Revaskularisering vid hjärtsvikt

  • Tillstånd: Revaskularisering vid hjärtsvikt
  • Åtgärd: Diagnostik av viabelt myokard med kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi, positronemissionstomografi, stressekokardiografi, myokardscintigrafi eller magnetisk resonanstomografi med lågdos dobutamin
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Tillståndet som avses är revaskularisering vid hjärtsvikt. Åtgärden är diagnostik av viabelt myokard med kontrastförstärkt magnetisk resonanstomografi (MR), positronemissionstomografi (PET), stressekokardiografi, myokardscintigrafi eller MR med lågdos dobutamin.

Viabelt myokard (eller hibernerande myokard) betyder i detta sammanhang hjärtmuskulatur utan infarkt med nedsatt pumpfunktion på basen av ischemi som återhämtar funktionen om perfusionen återställs. Termen ”viabelt” är egentligen missvisande eftersom detta betyder ”levande” och myokard hos en frisk person är ju också levande eller viabelt. Ett grundläggande problem vid bedömningen av viabilitetsdiagnostik är avsaknad av en ”guldstandard” för om myokardiet är viabelt eller ej. I stället använder man tecken på att myokardfunktionen förbättrats av revaskularisering som ”facit” på att myokardiet var viabelt. Förbättring av funktion är dock beroende av flera faktorer, till exempel att revaskulariseringen varaktigt har att återställt perfusionen [1]. Detta gör att bedömningen av den diagnostiska säkerheten a priori begränsas av faktorer som inte har med testet att göra.

Tillståndets svårighetsgrad är stor till mycket stor och beräknas finnas hos 50 procent av patienter med uttalad sänkt vänsterkammarfunktion [1].

Flera olika metoder kan användas för viabilitetsdiagnostik. Stressekokardiografi undersöker om den nedsatta pumpfunktionen i vila ökar vid en låg dos dobutamin och den funktionella reserven är tecken på viabilitet. MR kan användas på samma sätt i kombination med lågdos dobutamin. Kontrastförstärkt MR kan särskilja infarkt från icke-infarcerat myokard och därigenom avbilda det viabla myokardiet. Viabelt myokard har vid PET en låg perfusion men bevarad eller ökad glukosmetabolism. Myokardscintigrafi i vila visar vilket myokard som har bevarad perfusion och viabla celler.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor till mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av diagnostik av viabelt myokard med kontrastförstärkt MR, PET, stressekokardiografi, myokardscintigrafi eller MR med lågdos dobutamin på diagnostisk tillförlitlighet, prognostisk betydelse och förändrat utfall vid revaskularisering vid hjärtsvikt.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Undersökning med PET och myokardscintigrafi innebär joniserande strålning. Lågdos dobutamin innebär en mycket låg risk för allvarliga komplikationer men kan ge lättare biverkningar till exempel i form av bröstobehag och illamående. MR med gadoliniumbaserat kontrastmedel bör undvikas vid uttalat sänkt njurfunktion.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår 144 studier, varav 34 för beslut om behandling [1-6]. Tre studier är prospektiva men en har avslutats i förtid och en konverterades till en substudie, i båda fallen på grund av långsam inklusionstakt. Slutsatserna baseras på 4 246 personer för diagnostisk tillförlitlighet, 1 051 personer för prognostisk betydelse för framtida händelser samt 5 393 personer för betydelse för beslut om behandling.

Den diagnostiska tillförlitligheten är varierande för att med hjälp av viabilitetsdiagnostik förutsäga förbättrad regional pumpfunktion efter kranskärlskirurgi (CABG). De tekniker som studerar tecken på infarkt (MR) eller glukosmetabolism (PET) har högre sensitivitet och negativt prediktivt värde än de funktionella teknikerna med lågdos dobutamin vid ekokardiografi eller MR som har högre specificitet och positivt prediktivt värde.

Med MR kan infarktvisualisering med kontrastförstärkning och den funktionella reserven med lågdos dobutamin kombineras i samma undersökning. Den lägre specificiteten för kontrastförstärkt MR betyder att endast hälften av segmenten där det är mindre än 50 procent infarkt återhämtar funktionen efter revaskularisering. Däremot har nästan alla segment som återhämtar sin funktion mindre än 50 procent infarkt. I och med att 90 procent av segmenten som återhämtar funktionen efter revaskularisering har ökad kontraktionsförmåga vid lågdos dobutamin bör kontrastförstärkt MR kompletteras med denna undersökning vid < 50 procent infarkt [2]. Det saknas dock större studier som visar att denna kombination i praktiken ger både hög sensitivitet och specificitet.

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för vilken prognostisk betydelse viabilitetsdiagnostik har för kardiovaskulära händelser och död hos patienter med hjärtsvikt. I äldre retrospektiva studier har den årliga mortaliteten varit 15 procent hos patienter med viabelt myokard och medicinsk behandling men i STICH-studien [3] och MR-studien av Kwon et al. [6] var den årliga mortaliteten endast 7 procent. Detta har föreslagits bero på en mer strikt tillämpning av moderna riktlinjer för hjärtsviktsbehandling i STICH-studien jämfört med tidigare kohortstudier [3]. Prognostiska studier avseende överlevnad finns framför allt för PET och stressekokardiografi med lågdos dobutamin. Äldre studier finns avseende Talliumscintigrafi och en liten studie med Technetiumscintigrafi.

Flera kohortstudier har visat att viabilitetsdiagnostik visar på bättre överlevnad vid revaskularisering av viabelt myokard jämfört med enbart medicinsk behandling. Den prognostiska MR-studien av Kwon et al. [6] visade att patienter med bäst nytta av CABG var de med störst vänsterkammare och störst andel infarkt, det vill säga inte de med mest viabelt myokard som tidigare studier med andra diagnostiska metoder visat. Samband mellan viabilitetsdiagnostik och utfall av behandling har inte kunnat verifieras i prospektiva studier som använt PET (PARR 2) [4] alternativt myokardscintigrafi eller stressekokardiografi med lågdos dobutamin (STICH) [3]. Det finns dock flera problem med de randomiserade studierna, till exempel att patienterna inte genomgår den behandling som viabilitetsdiagnostiken rekommenderar (25 procent i PARR 2), att inte alla patienter genomgår viabilitetsdiagnostik (50 procent i STICH), cross-over från medicinsk behandling till CABG (17 procent i STICH) och vice versa (9 procent i STICH). Det är relativt små studier för att dra slutsatser av prognostisk betydelse i en behandlingsstudie (114 patienter med icke-viabelt myokard i STICH-studien) vilket gör att statistisk power kan vara för låg för att påvisa skillnader. I PARR 2 studien hade gruppen som genomgick PET inte bättre prognos än kontrollgruppen men en post-hoc analys visade att den prognostiska effekten var signifikant (hazard ratio 0,62) i gruppen där behandlingen följde rekommendationen från PET. Detta visar komplexiteten i att bedöma dessa studier.

De europeiska riktlinjerna anger att det inte finns bevis för att använda viabelt myokard som ett kriterium för att besluta om revaskularisering med CABG hos patienter med hjärtsvikt. I riktlinjerna anges ändå ett riktvärde på att patienter med > 10 procent viabelt myokard kan ha mer nytta av revaskularisering än de med < 10 procent viabelt myokard [7].

De amerikanska riktlinjerna anger att det trots resultaten av de prospektiva studierna är rimligt att använda viabilitetsdiagnostik inför beslut om revaskularisering i och med flertalet tidigare studier som visat på en prognostisk betydelse. Därför anser man det rimligt med CABG i prognostiskt syfte hos patienter med hjärtsvikt och 35–50 procent ejektionsfraktion, signifikant flerkärlssjuka alternativt proximal LAD-stenos och viabelt myokard i motsvarande område. För patienter med ejektionsfraktion < 35 procent kan kranskärlskirurgi i prognostiskt syfte övervägas oberoende av om det finns tecken på viabelt myokard [8].

Saknas någon information i studierna?

Det är låg andel kvinnor i studierna. Det saknas randomiserade prospektiva studier som undersöker om MR har betydelse för utfallet vid val mellan invasiv och medicinsk behandling. Det saknas även större studier som värderar viabilitetsdiagnostik vid val mellan PCI och medicinsk behandling.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Schinkel, AF, Bax, JJ, Poldermans, D, Elhendy, A, Ferrari, R, Rahimtoola, SH. Hibernating myocardium: diagnosis and patient outcomes. Curr Probl Cardiol. 2007; 32(7):375-410.
  2. Romero, J, Xue, X, Gonzalez, W, Garcia, MJ. CMR imaging assessing viability in patients with chronic ventricular dysfunction due to coronary artery disease: a meta-analysis of prospective trials. JACC Cardiovasc Imaging. 2012; 5(5):494-508.
  3. Bonow, RO, Maurer, G, Lee, KL, Holly, TA, Binkley, PF, Desvigne-Nickens, P, et al. Myocardial viability and survival in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med. 2011; 364(17):1617-25.
  4. Beanlands, RS, Nichol, G, Huszti, E, Humen, D, Racine, N, Freeman, M, et al. F-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging-assisted management of patients with severe left ventricular dysfunction and suspected coronary disease: a randomized, controlled trial (PARR-2). J Am Coll Cardiol. 2007; 50(20):2002-12.
  5. Cleland, JG, Calvert, M, Freemantle, N, Arrow, Y, Ball, SG, Bonser, RS, et al. The Heart Failure Revascularisation Trial (HEART). European journal of heart failure. 2011; 13(2):227-33.
  6. Kwon, DH, Hachamovitch, R, Popovic, ZB, Starling, RC, Desai, MY, Flamm, SD, et al. Survival in patients with severe ischemic cardiomyopathy undergoing revascularization versus medical therapy: association with end-systolic volume and viability. Circulation. 2012; 126(11 Suppl 1):S3-8.
  7. McMurray, JJ, Adamopoulos, S, Anker, SD, Auricchio, A, Bohm, M, Dickstein, K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European journal of heart failure. 2012; 14(8):803-69.
  8. Yancy, CW, Jessup, M, Bozkurt, B, Butler, J, Casey, DE, Jr., Drazner, MH, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 62(16):e147-239.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54