Pulmonell arteriell hypertension

  • Tillstånd: Pulmonell arteriell hypertension
  • Åtgärd: Endotelinreceptorantagonister
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Effekten är likvärdig med den av 5-fosfodiesterashämmare men kostnaden är högre.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Pulmonell hypertension betyder högt blodtryck i lungornas pulsådror. Många olika sjukdomar kan ge upphov till en tryckökning i lungpulsådern. Pulmonell arteriell hypertension (PAH) är en sådan sjukdom. Den drabbar i första hand lungpulsådrornas finaste grenar (arteriolerna) och leder till att glatta muskelceller i kärlväggen växer i både storlek och antal. Kärlväggarna blir förtjockade och får en ökad tendens att dra ihop sig (vasokontriktion) vilket leder till att blodflödet i kärlen försvåras. Flödesmotståndet eller lungkärlsresistensen mäts oftast i Wood Units, men också i dyn s/cm5, varvid gäller att 1 Wood Unit = 80 dyn s/cm5.

När flödesmotsåndet ökar måste den högra hjärthalvan arbeta hårdare och pressa upp ett högre tryck i lungpulsådern för att upprätthålla ett normalt blodflöde genom lungorna. Det ökande trycket leder till tilltagande andfåddhet och konditionsnedsättning. När höger kammare inte längre klarar av att generera det tryck som behövs, sjunker blodflödet genom lungorna, och därmed också blodflödet i hela kroppen. I detta stadium tillkommer symtom och tecken på högersvikt som buksvullnad, illamående, benödem och halsvenstas.

En av de läkemedelsgrupper som introducerades i början av 2000-talet för behandling av pulmonell hypertension typ 1 (PAH) är endotelinreceptorantagonister (ERAs), med tre i dag godkända substanser (bosentan, ambrisentan och macitentan). Dessa ger proliferationshämning och vasodilatation i lungkärlbädden. Behandlingen syftar till att sänka lungkärlsresistensen, förbättra högerkammarens funktion, förbättra patientens funktionsgrad, minska symtom och förbättra överlevnad. Det finns dock också teoretiska problem, såsom en ökad preload till en dåligt fungerande vänsterkammare och minskat systemblodtryck.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid PAH ger endotelinreceptorantagonister

  • en ökad gångsträcka med i genomsnitt 33,71 (95-procentigt konfidensintervall 24,9–42,52) meter jämfört med placebo under en uppföljningstid på upp till 18 månader (starkt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad funktionsklass enligt WHO/NYHA (New York Heart Association), oddskvot 1,60 jämfört med placebo (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en minskning av lungkärlsresistens på 270,17 dyn s/cm5 (95-procentigt konfidensintervall -343,61 till -196,72) (starkt vetenskapligt underlag)
  • en minskad absolut risk för ett effektmått som kombinerar klinisk försämring av PAH och död med 8,4 procentenheter för lågdos macitentan och 15 procentenheter med högdos macitentan (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av endotelinreceptorantagonister på överlevnad vid PAH.

Effekten av endotelinreceptorantagonister vid PAH är dock kliniskt relevant eftersom den förbättrar arbetsförmåga, funktionsnivå och hemodynamik.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Den huvudsakliga biverkning som har befarats med endotelinreceptorantagonister är levertoxicitet. I en nyligen publicerad systematisk översikt [1] rapporteras ingen signifikant skillnad av leverskada. En substans i gruppen ERA-läkemedel (sitaxsentan) drogs in på grund av tre rapporterade fall med permanent leverskada. En registerstudie kopplad till införandet av den första ERA-substansen (bosentan) visade att behandlingen avbröts hos 3,2 procent på grund av stegrade aminotransferaser, men fatal eller permanent leverskada kopplad till bosentan sågs ej hos någon patient [2]. I den senast publicerade studien om macitentan sågs ingen ökad förekomst av leverpåverkan jämfört med placebo, däremot sågs en ökad förekomst av anemi [3].

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en systematisk översikt [1] innefattande tolv randomiserade kontrollerade studier. Slutsatserna baseras på data från 1 323 personer för arbetsförmåga, 1 201 personer för dödlighet, 1 301 personer för funktionsklass, 490 personer för lungkärlsresistens och 430 personer för lungartärtryck. En nyligen publicerad randomiserad studie med 742 patienter inkluderades också [3].

Saknas någon information i studierna?

För endotelinreceptorantagonister vid PAH saknas information om långtidseffekter och studier av tillräcklig storlek och duration för analys av effekt på överlevnad. Det saknas också jämförande studier mellan de tre godkända ERA-substanserna bosentan, ambrisentan och macitentan.

Hälsoekonomisk bedömning

Resultatet visade att kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår var måttlig för bosentan eller sitaxentan i jämförelse med endast konventionell standardbehandling vid PAH utifrån ett livstidsperspektiv (god hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Liu, C, Chen, J, Gao, Y, Deng, B, Liu, K. Endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2:CD004434.
  2. Humbert, M, Segal, ES, Kiely, DG, Carlsen, J, Schwierin, B, Hoeper, MM. Results of European post-marketing surveillance of bosentan in pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2007; 30(2):338-44.
  3. Pulido, T, Adzerikho, I, Channick, RN, Delcroix, M, Galie, N, Ghofrani, HA, et al. Macitentan and morbidity and mortality in pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013; 369(9):809-18.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54