Hjärtsvikt och låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom

  • Tillstånd: Hjärtsvikt och låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom
  • Åtgärd: Belastningsekokardiografi, myokardscintigrafi, magnetisk resonanstomografi, positronemissionstomografi eller datortomografi
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en stor svårighetsgrad. Eftersom sannolikheten för underliggande kranskärlssjukdom är låg till intermediär bör i första hand icke-invasiva metoder användas.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

När en patient har diagnostiserats med hjärtsvikt och en systolisk vänsterkammardysfunktion är det viktigt att skilja på ischemiskt och icke-ischemiskt orsakad svikt. Detta dels för att prognosen är sämre vid en hjärtsvikt på basen av ischemisk hjärtsjukdom, dels för att sekundärpreventiv medicinering bör sättas in vid ischemisk genes. Om det finns viabelt (hibernerande) myocard är en revaskularisering att föredra framför medicinsk behandling eftersom det ger bättre överlevnad. Definitionsmässigt har man bedömt att en ischemiskt orsakad hjärtsvikt föreligger om patienten har haft en hjärtinfarkt eller angiografiskt har tecken på signifikant obstruktiv koronarsjukdom. Patienter utan signifikant koronarsjukdom eller lindrig sådan som inte förklarar graden av systolisk vänsterkammardysfunktion bedöms ha en icke-ischemisk svikt.

Huruvida en obstruktiv koronarsjukdom föreligger rent anatomiskt besvaras av kranskärlsröntgen. Emellertid är detta resurskrävande och också behäftat med viss komplikationsrisk. Därför vill man söka efter andra metoder, åtminstone när pre-test-sannolikheten är tämligen låg. Här har granskats studier där kranskärlsröntgen är referenstest och olika andra bildgivande undersökningsmodaliteter jämförs med den, avseende att detektera kranskärlssjukdom. Stora metaanalyser är gjorda vad gäller sådana jämförelser, som inte är inriktade specifikt på hjärtsviktspatienter utan på populationer där man vill diagnostisera kranskärlssjukdom. Några studier finns också där man specifikt undersökt dessa diagnosmetoders prestanda hos patienter med hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammarfunktion.

De metoder som beskrivs är ekokardiografi med belastningsprovokation, med läkemedel eller fysiskt arbete, myokardscintigrafi (SPECT) med belastning med läkemedel eller fysiskt arbete, magnetisk resonanstomografi (MR) med belastning och antingen perfusionsstudier eller studium av väggrörlighet, positronemissionstomografi (PET), datortomografi för kalciumscoring (EBCT) eller kranskärlsröntgen med datortomografi (MDCT).

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid hjärtsvikt och låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom har

  • bildgivande perfusionsundersökningar med ekokardiografi, och myokardscintigrafi, måttlig till god diagnostisk säkerhet jämfört med kranskärlsröntgen (begränsat vetenskapligt underlag)
  • kranskärlsavbildande undersökning med datortomografi för kalciumgradering eller kranskärlsmorfologi hög diagnostisk säkerhet jämfört med kranskärlsröntgen (begränsat vetenskapligt underlag).

Vid låg till intermediär sannolikhet för kranskärlssjukdom generellt har

  • bildgivande perfusionsundersökningar med ekokardiografi, myokardscintigrafi, MR, positronemissionstomografi måttlig till god diagnostisk säkerhet jämfört med kranskärlsröntgen (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • kranskärlsavbildande undersökning med datortomografi för kalciumgradering hög diagnostisk säkerhet jämfört med kranskärlsröntgen (måttligt starkt vetenskapligt underlag).

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Referensmetoden kranskärlsröntgen som är en invasiv metod är behäftad med risker. För en allvarlig komplikation har risken angivits till 1–2 procent. Det är en av anledningarna till att man vill eftersträva att använda andra metoder speciellt i patientpopulationer där sannolikheten för kranskärlssjukdom inte är hög.

Imaging med farmakologisk belastning har olika biverkningar relaterade till de läkemedel som används.

Metoder som använder joniserande strålning ger en strålbelastning som kan vara jämförbar med den vid en kranskärlsröntgen. Om då kranskärlsröntgen blir aktuell som följd av fynden vid en annan undersökning, adderas strålbelastningen. Det bör vägas in med hänsyn till patient och sannolikhet för kranskärlssjukdom. För MR-undersökning finns också vissa kontraindikationer.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår sju metaanalyser [1-7] där olika bilddiagnostiska metoder jämförts med kranskärlsröntgen som referensmetod för att upptäcka kranskärlssjukdom i patientpopulationer som inte är specifikt bestående av hjärtsviktspatienter. Att trots det ta ställning till dessa data mot bakgrund av förväntad sannolikhet för koronarsjukdom i den population man är ute efter att värdera, ter sig ändå relevant med denna reservation.

Tre av dessa metaanalyser innehåller jämförelse av flera olika modaliteter, de fyra övriga behandlar en imagningmodalitet. Totalt ingår mer än 50 000 patienter i studierna.

År 2007 publicerade Heijenbrok-Kal [4] en metaanalys där man i sin tur gått igenom metaanalyser av den diagnostiska förmågan hos stressekokardiografi, SPECT och electron beam CT (EBCT) med kranskärlsröntgen som facit. Totalt ingick över 35 000 patienter i metaanalysen. ”Diagnostic performance” (uttryckt som diagnostisk odds ratio) skiljde inte för metoderna. EBCT och SPECT hade högre sensitivitet och lägre specificitet, medan stressekokardiografi hade förhållandevis något lägre sensitivitet och högre specificitet. Studien hade inte specifikt fokus på hjärtsviktspatienter, men ger ändå grundförutsättningarna för de studerade metodikerna.

Det fanns ett samband mellan diagnostisk säkerhet och publikationsår, så att tidigare publicerade studier, hade högre diagnostisk säkerhet för stresseko och SPECT. Om studier med maximalt hög sensitivitet som SPECT och EBCT är att föredra framför studier med hög specificitet beror på i vilken population och med vilken frågeställning man vill använda metoden. Är strävan att inte missa några patienter som har sjukdomen och att använda diagnostiken i en form av screeningförfarande kan test med hög sensitivitet vara att föredra och det skulle kunna sägas vara fallet för att hitta koronarsjukdom hos sviktpatienter, åtminstone i populationer där prevalensen av koronarsjukdom är låg. Man understryker också det faktum att referenstestet kranskärlsröntgen ger en anatomisk beskrivning av signifikanta koronarkärlförändringar medan metoder som SPECT och stresseko ger en funktionell information om perfusionsfördelning respektive regional kammarfunktion och detta behöver inte vara synonymt.

En metaanalys av diagnostisk styrka för tre olika icke-invasiva perfusionsmetoder, SPECT, MR och PET, publicerades av Jaarsma och medarbetare 2012 [3] innehållande studier mellan 1990–2010. Kranskärlsröntgen var referensmetod och 166 artiklar med totalt 17 901 patienter ingick, de flesta inom SPECT. Alla metoderna hade en hög sensitivitet, mellan 88 och 84 procent, specificiteten var lägst för SPECT och högst för PET. Diagnostisk odds ratio var lägst för SPECT och högst för PET. Skillnaden mellan PET och MR var inte statistiskt signifikant på patientbaserad jämförelse och vid koronarterritoriebaserad jämförelse var diagnostisk säkerhet lika för dessa två.

Ytterligare en metaanalys från 2012 [6] har jämfört olika stressperfusionsmetoder mot coronarangio. Metoderna man avsåg att inkludera var stress-MR, stresskontrastekokardiografi, stress-SPECT och stress-PET. Det fanns dock inga PET-studier som uppfyllde inklusionskriterierna. Diagnostisk odds ratio var högre för MR än för SPECT och eko, utan skillnad mellan SPECT och ekokardiografi. Sensitivitet och specificitet för MR var 0,91 respektive 0,80, för perfusionsekokardiografi 0,87 respektive 0,72 och för SPECT 0,83 respektive 0,77. Artikeln analyserar på ett tydligt sätt vad de olika testmodaliteterna resulterar i för post-test sannolikheter för olika pre-test-sannolikheter för koronarsjukdom.

Abdelmoneim och medarbetare publicerade 2009 en metaanalys [7] av kvantitativ kontrastekokardiografi under farmakologisk stress för diagnos av koronarsjukdom. Kranskärlsröntgen eller SPECT var referensmetod och det går inte att från denna studie yttra sig om skillnader mellan denna metod och konventionell stressekokardiografi. Picano et al. 2008 [8] jämförde i en metaanalys dobutamin och dipyridamolestress för stressekokardiografi och konkluderar att dessa är likvärdiga för att detektera signifikant koronarkärlstenos.

En metaanalys av enbart stress-MR från 2010 [5] visar en sensitivitet på 89 procent och en specificitet på 80 procent i jämförelse med kranskärlsröntgen.

Nandalur och medarbetare publicerade 2007 [2] en metaanalys av MR för att påvisa kranskärlssjukdom med kranskärlsröntgen som referens. I 14 studier hade belastningsinducerad väggrörelsestörning studerats, med sensitivitet 83 procent och specificitet 86 procent. I analys av perfusion i 24 studier blev sensitiviteten 91 procent och specificiteten 81 procent.

Nandalur och medarbetare gjorde också en annan metaanalys [1] av PET jämfört med kranskärlsröntgen, i en population som inte bestod av hjärtsviktspatienter specifikt, med sensitivitet 92 procent, specificitet 85 procent (79–90), positive likelihood ratio 6,2 (3,3–11,8) och negative likelihood ratio 0,11 (0,08–0,14).

Utöver dessa generella metaanalyser ingår 7 enstaka studier [9-15] på patienter specifikt med hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion. I samtliga är kranskärlsröntgen referensmetod. Två av studierna behandlar belastningsekokardiografi (106 patienter) [10, 11], en SPECT (164 patienter) [12], en EBCT (125 patienter) [13], två MDCT (193 patienter) [14, 15] och en EBCT och MDCT kombinerat (93 patienter) [9].

Belastnings-ekokardiografi och SPECT har en sensitivitet på drygt 80 procent och varierande specificitet. De datortomografiska metoderna har en mycket hög sensitivitet på 98–99 procent och också en hög specificitet.

Om man som gräns för signifikant kranskärlsförträngning väljer 50 procent eller 70 procent av lumendiametern har inte givit några stora skillnader gällande prestanda för indexmetoderna. Flera studier har också studerat effekten av att använda ettdera av dessa gränsvärden i en och samma studie. Generellt gäller för de granskade studierna, såväl metaanalyserna utan specifikt fokus på hjärtsviktspopulationer som de studier som involverar patienter med hjärtsvikt eller systolisk vänsterkammardysfunktion, att de fysiologiska metoderna som studerar effekt av koronarkärlsförträngningar på perfusion eller väggrörlighet har en sensitivitet mellan 80 och 90 procent, medan datortomografiska metoder som syftar till avbildning av kranskärlen har en sensitivtet på över 90 och i vissa fall närmare 100 procent. Så länge frågan begränsas till om kranskärlsförträngningar föreligger och kranskärlsröntgen är referensmetod är det inte helt oväntat att en metod som också avbildar själva kranskärlen kommer ut bäst i jämförelser.

Perfusionsavbildande undersökningsmetoder bidrar med prognostisk information, och kan därmed vara vägledande för terapi. Med de olika delmodaliteter som MR innehåller bidrar denna metod dessutom med differentialdiagnostisk information. Inget av detta ligger inom ramen för föreliggande frågeställning.

Saknas någon information i studierna?

De stora metaanalyserna ger en god bild av prestanda för olika perfusions- och kranskärlsavbildande modaliteter gällande detektion av kranskärlssjukdom generellt. För diagnostik av kranskärlssjukdom vid hjärtsvikt med nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion, är studierna mindre, täcker inte alla modaliteter och är i en del fall av äldre datum varför tillämpligheten för dagens metodik kan diskuteras. Den information som fåtts fram ur de hjärtsviktsspecifika studierna går dock i samma riktning som data från de generella diagnostikstudierna

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Nandalur, KR, Dwamena, BA, Choudhri, AF, Nandalur, SR, Reddy, P, Carlos, RC. Diagnostic performance of positron emission tomography in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. Acad Radiol. 2008; 15(4):444-51.
  2. Nandalur, KR, Dwamena, BA, Choudhri, AF, Nandalur, MR, Carlos, RC. Diagnostic performance of stress cardiac magnetic resonance imaging in the detection of coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2007; 50(14):1343-53.
  3. Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC, Crijns, HJ, Wildberger, JE, Nagel, E, et al. Diagnostic performance of noninvasive myocardial perfusion imaging using single-photon emission computed tomography, cardiac magnetic resonance, and positron emission tomography imaging for the detection of obstructive coronary artery disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2012; 59(19):1719-28.
  4. Heijenbrok-Kal, MH, Fleischmann, KE, Hunink, MG. Stress echocardiography, stress single-photon-emission computed tomography and electron beam computed tomography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis of diagnostic performance. Am Heart J. 2007; 154(3):415-23.
  5. Hamon, M, Fau, G, Nee, G, Ehtisham, J, Morello, R. Meta-analysis of the diagnostic performance of stress perfusion cardiovascular magnetic resonance for detection of coronary artery disease. J Cardiovasc Magn Reson. 2010; 12(1):29.
  6. de Jong, MC, Genders, TS, van Geuns, RJ, Moelker, A, Hunink, MG. Diagnostic performance of stress myocardial perfusion imaging for coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2012; 22(9):1881-95.
  7. Abdelmoneim, SS, Dhoble, A, Bernier, M, Erwin, PJ, Korosoglou, G, Senior, R, et al. Quantitative myocardial contrast echocardiography during pharmacological stress for diagnosis of coronary artery disease: a systematic review and meta-analysis of diagnostic accuracy studies. Eur J Echocardiogr. 2009; 10(7):813-25.
  8. Picano, E, Molinaro, S, Pasanisi, E. The diagnostic accuracy of pharmacological stress echocardiography for the assessment of coronary artery disease: a meta-analysis. Cardiovasc Ultrasound. 2008; 6:30.
  9. ten Kate, GJ, Caliskan, K, Dedic, A, Meijboom, WB, Neefjes, LA, Manintveld, OC, et al. Computed tomography coronary imaging as a gatekeeper for invasive coronary angiography in patients with newly diagnosed heart failure of unknown aetiology. European journal of heart failure. 2013; 15(9):1028-34.
  10. Sharp, SM, Sawada, SG, Segar, DS, Ryan, T, Kovacs, R, Fineberg, NS, et al. Dobutamine stress echocardiography: detection of coronary artery disease in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1994; 24(4):934-9.
  11. Senior, R, Janardhanan, R, Jeetley, P, Burden, L. Myocardial contrast echocardiography for distinguishing ischemic from nonischemic first-onset acute heart failure: insights into the mechanism of acute heart failure. Circulation. 2005; 112(11):1587-93.
  12. Danias, PG, Papaioannou, GI, Ahlberg, AW, O'Sullivan, DM, Mann, A, Boden, WE, et al. Usefulness of electrocardiographic-gated stress technetium-99m sestamibi single-photon emission computed tomography to differentiate ischemic from nonischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2004; 94(1):14-9.
  13. Budoff, MJ, Shavelle, DM, Lamont, DH, Kim, HT, Akinwale, P, Kennedy, JM, et al. Usefulness of electron beam computed tomography scanning for distinguishing ischemic from nonischemic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1998; 32(5):1173-8.
  14. Andreini, D, Pontone, G, Pepi, M, Ballerini, G, Bartorelli, AL, Magini, A, et al. Diagnostic accuracy of multidetector computed tomography coronary angiography in patients with dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(20):2044-50.
  15. Andreini, D, Pontone, G, Bartorelli, AL, Agostoni, P, Mushtaq, S, Bertella, E, et al. Sixty-four-slice multidetector computed tomography: an accurate imaging modality for the evaluation of coronary arteries in dilated cardiomyopathy of unknown etiology. Circ Cardiovasc Imaging. 2009; 2(3):199-205.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54