenbichler, B, Guagliumi, G, Peruga, JZ, Brodie, BR, Dudek, D, et al. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2008; 358(21):2218-30.
  3. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. The EPIC Investigation. N Engl J Med. 1994; 330(14):956-61.
  4. Kini, AS, Chen, VH, Krishnan, P, Lee, P, Kim, MC, Mares, A, et al. Bolus-only versus bolus + infusion of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during percutaneous coronary intervention. Am Heart J. 2008; 156(3):513-9.
  5. Bertrand, OF, De Larochelliere, R, Rodes-Cabau, J, Proulx, G, Gleeton, O, Nguyen, CM, et al. A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation. Circulation. 2006; 114(24):2636-43.
  6. Berglund, U, Nilsson, L, Janzon, M. Abciximab bolus with optional infusion in intervention for ST-elevation myocardial infarction. Scandinavian cardiovascular journal : SCJ. 2013; 47(4):230-5.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – kranskärlssjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54