Person med hög risk för stroke och tillfälligt uppehåll i antikoagulationsbehandling

  • Tillstånd: Person med hög risk för stroke och tillfälligt uppehåll i antikoagulationsbehandling
  • Åtgärd: Lågmolekylärt heparin
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Risken för stroke är hög och alternativa behandlingar saknas.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

  • Vid hög risk för trombos och tillfälligt uppehåll med vitamin K-antagonister, ger behandling med heparin/lågmolekylärt heparin effekt (visst vetenskapligt underlag).

Det finns inget säkert vetenskapligt underlag för att behandla patienter med låg risk för trombos med heparin/lågmolekylärt heparin om de tillfälligt behöver göra uppehåll med vitamin K-antagonister. Dosering av heparin/lågmolekylärt heparin är inte studerad i detalj och värdet av att mäta antiXa-aktiviteten är oklart.

Patienter som behandlas med vitamin K-antagonister och behöver genomgå kirurgiska procedurer kan ibland behöva ett lägre INR-värde (INR = International normalized ratio) än det terapeutiska. Vid större kirurgiska ingrepp behöver INR som regel vara < 1,5 [1, 2]. Vid andra ingrepp, till exempel tandläkarbehandling, kataraktkirurgi och diagnostisk endoskopi, kan ingreppen utföras under pågående behandling med terapeutiska behandlingsnivåer [3].

Många olika strategier finns beskrivna för hur behandling med vitamin K-antagonister ska skötas i samband med kirurgi och invasiva ingrepp [3]. Ofta är kvaliteten på rapporterna låg och därmed blir också bevisvärdet lågt.

Förekomsten av trombos vid uppehåll i behandlingen med vitamin K-antagonister hos patienter med hög risk för trombos, till exempel mekanisk hjärtklaff eller förmaksflimmer på grund av sekundärprevention, är 5–10 procent per år [4, 5]. Omräknat till daglig trombosrisk blir det 0,014–0,027 procent per dag. Risken för en stor postoperativ blödning har uppskattats till 2–4 procent [3].

Trombosrisken kan uppskattas utifrån en systematisk översikt till 0,4 procent med warfarin, 0,6 procent utan warfarin, och 0–0,6 procent med heparin/lågmolekylärt heparin när patienter som står under långvarig behandling med perorala antikoagulantia behöver överbryggande antikoagulationsbehandling i operativa situationer [3].

Två studier har undersökt risken för arteriell trombos hos patienter med hög risk för trombos och som temporärt behöver göra uppehåll med warfarin under skydd av lågmolekylärt heparin [6, 7]. Båda undersökningarna noterade en trombosfrekvens på cirka 1 procent och större blödningar hos 2–5 procent. I en genomgång av litteraturen av Seshadri et al. [8] har heparin och lågmolekylärt heparin bedömts som effektivt och säkert för patienter med mekanisk hjärtklaff och behov av temporärt uppehåll med warfarin.

Vilka studier ingår i granskningen?

Socialstyrelsens bedömning 2015 är att slutsatserna från 2008 kvarstår och att det därför inte finns behov av ny litteratursökning.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Läkemedelsverket. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin K (AVK) läkemedel. Bakgrundsinformation. 2006:
  2. Läkemedelsverket. Profylax mot och reversering av blödning orsakad av antivitamin K (AVK) läkemedel. Behandlingsrekommendationer. 2006:
  3. Dunn, AS, Turpie, AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med. 2003; 163(8):901-8.
  4. Cannegieter, SC, Rosendaal, FR, Briet, E. Thromboembolic and bleeding complications in patients with mechanical heart valve prostheses. Circulation. 1994; 89(2):635-41.
  5. Go, AS, Hylek, EM, Phillips, KA, Chang, Y, Henault, LE, Selby, JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001; 285(18):2370-5.
  6. Douketis, JD, Johnson, JA, Turpie, AG. Low-molecular-weight heparin as bridging anticoagulation during interruption of warfarin: assessment of a standardized periprocedural anticoagulation regimen. Arch Intern Med. 2004; 164(12):1319-26.
  7. Kovacs, MJ, Kearon, C, Rodger, M, Anderson, DR, Turpie, AG, Bates, SM, et al. Single-arm study of bridging therapy with low-molecular-weight heparin for patients at risk of arterial embolism who require temporary interruption of warfarin. Circulation. 2004; 110(12):1658-63.
  8. Seshadri, N, Goldhaber, SZ, Elkayam, U, Grimm, RA, Groce, JB, 3rd, Heit, JA, et al. The clinical challenge of bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin in patients with mechanical prosthetic heart valves: an evidence-based comparative review focusing on anticoagulation options in pregnant and nonpregnant patients. Am Heart J. 2005; 150(1):27-34.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – klaffsjukdom

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54