Hjärtsvikt, NYHA III–IV, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person som inte är lämpad för hjärttransplantation

  • Tillstånd: Hjärtsvikt, NYHA III–IV, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person som inte är lämpad för hjärttransplantation
  • Åtgärd: Mekaniskt vänsterkammarstöd som permanent behandling
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Alternativa behandlingar saknas. En stor randomiserad studie planeras.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Allvarlighetsgraden av hjärtsvikt kan klassificeras i fyra funktionsklasser med New York Heart Association (NYHA) Functional Classification. NYHA III–IV innebär symtom vid lätt till måttlig ansträngning eller i vila.

Svår progredierande hjärtsvikt är ett tillstånd med mycket dålig prognos där mekaniska vänsterkammarstöd (LVAD – left ventricular assist device) utvecklats som behandlingsalternativ. Pumparna som är batteridrivna och helt implanterbara (med reservation för strömförsörjning), tar blod från vänster kammare och pumpar in det i aorta. Implantationen innebär en operation med vissa risker hos en ofta skör patient. Utvecklingen går mot mindre pumpar och enklare operationer, och den senaste generationen pumpar skapar ett kontinuerligt blodflöde till skillnad från äldre pumpar som hade ett pulsatilt flöde.

Det initiala användningsområdet för LVAD var hos patienter som väntade på hjärttransplantation, så kallad kallat ”bridge-behandling”. Indikationen har sedermera vidgats till långtidsbehandling hos patienter med kontraindikationer för transplantation, så kallad permanent behandling eller destinationsbehandling. Ett fåtal patienter har reversibla tillstånd där man efter en tid kan operera bort vänsterkammarstödet. Den för frågeställningen aktuella åtgärden är mekaniska vänsterkammarstöd som permanent behandling (permanent LVAD).

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Vid hjärtsvikt, NYHA III–IV, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person som inte är lämpad för hjärttransplantation ger

  • mekaniskt vänsterkammarstöd med pulsatilt flöde en absolut förbättring med 27 procentenheter på tolv månaders överlevnad jämfört med enbart medicinsk behandling (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med kontinuerligt flöde en absolut förbättring med 13 procentenheter jämfört med LVAD med pulsatilt flöde (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med pulsatilt flöde ingen effekt på 24 månaders överlevnad jämfört med enbart medicinsk behandling (begränsat vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med kontinuerligt flöde en absolut förbättring med 34 procentenheter på 24 månaders överlevnad jämfört med LVAD med pulsatilt flöde (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med kontinuerligt flöde en absolut förbättring med 36 procentenheter på en kombinationseffekt av överlevnad i 24 månader utan invalidiserande stroke, borttagande eller utbyte av LVAD eller brådskande hjärttransplantation jämfört med LVAD med pulsatilt flöde (måttligt starkt vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med pulsatilt flöde som destinationsbehandling en positiv effekt på livskvalitet (SF-36) jämfört med enbart medicinsk behandling (begränsat vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med kontinuerligt flöde som destinationsbehandling en positiv effekt på livskvalitet (LHFQ) jämfört med LVAD med pulsatilt flöde (begränsat vetenskapligt underlag)
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med pulsatilt flöde som destinationsbehandling fler komplikationer jämfört med enbart medicinsk behandling (begränsat vetenskapligt underlag).
  • mekaniskt vänsterkammarstöd med kontinuerligt flöde som destinationsbehandling färre komplikationer jämfört med LVAD med pulsatilt flöde (begränsat vetenskapligt underlag).

Det finns i dag inte vetenskapligt underlag för att uttala sig om eventuella subgruppers ökade eller minskade nytta av mekaniskt vänsterkammarstöd som permanent behandling.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det finns ett flertal allvarliga komplikationer till behandling med mekaniskt vänsterkammarstöd, dels förekommande i anslutning till själva implantationen, dels i efterförloppet. De perioperativa komplikationerna avser i första hand blödningsproblematik, respiratorisk svikt, arytmier, njursvikt och högersvikt. De huvudsakliga komplikationerna på lång sikt utgörs av tromboembolism inklusive stroke, infektioner och pumpdysfunktion.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår fyra studier, varav en systematisk översikt, två randomiserade kontrollerade studier och en registerstudie. Slutsatserna baseras på de två randomiserade studierna [1, 2]. Översikten och registerstudien bidrar dock med en helhetsbild till frågeställningen. Den randomiserade kontrollerade studien av Rose et al. [1] är den enda funna studien där man jämfört LVAD (HeartMate XVE, första generationens pumpar med pulsatilt flöde) som destinationsbehandling med enbart medicinsk behandling. Eftersom denna studie visade på en god effekt av behandling med LVAD, finns ett etiskt hinder till ytterligare studier där man jämför enbart medicinsk behandling mot nyare generationers LVAD. I stället granskas en RCT där man jämför behandling med HeartMate XVE med pulsatilt flöde mot den nyare HeartMate II med kontinuerligt flöde [2].

Den systematiska översikten [3] grundar sina slutsatser framför allt på studien av Slaughter et al. [2] samt på registerstudier. Registerstudierna utgörs bland annat av en sentida årliga rapport ur det amerikanska LVAD-registret (INTERMACS). Delvis samma patienter förekommer i registerstudien utförd av Kirklin et al. [4].

Resultat från registerstudien [4] och den systematiska översikten [3] bidrar till en helhetsbild kring frågeställningen. Registerstudierna har fördelen att även inkludera och redovisa resultat från senare år. De randomiserade studierna baserar sina konklusioner på förhållandevis äldre teknik och operationer. Detta är av betydelse eftersom utvecklingen inom teknik och kirurgi är stor inom området.

Saknas någon information i studierna?

Det saknas studier som jämför enbart medicinsk behandling med de senaste generationernas vänsterkammarstöd.

Hälsoekonomisk bedömning

Mekaniskt vänsterkammarstöd (LVAD), den nya generationens LVAD med kontinuerligt flöde, jämfört med adekvat läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt för patienter med hög mortalitetsrisk (NYHA IV), genererade en mycket hög kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (viss hälsoekonomisk evidens).

Referenser

  1. Rose, EA, Gelijns, AC, Moskowitz, AJ, Heitjan, DF, Stevenson, LW, Dembitsky, W, et al. Long-term use of a left ventricular assist device for end-stage heart failure. N Engl J Med. 2001; 345(20):1435-43.
  2. Slaughter, MS, Rogers, JG, Milano, CA, Russell, SD, Conte, JV, Feldman, D, et al. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device. N Engl J Med. 2009; 361(23):2241-51.
  3. Rector, TS, Taylor, BC, Greer, N, Rutks, I, Wilt, TJ. Use of Left Ventricular Assist Devices as Destination Therapy in End-Stage Congestive Heart Failure: A Systematic Review. Washington DC: Department of Veterans Affairs Evidence-based Synthesis Program Reports; 2012.
  4. Kirklin, JK, Naftel, DC, Pagani, FD, Kormos, RL, Stevenson, L, Miller, M, et al. Long-term mechanical circulatory support (destination therapy): on track to compete with heart transplantation? The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2012; 144(3):584-603; discussion 597-8.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54