Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer

  • Tillstånd: Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer
  • Åtgärd: Vitamin K-antagonister
  • Central rekommendation: Ja

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer bör alla få antikoagulation. Effekten är likvärdig med den av nya orala antikoagulantia (NOAK) på viktiga effektmått. Behandlingen fordrar regelbunden monitorering. I klinisk praktik har det visat sig att tiden till fullgod antikoagulation blir längre när vitamin K-antagonist används jämfört med NOAK.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Förmaksflimmer innebär snabb, oregelbunden aktivering av hjärtats förmak under mer än 30 sekunder som leder till oregelbunden hjärtrytm. Paroxysmalt förmaksflimmer definieras som återkommande (mer än en) episoder som går över spontant inom en vecka och oftast inom 24 timmar. Persisterande förmaksflimmer innebär att flimret inte går över spontant inom en vecka utan slår om till sinusrytm först efter elektrisk eller farmakologisk konvertering. Kroniskt eller permanent förmaksflimmer innebär att flimret är bestående.

För patienter där warfarin påbörjas inför elektiv elkonvertering eftersträvas att patienten under 3-4 veckor haft ett terapeutiskt INR (International normalized ratio) på 2-3 [1] ). I klinisk praktik har det dock visat sig att denna tid ofta blir avsevärt längre [2].

Den aktuella åtgärden är profylaktisk behandling med vitamin K-antagonister jämfört med nya orala antikoagulantia (NOAK), det vill säga dabigatran, rivaroxaban och apixaban för att skydda mot stroke eller systemisk embolism. Risken att drabbas av stroke eller systemisk embolism är som störst under första veckan efter genomförd elkonvertering [3].

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Inför elkonvertering av persisterande förmaksflimmer ger vitamin K-antagonister

  • en likvärdig risk för död jämfört med NOAK (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig risk för stroke eller systemisk embolism jämfört med NOAK (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • en likvärdig risk för allvarlig blödning jämfört med NOAK (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Vilka studier ingår i granskningen?

En översyn av dessa riktlinjer genomfördes våren 2018, då nya studier tillkom. Förutom tre tidigare publicerade post-hoc analyser av patienter som konverterades [4-6] har tillkommit en ytterligare post-hoc analys av ENGAGE AF [7] samt två randomiserade studier [8, 9] som ingår i granskningen. I post-hoc analyser studerades konverterade patienter som ingick i RE-LY-studien (Randomised Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy) [10, 11], i ROCKET AF-studien (Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation) [12], i ARISTOTLE-studien (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) [13] respektive i ENGAGE AF-48 [14]. Dessutom beskrivs separat den fallkontroll-studie från år 1969 som ligger till grund för dagens praxis [3]. Dessa patienter som elkonverterades, behandlades antingen med antikoagulantia (AK) eller hade inte någon sådan behandling [3]. De två randomiserade studierna X-VERT ((eXplore the efficacy and safety of once-daily oral rivaroxaban for the prevention of caRdiovascular events in patients with nonvalvular aTrial fibrillation scheduled for cardioversion) [8] och ENSURE-AF (Edoxaban versus enoxaban-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation) [9] beskrivs separat.

De fyra post-hoc analyserna av randomiserade studierna och de två randomiserade studierna finns sammanfattade i en metaanalys.

I en post hoc-analys [6] studerades patienter som ingick i RE-LY-studien och som elkonverterades. Elkonvertering var tillåtet på randomiserade patienter i RE-LY-studien till skillnad från planerad förmaksflimmerkirurgi. Totalt utfördes 1 983 elkonverteringar på 1 270 patienter som var jämnt fördelade mellan behandlingsgrupperna dabigatran 110 mg x 2, 150 mg x 2 och warfarin. Transesofagal ekokardiografi utfördes inom dessa behandlings-grupper på 25,5 procent, 24,1 procent och 13,3 procent av elkonverterings-patienterna varvid man fann tecken på tromber i vänster förmak hos 1,8 procent, 1,2 procent och 1,1 procent av dessa.

Stroke och systemisk embolism inom 30 dagar efter utförd elkonvertering sågs hos fyra patienter (0,60 procent) behandlade med warfarin jämfört med fem patienter (0,77 procent) i 110 mg dabigatran x 2-gruppen (relativ risk 1,28, 95-procentigt konfidensintervall 0,35–4,76, p = 0,71) och två patienter (0,40 procent) i 150 mg dabigatran x 2-gruppen (relativ risk 0,49, 95-procentigt konfidensintervall 0,09–2,69, p = 0,40). Allvarlig blödning sågs hos 0,6 procent i gruppen warfarinbehandlade, 1,7 procent i gruppen behandlad med dabigatran 110 mg x 2 (p = 0,06) och 0,6 procent i gruppen behandlad med dabigatran 150 mg x 2 (p = 0,99).

I en post hoc-analys studerades patienter som ingick i ROCKET AF [5] och som under pågående studie konverterades med el eller farmakologisk behandling eller behandlades med förmaksablation. Planerad elkonvertering utgjorde kontraindikation i ROCKET AF-studien. 181 elkonverteringar utfördes på 143 personer, 194 farmakologiska konverteringar utfördes på 142 personer och 85 förmaksablationer på 79 personer [5].

Död, av alla orsaker, inom 30 dagar efter utförd konvertering (elkonver¬tering, farmakologisk konvertering eller förmaksablation) sågs hos tre patienter (1,88 procent) i rivaroxabangruppen jämfört med sex patienter (3,73 procent) i warfaringruppen.

Stroke och systemisk embolism sågs hos tre patienter (1,88 procent) i rivaroxabangruppen jämfört med tre patienter (1,86 procent) i warfaringruppen. Allvarlig blödning samt kliniskt relevant blödning sågs hos 30 patienter (18,75 procent) i rivaroxabangruppen jämfört med 21 patienter (13,04 procent) i warfaringruppen.

Data mellan grupperna uppges vara utan skillnader; inga statistiska skillnader eller spridningsmått finns dock angivna.

I en post hoc-analys studerades patienter som ingick i ARISTOTLE [4] och som under pågående studie elkonverterades. Planerad elkonvertering utgjorde kontraindikation i ARISTOTLE-studien. 743 elkonverteringar utfördes på 540 personer.

Död, av alla orsaker, inom 30 dagar efter utförd elkonvertering sågs hos två patienter (0,6 procent) i apixabangruppen jämfört med två patienter (0,5 procent) i warfaringruppen.

Inga fall med stroke och systemisk embolism sågs hos någon av de elkonverterade vare sig i apixaban- eller i warfaringruppen.
Allvarlig blödning sågs hos en person (0,3 procent) i apixabangruppen jämfört med en person (0,2 procent) i warfaringruppen. Data mellan grupperna uppges vara utan skillnader; inga statistiska skillnader eller spridningsmått finns dock angivna.

I en fallkontrollstudie [3] som jämförde vitamin K-antagonister med ingen behandling ingick 437, till Rikshospitalet i Oslo, konsekutivt remitterade patienter, med planerad elkonvertering av förmaksflimmer. Medelåldern var drygt 50 år. Patienterna fick antigen fortsätta med redan insatt långtidsbehandling av vitamin K-antagonister (Apekumarol eller Phenindione, n = 228) alternativt fick fortsätta utan någon antikoagulationsbehandling (kontroll, n = 209). Av de inkluderade personerna hade 396 (91 procent) känt förmaksflimmer > 1 månad och 136 (31 procent) hade haft sitt förmaksflimmer > 5 år. I gruppen som fick antikoagulationsbehandling (AK-gruppen) hade 99 (43 procent) mitralklaffstenos. Motsvarande siffra i kontrollgruppen var 38 (18 procent). Tidigare systemisk emboli eller stroke hade 67 personer (29 procent) i AK-gruppen och 15 personer (7 procent) i kontrollgruppen haft.

572 elkonverteringar utfördes på de 437 patienterna varav 348 (80 procent) konverterades till sinusrytm. Stroke eller systemisk embolism sågs hos 2 patienter (0,8 procent) behandlade med AK respektive 11 patienter (5,3 procent) utan behandling. De 13 emboliska händelserna (5 cerebrala och 8 systemiska) inträffade i regel dag 1–6 efter elkonverteringen.

X-VeRT [8] är en multicenter, prospektiv, randomiserad öppen behandling fas IIIb studie av 1504 hemodynamiskt stabila patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer planerade för elektiv konvertering tidigt (inom 1-5 dagar) eller senare (efter 3-8 veckor). Patienterna randomiserades 2:1 till rivaroxaban  20 mg x 1 eller warfarin (INR 2-3). 

Primärt utfallsmått var kombinerat stroke, TIA, perifer embolism och kardiovaskulär död. En likvärdig andel patienter drabbades av primärt utfallsmått  i rivaroxabangruppen (5 av 978 patienter; 0,51 procent) och i warfaringruppen (5 av 492 patienter;  1,02 procent; risk ratio 0,50; 95 procent konfidensintervall 0,15-1,73).

Allvarlig blödning sågs hos 6 av 988  patienter (0,61 procent) behandlade med rivaroxaban och 4 av 499  patienter (0,80 procent) behandlade med warfarin (relativ risk 0,76; 95 procent konfidensintervall 0,21-2,67).

Tiden till elkonvertering var kortare hos rivaroxaban-behandlade (medel 22, 95 konfidensintervall 21-26 dagar) än i warfarin-gruppen (medel 30; 95 procent konfidensintervall 23-42 dagar). 

ENSURE-AF [9] är en multicenter, prospektive öppen-behandling med blindad evaluering fas IIIb-studie av 2199 patienter med icke-valvulärt förmaksflimmer som genomgick elektiv elkonvertering. Patienterna randomiserades 1:1 till edoxaban 60 mg x 1 eller enoxaparin-warfarin (INR 2-3).  

Primärt utfallsmått var kombinerat stroke, perifer embolism, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död. En likvärdig andel drabbades av primärt utfallsmått i edoxabangruppen (5 av 1095 personer, <0,1 procent) och enoxaparin-warfarin-gruppen (11 av 1104 personer, 1 procent), oddskvot 0,46 (95 procents konfidensintervall 0,12-1,43). 

Allvarlig blödning sågs hos 3 av 1067 personer (<1 procent) i edoxangruppen och hos 5 av 1082 personer (<1 procent) i enoxaparin-warfarin-gruppen (oddskvot 0,61, 95 procent konfidensintervall 0,09-3,13). 

Tiden till elkonvertering var likvärdig mellan behandlingsgrupperna.

Saknas någon information i studierna?

Tid i terapeutiskt intervall finns ej angivet i X-Vert studien hos personer som behandlades med warfarin. I ENSURE-AF finns endast kardiovaskulär död rapporterad medan död oavsett orsak saknas.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Ryman, J, Frick, M, Frykman, V, Rosenqvist, M. Duration of warfarin sodium therapy prior to electrical cardioversion of atrial fibrillation. Journal of internal medicine. 2003; 253(1):76-80.
  2. Singer, DE, Albers, GW, Dalen, JE, Fang, MC, Go, AS, Halperin, JL, et al. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl):546S-92S.
  3. Bjerkelund, CJ, Orning, OM. The efficacy of anticoagulant therapy in preventing embolism related to D.C. electrical conversion of atrial fibrillation. Am J Cardiol. 1969; 23(2):208-16.
  4. Flaker, G, Lopes, RD, Al-Khatib, SM, Hermosillo, AG, Hohnloser, SH, Tinga, B, et al. Efficacy and safety of apixaban in patients after cardioversion for atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE Trial (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation). J Am Coll Cardiol. 2014; 63(11):1082-7.
  5. Piccini, JP, Stevens, SR, Lokhnygina, Y, Patel, MR, Halperin, JL, Singer, DE, et al. Outcomes after cardioversion and atrial fibrillation ablation in patients treated with rivaroxaban and warfarin in the ROCKET AF trial. J Am Coll Cardiol. 2013; 61(19):1998-2006.
  6. Nagarakanti, R, Ezekowitz, MD, Oldgren, J, Yang, S, Chernick, M, Aikens, TH, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation: an analysis of patients undergoing cardioversion. Circulation. 2011; 123(2):131-6.
  7. Plitt, A, Ezekowitz, MD, De Caterina, R, Nordio, F, Peterson, N, Giugliano, RP. Cardioversion of Atrial Fibrillation in ENGAGE AF-TIMI 48. Clinical cardiology. 2016; 39(6):345-6.
  8. Cappato, R, Ezekowitz, MD, Klein, AL, Camm, AJ, Ma, CS, Le Heuzey, JY, et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. European heart journal. 2014; 35(47):3346-55.
  9. Goette, A, Merino, JL, Ezekowitz, MD, Zamoryakhin, D, Melino, M, Jin, J, et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet (London, England). 2016; 388(10055):1995-2003.
  10. Connolly, SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf, S, Reilly, PA, Wallentin, L. Newly identified events in the RE-LY trial. N Engl J Med. 2010; 363(19):1875-6.
  11. Connolly, SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf, S, Eikelboom, J, Oldgren, J, Parekh, A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361(12):1139-51.
  12. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J. 2010; 159(3):340-7 e1.
  13. Granger, CB, Alexander, JH, McMurray, JJ, Lopes, RD, Hylek, EM, Hanna, M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011; 365(11):981-92.
  14. Giugliano, RP, Ruff, CT, Braunwald, E, Murphy, SA, Wiviott, SD, Halperin, JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. The New England journal of medicine. 2013; 369(22):2093-104.
  15. Renda, G, Ricci, F, De Caterina, R. Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants for Cardioversion in Atrial Fibrillation: An Updated Meta-analysis. The American journal of medicine. 2017; 130(4):457-61.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – arytmi

 

Kontakt

Sofia Orrskog
075-247 32 69