Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, tekniskt inoperabel

  • Tillstånd: Kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension, tekniskt inoperabel
  • Åtgärd: Behandling med stimulerare av lösligt guanylatcyklas
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Det finns måttligt stark evidens för att åtgärden har effekt på de effektmått som finns studerade inom området (ej mortalitet). Erfarenheterna av åtgärden är än så länge begränsade. Det saknas behandlingsalternativ med bevisad effekt.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Pulmonell hypertension betyder högt blodtryck i lungartärerna och är ett delfenomen i ett brett panorama av sjukdomstillstånd. Pulmonell hypertension definieras som medeltryck i lungartären i vila ≥ 25 mmHg uppmätt vid hjärtkateterisering. En uppskattning av det systoliska lungartärtrycket kan erhållas genom ekokardiografi.

Pulmonell hypertension indelas i fem huvudgrupper [1]. Grupp 4 är kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension (CTEPH), varvid tromboembolism i lungartärerna resulterar i en ökad lungkärlsresistens (PVR), ökat tryck och ökad belastning för hjärtats högerkammare. CTEPH kan ses hos patienter diagnostiserade med en episod av akut lungembolisering, där blodförtunnande behandling ej lyckats lösa upp tromberna fullständigt, men också hos patienter där ett akut insjuknande ej har diagnostiserats. CTEPH medför betydande sjuklighet och dödlighet.

En av de läkemedelsgrupper som har introducerats under senare år för behandling av pulmonell hypertension typ 1 (PAH, pulmonell arteriell hypertension) är stimulerare av lösligt guanylatcyklas (sGC), med i dagsläget en godkänd substans (riociguat). Riociguat verkar uppströms i samma system som 5-fosfodiesterashämmare och orsakar vasodilatation och motverkar cellproliferation. Riociguat har även studerats vid CTEPH, för patienter med distala embolier som därför ej är tillgängliga för den vedertagna behandlingen för detta tillstånd, pulmonell trombendartärektomi (PTEA), eller för patienter med kvarvarande pulmonell hypertension efter PTEA.

Behandlingen syftar till att sänka lungkärlsresistensen, förbättra högerkammarens funktion, förbättra patientens funktionsgrad, minska symtom och förbättra överlevnad.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid teknisk inoperabel CTEPH ger behandling med stimulerare av lösligt guanylatcyklas

  • en ökad gångsträcka med i genomsnitt 46 meter jämfört med placebo under en uppföljningstid på 16 veckor (måttligt vetenskapligt underlag)
  • en förbättrad funktionsklass enligt WHO jämfört med placebo (måttligt vetenskapligt underlag)
  • en minskning av lungkärlsresistens på 246 dyn s/cm5 jämfört med placebo (måttligt vetenskapligt underlag)
  • en ökad hjärtminutvolym i höger kammare på 0,9 l/min jämfört med placebo (måttligt vetenskapligt underlag).

I en open-label uppföljningsstudie sågs bibehållen förbättring av arbetsförmåga och funktionsklass jämfört med baslinjen efter ett år och inga ytterligare biverkningar [3].

En mindre studie har också undersökt kombinationen av riociguat med 5-fosfodiesterashämmare vid PAH. Studien såg ingen nytta av kombinationen, men däremot ett ökat behandlingsavslutande på grund av hypotoni, talande för att dessa preparat ej bör kombineras.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Biverkningar som i den randomiserade kontrollerade studien rapporterades i högre grad hos patienter behandlade med riociguat jämfört med placebo var synkope (2 procent av behandlade patienter), gastrit (1 procent), akut njursvikt (1 procent) och hypotoni (1 procent). I en något större randomiserad studie av PAH med samma preparat [2] rapporterades också följande som biverkningar: presynkope, yrsel, illamående, huvudvärk, dyspepsi, reflux, nästäppa, diarré, perifera ödem, anemi, hjärtklappning och stegrade leverskademarkörer.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår en randomiserad kontrollerad studie (CHEST) som inkluderade 261 personer [3]. En extensionsstudie med open-label över ett år med samma personer har publicerats [4].

Saknas någon information i studierna?

För behandling med stimulerare av lösligt guanylatcyklas vid CTEPH saknas studier av tillräcklig storlek och duration för analys av effekt på överlevnad och hospitalisering. Det saknas också studier av effekten hos patienter som på grund av hög ålder eller komorbiditeter inte är tänkbara för PTEA.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Simonneau, G, Robbins, IM, Beghetti, M, Channick, RN, Delcroix, M, Denton, CP, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009; 54(1 Suppl):S43-54.
  2. Ghofrani, HA, Galie, N, Grimminger, F, Grunig, E, Humbert, M, Jing, ZC, et al. Riociguat for the treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2013; 369(4):330-40.
  3. Ghofrani, HA, D'Armini, AM, Grimminger, F, Hoeper, MM, Jansa, P, Kim, NH, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med. 2013; 369(4):319-29.
  4. Simonneau, G, D'Armini, AM, Ghofrani, HA, Grimminger, F, Hoeper, MM, Jansa, P, et al. Riociguat for the treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a long-term extension study (CHEST-2). Eur Respir J. 2015; 45(5):1293-302.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54