Pulmonell arteriell hypertension

  • Tillstånd: Pulmonell arteriell hypertension
  • Åtgärd: Prostanoidanaloger
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Kostnaden för åtgärden är mycket hög per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår jämfört med konventionell behandling.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Pulmonell hypertension betyder högt blodtryck i lungornas pulsådror. Många olika sjukdomar kan ge upphov till en tryckökning i lungpulsådern. Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är en sådan sjukdom. Den drabbar i första hand lungpulsådrornas finaste grenar (arteriolerna) och leder till att glatta muskelceller i kärlväggen växer i både storlek och antal. Kärlväggarna blir förtjockade och får en ökad tendens att dra ihop sig (vasokontriktion) vilket leder till att blodflödet i kärlen försvåras. Flödesmotståndet eller lungkärlsresistensen mäts oftast i Wood Units, men också i dyn s/cm5, varvid gäller att 1 Wood Unit = 80 dyn s/cm5.

När flödesmotsåndet ökar måste den högra hjärthalvan arbeta hårdare och pressa upp ett högre tryck i lungpulsådern för att upprätthålla ett normalt blodflöde genom lungorna. Det ökande trycket leder till tilltagande andfåddhet och konditionsnedsättning. När höger kammare inte längre klarar av att generera det tryck som behövs, sjunker blodflödet genom lungorna, och därmed också blodflödet i hela kroppen. I detta stadium tillkommer symtom och tecken på högersvikt som buksvullnad, illamående, benödem och halsvenstas.

Produktionen av kroppsegna kärlvidgande, trombocythämmande och antiproliferativa prostacykliner är nedreglerade i lungkärlbädden vid PAH. Tillförsel av syntetiska prostacykliner (prostanoider) som epoprostenol visade sig under 1990-talet vara en kraftfull åtgärd. Behandlingen är dock mycket krävande för både patienten och sjukvården, eftersom drogen är ytterligt känslig och måste ges absolut kontinuerligt dygnet runt och veckan runt via en central venkateter eller Port-a-Cath. Härav följer risker för sepsis och risker för farliga rekyleffekter om tillförseln av ett eller annat skäl plötsligt avbryts. Epoprostenol är trots det fortfarande förstahandsval till de allra svårast sjuka patienterna.

Prostacyklinbehandlingen har efter millieniumskiftet utvecklats med nya preparat och nya tillförselvägar. Iloprost inhaleras och treprostinil ges subkutant med en liten bärbar pump av samma sort som används som insulinpump. Tyvärr ger den subkutana tillförseln ofta lokal smärta vid infusionsplatsen på buken. Ett nyare sätt att ge treprostinil är genom en inopererad gastrycksdriven Port-a-Cath. Fördelarna är att man helt slipper det lokala smärtproblemet och att patienten är helt fri från yttre pumpar och tillförselvägar. Nackdelen är att behållaren måste ”tankas” var fjärde vecka. Treprostinil är ett betydligt mindre känsligt för ljus och värme än epoprostenol och därför lättare att hantera.

Behandlingen syftar till att sänka lungkärlsresistensen och lungartärtrycket, förbättra högerkammarens funktion och därmed hjärtminutvolymerna (Cardiac Output, CO), förbättra patientens funktionsgrad, minska symtom och förbättra överlevnad.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid PAH ger behandling med prostanoidanaloger

  • en förbättrad arbetsförmåga mätt med 6 minuters gångtest jämfört med placebo under en uppföljningstid på upp till tre månader (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad funktionsklass enligt New York Heart Association (NYHA) Functional Classification jämfört med placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad hemodynamik i lungkärlen med en minskning av lungkärlsresistens jämfört med placebo (starkt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad hjärtfunktion jämfört med placebo (starkt vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av prostanoidanaloger på dödlighet vid PAH.

Effekten av prostanoidanaloger vid PAH är kliniskt relevant eftersom den förbättrar arbetsförmåga och NYHA-klass, uppföljningstiden i studierna är dock begränsad till tre månader.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar som ansågs mindre allvarliga och ofta rapporterades i de randomiserade studierna av intravenöst epoprostenol var käksmärta, huvudvärk, flusher, diarré, viktnedgång, ljuskänslighet, ascites, blödning eller lokal infektion eller smärta vid den centrala venkatetern, yrsel och illamående. Mer allvarliga biverkningar var ovanliga, men innefattade ett antal fall av sepsis från venkatetern, pneumothorax och ett fall av paradoxal embolisering [1].

Biverkningar som beskrevs i randomiserade studier av inhalationsbehandling med iloprost var käksmärta, flusher och synkope oftare jämfört med placebo, men ansågs vara mindre allvarliga. Förekomsten av allvarliga biverkningar skiljde sig ej signifikant jämfört med placebogruppen [1, 2].

I de randomiserade studierna av subkutan behandling med treprostinil var smärta och inflammationstecken vid infusionsstället vanligare än i placebo-gruppen. Treprostinil-patienter rapporterade också i högre grad käksmärta, diarré, vasodilatation och ödem, jämfört med placebogruppen. Tre patienter drabbades av gastrointestinal blödning [1].

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt [1] innefattande fem randomiserade kontrollerade studier och en ytterligare randomiserad kontrollerad studie [2]. Slutsatserna baseras på data från 913 personer för arbetsförmåga, dödlighet, lungkärlsresistens och hjärtfunktion samt på data från 418 personer för funktionsklass.

Saknas någon information i studierna?

För prostanoidanaloger vid PAH saknas information om långtidseffekter och studier av tillräcklig storlek och duration för analys av effekt på överlevnad. Det saknas också studier som undersöker betydelsen av dessa substanser som tillägg till annan behandling (endotelinreceptorantagonister och 5-fosfodiesterashämmare) och jämförande studier för de tre substanserna epoprostenol, iloprost och treprostinil.

Hälsoekonomisk bedömning

Kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår var mycket hög, för intravenös epoprostenol eller inhalerad iloprost, vid PAH i NYHA III–IV i jämförelse med konventionell behandling (viss hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Paramothayan, NS, Lasserson, TJ, Wells, AU, Walters, EH. Prostacyclin for pulmonary hypertension in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2):CD002994.
  2. Olschewski, H, Simonneau, G, Galie, N, Higenbottam, T, Naeije, R, Rubin, LJ, et al. Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2002; 347(5):322-9.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54