Hjärtsvikt, NYHA III–IV, i väntan på hjärttransplantation

  • Tillstånd: Hjärtsvikt, NYHA III–IV, i väntan på hjärttransplantation
  • Åtgärd: Mekaniskt vänsterkammarstöd som brygga till transplantation
  • Central rekommendation: Nej

Rekommendation

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • Icke-göra
  • FoU
  • Vad betyder siffrorna?

 

Motivering till rekommendation

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt. Det är dock en mycket hög risk att patienten dör eller försämras i sitt allmäntillstånd i väntan på transplantation om åtgärden inte utförs.

Beskrivning av tillstånd och åtgärd

Allvarlighetsgraden av hjärtsvikt kan klassificeras i fyra funktionsklasser med New York Heart Association (NYHA) Functional Classification. NYHA III–IV innebär symtom vid lätt till måttlig ansträngning eller i vila.

Svår progredierande hjärtsvikt är ett tillstånd med mycket dålig prognos där mekaniskt vänsterkammarstöd (LVAD – left ventricular assist device) har utvecklats som behandlingsalternativ. Pumparna som är batteridrivna och helt implanterbara (med reservation för strömförsörjning), tar blod från vänster kammare och pumpar in det i aorta ascendens. Implantationen görs via sternotomi och med hjärt-lungmaskin. Utvecklingen har gått mot mindre pumpar och den senaste generationens pumpar skapar ett kontinuerligt blodflöde till skillnad från äldre pumpar som hade ett pulsatilt flöde.

Det initiala användningsområdet för LVAD var hos patienter som väntade på hjärttransplantation. De har sedermera börjat användas för långtidsbehandling hos patienter som har kontraindikationer för transplantation. Ett fåtal patienter har reversibla tillstånd där man efter en tid kan operera bort vänsterassisten. Den för frågeställningen aktuella åtgärden är LVAD som brygga inför hjärttransplantation.

Hur allvarligt är tillståndet?

Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad.

Vilken effekt har åtgärden?

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av mekaniskt vänsterkammarstöd som brygga till hjärttransplantation på dödlighet vid hjärtsvikt, NYHA III–IV, i väntan på hjärttransplantation.

Det saknas studier som tydligt jämför enbart adekvat medicinsk behandling med LVAD som brygga i väntan på transplantation. Däremot finns observationsstudier som visar på likvärdiga resultat i efterförloppet till transplantation [1-3]. Det finns även resultat som talar för en förbättrad livskvalitet och funktionsnivå efter implantation av LVAD inför transplantation [3].

Frågan kring ”bridge-behandling” berör både kliniska och logistiska funktioner, där tid i sökandet efter en lämplig hjärtdonator blir en faktor att ta hänsyn till i relation till sjukdomens förlopp. Uttrycket ”bridge to decision” (”bridge to candidacy”) har även relevans i detta avseende. Frågorna berör dessutom tekniska detaljer kring cirkulationsstöd under kortare (ECMO) eller längre tid (LVAD). Sammantaget bidrar dessa förhållanden till en heterogen bild kring LVAD som brygga inför transplantation.

Har åtgärden några biverkningar eller oönskade effekter?

Det finns ett flertal allvarliga komplikationer till behandling med mekaniskt vänsterkammarstöd, dels relaterade till själva implantationen dels förknippat med pågående behandling. De perioperativa komplikationerna är framför allt blödningsproblematik, respiratorisk svikt, arytmier, njursvikt och högersvikt. De huvudsakliga komplikationerna på lång sikt är tromboembolism inklusive stroke, infektioner och pumpdysfunktion.

Vilka studier ingår i granskningen?

I granskningen ingår tre systematiska översikter. Två av översikterna analyserar överlevnaden efter transplantation för patienter som erhållit vänsterkammarstöd jämfört med de som enbart haft medicinsk behandling fram till transplantation [1, 2]. I dessa studier uttalar man sig inte om effekterna under väntetiden fram till transplantation. I den tredje systematiska översikten refereras 40 observationsstudier kring överlevnad och hälsoekonomi efter implantation med LVAD som bridge [3]. De underliggande studierna bedömdes vara av måttlig kvalitet eller sämre. Åter påtalas att studierna saknar information om utfall fram till transplantation för jämförelse mellan enbart bästa medicinska behandling och mekaniskt kammarstöd. Slutsatsen gör att det inte går att uttala sig om behandlingseffekten med LVAD [3].

Saknas någon information i studierna?

Det saknas randomiserade studier som jämför enbart adekvat medicinsk läkemedelsbehandling och LVAD i förloppet fram till transplantation.

Hälsoekonomisk bedömning

Socialstyrelsen har inte gjort någon hälsoekonomisk bedömning för detta tillstånds- och åtgärdspar.

Referenser

  1. Alba, AC, McDonald, M, Rao, V, Ross, HJ, Delgado, DH. The effect of ventricular assist devices on long-term post-transplant outcomes: a systematic review of observational studies. European journal of heart failure. 2011; 13(7):785-95.
  2. Urban, M, Pirk, J, Dorazilova, Z, Netuka, I. How does successful bridging with ventricular assist device affect cardiac transplantation outcome? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2011; 13(4):405-9.
  3. Sutcliffe, P, Connock, M, Pulikottil-Jacob, R, Kandala, NB, Suri, G, Gurung, T, et al. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of second- and third-generation left ventricular assist devices as either bridge to transplant or alternative to transplant for adults eligible for heart transplantation: systematic review and cost-effectiveness model. Health Technol Assess. 2013; 17(53):1-499, v-vi.

Fullständigt kunskapsunderlag

Fullständigt kunskapsunderlag – hjärtsvikt

 

Kontakt

Karin Palm
075-247 36 54